原发性醛固酮增多症诊断进展

原发性醛固酮增多症第一页，共二十六页。原发性醛固酮增多症:发现1955年Conn首次报道原醛症34岁女性

严重高血压

严重低血钾

右侧肾上腺4cm腺瘤术后血压血钾恢复正常第二页，共二十六页。原发性醛固酮增多症:定义是一组因醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的0.05-20%(10%),发病高峰在30-50岁，女性稍多.第三页，共二十六页。原发性醛固酮增多症:定义是一组因醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的0.05-20%(10%),发病高峰在30-50岁，女性稍多.原发性醛固酮增多症病因分类醛固酮瘤（APA）—35%特发性醛固酮增多症(IHA)—60%原发性肾上腺皮质增生(PAH或UAH)—2%分泌醛固酮肾上腺皮质癌—<1%家族性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（FHI）—<1%

家族性醛固酮增多症II型（FHII）—?

家族性醛固酮增多症III型（FHIII）—？异位醛固酮腺瘤或腺癌—<0.1%常见临床表现高血压低血钾代谢性碱中毒相关临床表现低血钾神经肌肉症状肾性尿崩心律失常醛固酮增多对心血管的直接损害心肌肥厚/纤维化血管平滑肌增生第四页，共二十六页。BillYoung,Endocrinology,2003原醛症:还是一个少见的高血压病因吗?40年,原醛症病因谱发生明显的改变

1957-1985年醛固酮瘤70%特醛症30

%

1999年醛固酮瘤35%特醛症68%

第五页，共二十六页。

原发性醛固酮增多症:患病率人群人数地区筛查确诊试验患病率（%）高血压(2003)609智利PA/PRA氟氢可的松6.1高血压(2002)1065意大利卡托普利后PA/PRA生理盐水6.3高血压(2006)1125意大利PA/PRA基础ARR≥40+卡托普利后ARR≥3011高血压(2005)118美国PA/PRA高钠饮食13中度至重度高血压(2003)402捷克.PA/PRA生理盐水19难治性高血压(2005)150美国PAC/PRA高钠饮食20难治性高血压(2005)115美国PA/PRA高钠饮食24第六页，共二十六页。原发性高血压中原醛症患病率Hypertension2003;42(2):161-165.14―12―10―8―6―4―2―0―正常 1级高血压2级高血压3级高血压1.551.9913.28.02患病率(%)第七页，共二十六页。原发性醛固酮增多症指南JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81筛查对象难治性高血压自发性或利尿剂导致的低血钾患者肾上腺意外瘤患者早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者中存在高血压的一级亲属筛查方法确诊试验分型诊断醛固酮肾素比值（ARR）口服高钠试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验肾上腺CT双侧肾上腺静脉采血第八页，共二十六页。

如何筛查及确诊原醛症？ARR切点敏感性特异性5092%100%5089%96%2793%96.5%2089%71%2066%67%23.696.8%94.1%2493.3%93.8%不同研究ARR切点敏感性及特异性药物名称分类常用剂量注意事项维拉帕米缓释片非二氢吡啶类CCB90-120mgbid可以单用或与此表中其他药物联合使用肼屈嗪血管扩张剂10-12.5mgbid，根据需要逐渐加量小剂量开始减少头痛、面红、心悸等副作用哌唑嗪α受体阻滞剂0.5-1mgbid或tid，根据需要逐渐加量注意体位性低血压多沙唑嗪α受体阻滞剂1-2mgqd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压特拉唑嗪α受体阻滞剂1-2mgqd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压可用于控制血压且对RASS系统影响较小的药物

ARR是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法ARR影响因素过多（药物、体位、时间、血钾、年龄）

卧位、立位、随机ARR对筛查原醛症有何区别

不同研究ARR切点不同第九页，共二十六页。醛固酮肾素比值1020304050卧位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特异性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特异性（%）2539.753.770.268卧位及立位醛固酮/肾素比值AUC卧=0.838（0.805—0.867）AUC立=0.873（0.843—0.899）Z值=2.992，P＜0.05徐媛媛,王卫庆等.中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305醛固酮单位：ng/dl；肾素单位：ng/ml/h立位ARR切点:40敏感性:91.9%特异性:70.2%第十页，共二十六页。随机醛固酮/肾素比值清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立或者行走）至少2小时，静坐5-15分钟后采血，采血时间8：00~10：00随机醛固酮/肾素（ARR）JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81.第十一页，共二十六页。原醛症确诊试验所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。

口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少生理盐水抑制试验比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制第十二页，共二十六页。生理盐水抑制试验作为确诊试验操作过程试验开始前须卧床休息1小时试验在上午8点至9点之间开始4小时输注2L生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压、心率变化禁忌症心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症生理盐水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特异性（%）57.164.377.787.897.998.3100第十三页，共二十六页。原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血

敏感性95%，特异性100%

属于有创检查

价格昂贵大部分中心无法开展肾上腺CT

易漏诊直径<1cm肿瘤

易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤

敏感性78%，特异性75%第十四页，共二十六页。醛固酮瘤与特醛症鉴别方法：影像学诊断醛固酮瘤CT醛固酮瘤MRI特醛症，双肾上腺增生醛固酮瘤第十五页，共二十六页。立卧位血醛固酮浓度变化

立位时醛固酮瘤降低，特醛升高，70％双侧肾上腺增生者醛固酮浓度升高50％以上，非常好的试验，但影响因素较多噻庚啶试验特醛病人服8mg药后下降明显，醛固酮瘤无明显变化，实际测定时受患者基础状态影响且很多例外地赛米松抑制试验临床证实糖皮质激素可抑制性原醛的唯一方法：2mg×3周醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法

18－羟皮质醇测定组别例数血18-羟皮质醇尿18-羟皮质醇正常213.5±1.4266.3±136.5

醛固酮瘤2613.9±8.7*1778.2±1113.7*特醛症105.7±1.8562.3±202.5原发高血压254.6±1.5368.1±153.6第十六页，共二十六页。肾上腺静脉Ｆ浓度较外周应大于2左右肾上腺静脉Ｆ比应小于1.5左右肾上腺静脉Ｆ比大于2，则应分析原因采血部位醛固酮瘤与特醛症的鉴别：肾上腺静脉采血LAldo/LF与

RAldo/RF比大于4，为优势分泌小于2，为均等分泌2～4，不均衡分泌，随访第十七页，共二十六页。

APAIHAUAH符合率(%)立卧位(n=349)105/134(78.36%)77/188(40.96%)16/27(59.26%)56.73CT(n=355)127/137(92.7%)133/191(69.63%)21/27(77.78%)79.15AVS(n=210)53/54(98.15%)111/135(82.22%)20/21(95.24%)87.62P＜0.01

P＜0.01不同亚型原醛症分型诊断符合率瑞金医院未发表资料双侧肾上腺静脉采血AVS采血部位第十八页，共二十六页。瑞金医院未发表资料ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症第十九页，共二十六页。原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血敏感性95%，特异性100%

属于有创检查

价格昂贵大部分中心无法开展肾上腺CT

易漏诊直径<1cm肿瘤

易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤

敏感性78%，特异性75%ACTH兴奋试验醛固酮瘤对ACTH反应较特醛症敏感若醛固酮切点为78ng/dL敏感性91.3%，特异性86%操作安全、简单第二十页，共二十六页。ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症瑞金医院未发表资料第二十一页，共二十六页。

低剂量安体舒通联合疗法治疗特醛症

目的：比较安体舒通单药组及低剂量安体舒通联合组两种方法治疗特醛症的血压、血钾达标率，并观察患者副作用发生情况对象：确诊原醛症患者，双侧肾上腺静脉采血无优势分泌，年龄20-70岁研究入组流程药物治疗方案怀疑原醛症ARR筛查试验生理盐水确诊试验ARR>40盐水后醛固酮>10ng/dL双侧肾上腺CT平扫+增强双侧肾上腺静脉采血（AVS）特醛症优势比<4第二十二页，共二十六页。

低剂量安体舒通联合疗法治疗特醛症

瑞金医院未发表资料第二十三页，共二十六页。总结中国难治性高血压中原醛症患病率为7.1%(95%CI:5.9-8.3%)随机与立位ARR对原醛症诊断的敏感性及特异性相似，ARR切点定在40，诊断PA的敏感性为91.9%，特异性为70.2%，适合作为原醛症的筛查切点生理盐水试验是临床中实用价值较高的确诊试验，生理盐水试验后血醛固酮大于10ng/dL时，对诊断PA的敏感性为94.3%，特异性为97.8%AVS分型诊断的符合率较CT及立卧位试验更高，在无条件行AVS的情况下，可行1mg联合ACTH兴奋试验对原醛症进行分型诊断。对于不适合手术的患者，建议使用小剂量安体舒通联合其他降