阿片类药物的选择和滴定

关于阿片类药物的选择和滴定第1页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六一般情况：女，56岁，3年前因无痛性右锁上淋巴结肿大就诊，病理确诊“转移性低分化癌”

，系统放化疗后病情缓解，后病情反复进展症状逐渐加重，2014年7月31日病情快速进展，出现左侧肢体肿胀及左颈部疼痛再次就诊，开始给予镇痛及化疗。入院时NRS评分9分第2页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六疼痛史及既往用药情况癌痛史及相关治疗情况：此次入院前近2周开始出现左颈部胀痛，伴有左肩背部及左上肢放射，严重影响睡眠，自行口服复方可待因及去痛片治疗，无明显缓解。第3页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六入院/就诊前24小时疼痛治疗入院/就诊前24小时疼痛治疗：复方可待因片2片q4h.po.第4页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六如何止痛？第5页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六WHO癌痛治疗原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节NCCN癌痛治疗原则口服给药60分钟内有效镇痛24小时内VAS评分低于4分随时监控，定时评估，调整剂量WHO.AchievingBalanceinNationalOpioidsControlPolicy:GuidelinesforAssessmnet.Geneva,2000第6页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六目标制定患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次尽可能在24小时之内

控制疼痛目标1234遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版第7页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六阿片类药物滴定第8页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！第9页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量第10页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六※注意阿片是否耐受！！！第11页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六阿片耐受定义每日服用吗啡60mg或羟考酮30mg以上持续至少1周。第12页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六未使用过阿片类药物的患者第13页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六药物剂量滴定的方法疼痛评分≧4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注镇痛作用时间15分钟达峰或患者自控疼痛静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物口服5~15mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和反应不良如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%~20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%~20%第14页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六羟考酮缓释片是背景用药首选奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速奥施康定10mg其中即释部分剂量相当于即释吗啡4.8~6.4mg，符合国际指南规定的5~15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及第15页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六初始剂量选择根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分)：10-20mgQ12h重度疼痛(评分7-10分)：20-40mgQ12h第16页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六滴定过程9:009分奥施康定20mg10:005分11:004分吗啡片15mg12:003分无21:003分奥施康定20mg23:505分吗啡片15mg17吗啡片15mg第17页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六滴定过程0:503分无9:003分奥施康定40mg21:003分奥施康定40mg18第18页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六疼痛处理方案疼痛治疗中重度癌痛首选奥施康定20mgq12h起始爆发痛处理选择盐酸吗啡片5-15mg起始头24h用量：奥施康定20mg×2×2（转换系数1:1.5-2）+吗啡片15+15+15mg=吗啡125mg（转换系数1:1.5-2）=奥施康定62.5-80mg第2天起始奥施康定40mgq12h.第19页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六吗啡片：注射剂=3:1吗啡片：羟考酮=1.5~2:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgq72h：30mgq12h：20mgq12h第20页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六快速滴定法第21页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六快速滴定方法疼痛治疗中重度癌痛首选奥施康定20mgq12h起始爆发痛处理选择盐酸吗啡片5-15mg起始头12h用量：奥施康定20mg×2（转换系数1:1.5-2）+吗啡片15+15mg=吗啡70mg（转换系数1:1.5-2）

≈奥施康定35-47mg第1天第2次起始奥施康定40mgq12h.第22页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六治疗中适时滴定、调整剂量8月6日9:003分奥施康定50mg8月5日10:207分吗啡针10mgih10:502分无21:003分奥施康定40mg23第23页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六药物剂量滴定的方法疼痛评分≧4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注镇痛作用时间15分钟达峰或患者自控疼痛静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物口服5~15mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和反应不良如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%~20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%~20%第24页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六疼痛处理方案疼痛治疗爆发痛解救剂量为前24h总量的10-20%前24h共用奥施康定40mg×2=80mg=吗啡片160mg解救剂量为160mg×10-20%=16-32mg（转换系数3:1）≈吗啡针5-10mg所以使用吗啡针10mgih.解救换算成奥施康定为15-20mg次日奥施康定改为50mgq12h.第25页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六羟考酮缓释片滴定的TIME原则TitrateElevateManageIncrease小剂量起始，24-36小时剂量滴定一次如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3Q12h剂量的即释药物每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时,需要增加每次剂量第26页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六不良反应处理便秘的预处理：口服麻仁润肠丸、嘱患者多喝水适当运动呕吐及其他不良反应的处理：胃复安、氯丙嗪等第27页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六其他常用癌痛镇痛药物选择第28页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六常用止痛药镇痛效果对比布桂嗪注射液=1/3吗啡哌替啶注射液=1/10~1/8吗啡可待因=1/7吗啡羟考酮=2倍吗啡芬太尼=60-80倍吗啡曲马多：非阿片药，有极量限制，400mg/日第29页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六慎用NSAIDs类药物第30页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六NSAIDs类药物常见毒副作用胃肠道损害肝功能损害肾功能损害心血管事件风险血小板功能异常第31页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六对乙酰氨基酚的使用在指南中受到限制NCCN2013版指南推荐进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天

(之前为4克)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第32页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六33中国药典及CDR用药手册均对对乙酰氨基酚的最大日剂量和最大镇痛疗程做了严格限制：日剂量不宜超过2g,退热疗程一般不超过3日，镇痛疗程不宜超过10日，骨性关节炎日剂量不宜超过4g天花板效应限制用量第33页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六芬太尼透皮贴剂如何选择？第34页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六芬太尼贴剂只能用于"阿片类药物耐受"的情况，对不能口服者应作为首选FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼贴剂的定位第35页，共37页，2022年，5月20日，12点46分，星期六

芬太尼贴剂不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴