儿童咳嗽的药物治疗课件

小儿咳嗽的药物治疗

江苏省常州市第一人民医院

苏州大学附属第三医院

王永清

咳嗽是呼吸系统主要和最常见症状咳嗽是呼吸系统疾病、胃肠道疾病等的常见症状。社区人群咳嗽流行率可高达12%。来自欧美、亚洲逾10万例成人慢咳的临床表型高度相似Munyard等监测发现，一名平均10岁的健康儿童，一天约10~34次咳嗽，多在白天；遇呼吸道感染时咳嗽增多儿童罹患＞3周持续咳嗽发生率：4.8~10.4%基于社区父母完成的问卷，儿童孤立性咳嗽发生率12.8~15.5%，夜咳可达4.9~28.1%HayAD,FamPract,2003;20:696-705MunyardP,ArchDisChild,1996;74:531-4ShahnF,Lancet,1996;384:699-700FordAC,etal.Thorax,2006;61:975-9MoriceAH,etal.EurRespirJ,2014;44:1149-55主要内容人体气道净化的组成及儿童气道净化特点咳嗽的药物治疗易坦静：儿童强效祛痰止咳药正常气道净化正常气道净化主要依赖于气道的通畅、良好的MCC、有效的咳嗽反射、足够的表面活性物质MCC广泛存在于从喉至呼吸性支气管之间的区域气道分泌物主要由中央气道的杯状细胞及粘液腺产生柱状细胞表面的纤毛协调而有节奏的波浪式摆动使粘液向气管导管或喉头方向摆动正常气道每天可分泌约10~100ml的粘液纤毛和气道表面液体对MCC清除吸入的环境刺激物起主要作用；ALJC调控细胞旁通透性，并防止环境因子对细胞旁的侵蚀。Serouscell：浆细胞气道上皮及MCC组成

中央气道上皮

外周气道上皮与中央气道上皮相比，无粘液层，上皮细胞扁平、纤毛稀疏，产粘液细胞为其他分泌细胞（如Clara细胞）替代WannerA,AmJMed,1979;67;477MCC在人体内的分布及主要功能分布传导性气道鼻腔后2∕3、鼻窦鼻咽气管、支气管、细支气管中耳咽鼓管主要功能1机械屏障

捕获覆盖在气道上皮的液体表面的颗粒，并通过纤毛的摆动把它们从支气管树清除2化学屏幕表面液体充当化学屏幕作用，如气道粘液有抗氧化作用3生物屏障

表面液体阻碍微生物与管腔炎症细胞的相互作用，防止其粘附到气道上皮、或穿过气道上皮迁移粘液纤毛清除系统的组成

纤毛细胞粘液层浆液层浆液分泌腺

杯状细胞

粘液毯MCC：纤毛细胞及动力学参数纤毛顶端触及粘液层哺乳动物中央气道正常纤毛的摆动频率：10-15HzMCC清除功能从外周小气道到达气道逐渐加速；平均清除速率：气管处6mm/min(4~20)；管径1-2mm小气道清除速率5-10mm/min每20分钟更新一次粘液毯异物半数清除时间

大气道30min

小/终末支气管：数小时

呼吸性细支：＞24h正常气道分泌物清除/净化机制粘液纤毛清除（MCC）

要求：纤毛功能正常

气道表面液体及粘液层正常咳嗽清除

局限于较大的中央气道

要求：呼吸正常

声门关闭正常

气道有足够的刚性HardyK，AirwayClearanceTechniques,inAAPPediatricPulmonology,2011,893.小儿咳嗽的特点即便是继发于急性呼吸道感染的“正常咳嗽”，也存在气道高反应和气道高分泌的机制，所以儿童咳嗽常伴咳痰，部分患儿合并喘息儿童呼吸系统的自身特点，多不能有效主动咳痰，易引起咳痰不畅、痰液粘稠及潴留，致咳嗽迁延，不利疾病恢复，甚至使病情加重或气道梗阻小儿干咳多见于上呼吸道感染及急性传染病早期气道净化能力：婴幼儿及儿童不及成人！气道粘液，婴幼儿及儿童

粘膜下腺体密度更高（大气道中，粘液腺占气道面积17%，成人12%）

粘液的粘度更高

粘蛋白的酸性更高呼吸力学，婴幼儿及儿童

更大的气道壁及胸壁的顺应性

相对刚性的肺

气道管径更小

软骨支撑少

细支气管及肺泡管等的旁路气道管路少

功能残气量低

气道较成人易于塌瘪SchechterMS,Airwayclearanceapplicationsininfantsandchildren.RespirCare,2007;52(10):1382-90

易出现排痰不畅、痰液粘滞及潴留外周气道中MCC特点纤毛细胞百分比低

细胞刷采集的标本发现：气管处含56%的纤毛细胞；第5级终末支

气管仅15%纤毛短

细胞刷采集的标本发现：气管处纤毛细胞平均纤毛长度6.3μm；第7

级终末支气管纤毛细胞平均纤毛长度仅3.6μm纤毛摆动慢分泌细胞数目少，且多为Clara细胞SerafiniSM,BullEurPhysiopatholRespir,1977;13:551-9WannerA,etal.AmRespirCritCareMed,1996;154;1868-1902痰液潴留对儿童的不良影响及用药禁忌单用中枢性镇咳药，可能抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，导致痰液潴留；多痰或肺淤血患儿禁用镇咳药对于伴CO2潴留及未治疗的睡眠呼吸暂停者，应用麻醉性镇咳药可能引发呼吸衰竭在呼吸道感染早期即应及时排痰，避免反复感染带来的危害咳嗽若伴咳痰，应以祛痰为原则痰液粘稠不易咳出的原因1痰液分泌量少2痰液中粘多糖分泌多3痰液中粘蛋白多4痰液中DNA含量高5MCC及咳嗽清除机制受损气道清除/净化生理组分缺失相关的异常解剖性/功能性异常诊断分类病理生理学咳嗽清除神经运动疾病脑性瘫痪不能感受气道/咽部分泌，球麻痹，直接吸入；严重肌肉不平衡导致脊柱侧弯；可伴咳嗽减弱，鼻咽部运动张力差伴上气道阻塞及可能的阻塞性呼吸暂停膈神经损伤明显的膈肌功能障碍，有时伴矛盾运动创伤/术后头及脊髓损伤可损害膈神经及肋间肌和辅助呼吸肌支配，影响bellow’sfunction脑脊髓膜膨出进行性脊柱侧弯，bellow’sdysfunction神经源性球麻痹无力控制口腔分泌和/或吞咽，包括直接吸入脑病参“球麻痹”不稳定气道

（unstableairway）气道软化吸气和/或呼气时气道塌瘪，伴动力性压力变化气管食管瘘（TEF）参“气道软化”，吸入引起的直接性气道损害VATER综合征（TEF）参“TEF”BE（BD,CF,IC,PCD,感染后/结核）参“气道软化”气道阻塞气管狭窄分泌清除的管腔不足脊柱侧弯气道旋转畸形，及可进展的肌肉不平衡HardyK，AirwayClearanceTechniques,inAAPPediatricPulmonology,2011,894-5.β受体激动剂对气道净化的影响沙丁胺醇

除诱导支气管扩张外，尚影响纤毛摆动和粘液分泌，并调控Na+、Cl-进出气

管的运动特布他林

雾化对MCC速率无影响；皮下注射可增加/降低MCC速率；有研究发现正常个

体口服本品可显著增加MCC速率克伦特罗

能显著增加全肺清除率肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素、间羟胺WeissT,etal.Chest,1981;80(Suppl):881-884气道粘液中存在的多聚物正常情况下，气道粘液中主要的多聚物是粘蛋白气道慢性炎症时，存在粘液分泌过度（尚未被证实）（至少在CF如此），除粘蛋白外，还有另一种多聚物，其中包含嗜中性粒细胞衍生的DNA及F-肌动蛋白，DNA形成僵硬的多聚链，同时使与细胞壁相关的肌动蛋白聚合第二个多聚物网络与许多异常情况时脓性痰液的生成有关RubinBK,PaediaResRev,2006;7S:S215-S219咳嗽是痰及气道粘液清除的重要机制呼吸道粘液一般由呼气气流和纤毛运动清除；病理情况下（如粘液＞100ml/d及气道炎症时）痰液经咳嗽清除在感染/炎症时，气道粘膜杯状细胞及粘膜下层腺体增生及肥大，表现为粘液过度分泌炎症产物包括中性粒细胞衍生的DNA和丝状肌动蛋白（F-actin)、细菌等病原微生物、粘液、炎症细胞、衰老细胞细胞残骸等共同组成了粘性脓液，被咳出后称之为：痰当纤毛广泛受损或粘液过度分泌时，咳嗽成为粘液清除的主要机制咳嗽反射：

咳嗽感受器（咳嗽受体）☞气道咳嗽感受器分布在气管分支附近粘膜，可被化学、机械及触觉刺激触发☞咳嗽感受器的感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管的纤毛之间☞主要集中于喉、气管隆突、大气管分叉及支气管等处☞呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽感受器☞鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈

肌等处亦分布有咳嗽感受器ChungKF,Lancet,2008;371:1364-74咳嗽的防御、保护作用及机制

反射性保护

清除痰液、异物对抗支气管痉挛缓解气道疾病保护呼吸系统McCoolFD,LeithDE.Pathophysiologyofcough.ClinChestMed,1987;8:189-195咳嗽并发症发生部位并发症的具体表现呼吸系统气胸、气肿（纵膈、皮下）、肺疝（如经肋间、锁骨上）哮喘等基础病的加重、加速肺气肿形成喉部损伤（水肿、声嘶）气管、支气管损伤（如支气管炎、支气管破裂）肺部感染扩散和出血循环系统心律失常、心动过速血管内导管移位或失效血管破裂（结膜下、鼻下或肛静脉破裂）消化系统脏器下垂、疝、肝囊肿破裂、脾破裂、气腹GER、食道穿孔胃切除术后胃出血、胃造口撕裂、贲门粘膜撕裂综合征泌尿生殖系统子宫脱垂、膈肌撕裂、尿失禁运动系统肌肉损伤、膈肌撕裂、腹直肌撕裂、（肋骨、等）骨折、颈椎间盘膨出神经系统焦虑、失眠、头痛脑缺氧、癫痫发作咳嗽晕厥综合征脑空气栓塞、脑脊液鼻漏椎动脉夹层动脉瘤破裂其他瘀点、瘀斑生活方式改变赖克方主编，慢性咳嗽，人民卫生出版社，2008；45Slide30儿童咳嗽分类（按病程）急性咳嗽：＜2周

病因相对简单，多为上呼吸道病毒感染；2/3患儿2周内痊愈

亚急性咳嗽：≥2周，＜4周

多为呼吸道感染后咳嗽/感冒后咳嗽，以MP、百日咳杆菌为主；

部分病例为病毒合并细菌感染慢性咳嗽：≥4周

病因较复杂，学龄前儿童最常见的原因为PBB（40%）、其次为感冒后咳嗽及感冒后再重复感冒，仅约10%为哮喘、UACS或GERC；儿童PAGE为常见RichardS,etal,“Thediagnosisandtreatmentofcough”,NEngJMed2000;343(23):1715-1721ChungKF,PharmacologyandTherapeuticsofCough,Springer,2009:10学龄前儿童学龄儿童成人气道感染++++气道异常（气管支气管软化为主）++++异物++++PBB+++/--上气道综合征++++GERD++++哮喘++++EOS炎症++++声带功能障碍-++心理及抽动症-++注：-罕有发生；+/-偶有发生；+发生；++经常发生慢咳病因：年龄相关！KantarA,EarlyHumanDevelop,2013;89:s19-s24主要内容人体气道净化的组成及儿童气道净化特点咳嗽的药物治疗易坦静：儿童强效祛痰止咳药针对病因避免经验治疗BirringSS,PulmoPharmcoTherap,2015;1-8小儿咳嗽的治疗关键咳嗽的治疗原则对因治疗：是根本！对症治疗

-镇咳剧烈干咳时

-祛痰痰液较多且不易咳出时美国、加拿大的观点：一些非处方药物复合镇咳及祛痰药，若这两种药物对患者均有效，则有潜在危害。所以不推荐这种配伍。咳嗽的治疗原则急性、亚急性、慢性咳嗽的治疗不完全相同急性：对症治疗为主亚急性：首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊断慢性咳嗽的处理原则：-明确病因，针对病因进行治疗

-如病因不明，可进行经验性对症治疗

-如治疗后咳嗽症状无缓解，应重新评估咳嗽的非药物治疗

避免接触过敏原、受凉、烟雾等环境

1.鼻窦炎：体位改变、鼻腔冲洗

2.GERC：体位变化，改变食物性状、少量多餐

3.气道异物：及时取出

4.药物相关性咳嗽：立即停相关药物

5.心因性/习惯性咳嗽：心理疗法

6.及时接种疫苗（尤其是百日咳疫苗），预防呼吸道传

染病和呼吸道感染

病因治疗：儿童慢性咳嗽治疗选择嗜酸性粒细胞相关炎症性咳嗽

经典哮喘/CVA/EB：首选ICS，次选LTRA

针对EB的ICS应用显示：可改善辣椒素咳嗽敏感性；

明显减少肺内EOS计数GERC：PPI：2-3月龄应用者，早年报告有效率80-100%，近年meta分析指出依据不足。小婴儿用兰索拉唑或有害，＞1岁者

可用艾美拉唑，＞2岁者可用奥美拉唑H2受体阻滞剂：雷尼替丁可用于＞1月龄者

胃动力药：多潘立酮，幼婴可短期应用PNDS(2006后改称UACS)

鼻窦炎：局部激素+鼻减充血剂/抗生素/抗组胺药

咳嗽：一代抗组胺药疗效优于二代咳嗽：非病因治疗

按作用方式分为五大类药物作用于咳嗽感受器，减少分泌物产生，调节粘液浓度，增加黏膜清除率：氯化碘，桃金娘油增加传入神经时间和/或阈值：主要为局麻药，如利多卡因增加咳嗽中枢阈值：吗啡，可待因，氢溴酸右美沙芬，氯吡啶增加传出神经时间和/或阈值：β-受体激动剂，抗胆碱能受体制剂减弱呼吸肌收缩强度的药物：神经肌肉阻滞剂咳嗽药简明分类

咳嗽药镇咳药祛痰药镇咳药分类（按作用部位）镇咳药中枢性镇咳药

成瘾性（麻醉性）非成瘾性（非麻醉性）可待因右美沙芬福尔可定兼性镇咳药喷托维林苯丙哌林外周性镇咳药（抑制咳嗽反射弧中枢以外部位感受器,降低呼吸道感受器的敏感性）传统药物

甘草流浸膏那可丁

普诺地嗪黄嘌呤类溴化异丙托品CVA:SABA，

LTRA伴咳血/血痰者2-4%普鲁卡因5-10ml吸入抑制延髓咳嗽感受器，提高大脑咳嗽中枢对外来刺激的反射阈值福米诺苯感受器(化学、牵张）受刺激效应器(咳嗽)

传入神经传出神经（迷走神经）（迷走神经和运动神经）咳嗽中枢中枢性镇咳药外周性镇咳药镇咳药作用环节示意图镇咳药简介阿片类药物：镇咳药中的金标药临床可能用到的非经典意义上的镇咳药

Na+通道阻滞剂：利多卡因、苯佐那酯（退咳）、美西律，是

顽固性咳嗽相当有效的外周性镇咳药

辣椒素诱发健康者咳嗽：利多卡因气道局部给药

酒石酸诱发健康者咳嗽：美西律气道局部给药

速激肽（P物质等）受体拮抗剂：丙卡特罗等

离子通道调节剂：呋塞米-针对Cl-,同时刺激肺牵张受体、抑制

迷走神经刺激受体

白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特：CVA（对吸入支扩剂及激素无效者）

孟鲁司特：各类咳嗽综合征

机制：减少粘液分泌、水肿及支气管痉挛

阻断白三烯增高的咳嗽传入神经兴奋性临床上广义的镇咳药抗组胺药：具镇静作用的抗组胺药如苯海拉明通常在复方制剂中用作镇咳药，可能的作用机制为减少胆碱能神经传导或由于镇静作用造成咳嗽抑制。抗组胺药能减少鼻分泌物，对PNDS可能有效，尤在伴AR时湿润剂：通过在咽部感受器上提供防护层起到间接的外周镇咳作用。湿润剂包括甘油、蜂蜜、甘草和蔗糖糖浆剂局部麻醉药：对严重难治性咳嗽，可吸入如利多卡因或布比卡因。抑制咳嗽是由于对感觉感受器间接的外周作用，但可能会丧失所有的保护性肺反射，也可能诱导支气管痉挛，用此法治疗需谨慎。也可能导致短暂的舌咽反射丧失中枢性镇咳药-吗啡、海洛因、可待因-福尔可定：IgE介导的过敏患者慎用，与乙醇合用增加对CNS影响。

药物说明书载：新生儿和儿童易于耐受此药1-5岁:2-2.5mg,tid;＞5岁:2.5-5mg,tid/qidBNFC2010/11:6-12岁：2-5mg,tid/qid；≥12岁：5-10mg-右美沙芬：阿片的非麻醉合成药；略有镇静作用、无镇痛作用；口服对急/慢性咳嗽作用与可待因相同或优；不抑制纤毛；可致支气管痉挛！儿童可有锥体外系反应。肝功能不全者避免使用；应用单胺氧化酶抑制剂者应慎用，有中枢抑制及致死病例。在美国，缓释制剂可用低至2岁龄，普通制剂用低至4岁龄-左丙氧芬：非成瘾性中枢镇咳药，其作用约为可待因的1/5，无镇痛和抑制呼吸作用，较右美沙芬有更好的效益-风险比中枢性镇咳药：来自中国专业的声音直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用；因能抑制咳嗽反射，有引起痰液潴留的危险主要用于无痰干咳慢性咳嗽尤其在病因未明确前不主张使用镇咳药，镇咳药不宜应用于婴儿多痰或肺淤血患儿应禁用：儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂

《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》，中华儿科杂志2008年2月第2期《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药》，中国实用儿科杂志2009年6月第6期

下列药品含可待因!!!联邦止咳露、联邦小儿止咳露、珮夫人克露、奥亭、克斯林盐酸曲马多片、可非、可非止咳露、新泰洛其、联邦泰洛其、小儿联邦泰洛其、欧博士止咳露、万辉咳必灵化痰止咳露、可愈糖浆、立健亭、联邦克立安澳特斯小儿止咳露、苏菲咳糖浆、舒肺咳糖浆、菲迪克、克咳胶囊枇杷止咳胶囊、强力枇杷露……儿童急性咳嗽：镇咳药疗效结论是否定的！儿童上呼吸道感染时缺乏大样本右美沙芬及苯海拉明与安慰剂的对照研究。有一项100名儿童睡前单剂服用右美沙芬或苯海拉明在缓解夜间症状如咳嗽与入睡困难方面并不优于安慰剂右美沙芬及可待因对儿童夜间咳嗽疗效不明显，AAP指出没有证据显示右美沙芬对儿童有镇咳作用，同时会出现不良反应源于急性病毒性气道感染的咳嗽可自限，可给予增加液体/湿度治疗；蓼科植物的蜂蜜可以缓解URI引起的夜间咳嗽及入睡困难，且疗效优于镇咳药ChungKF,WiddicombeJ.HandbookofExperimentalPharmacology187.PharmacologyandTherapeuticsofCough.Springer,2009;350ShadkamMN,etal.JAlterComplemMed,2010;16:787-7932009年，英国

不推荐OTC咳嗽和感冒药用于≤6岁儿童2009年2月28日，英国药品和保健品管理局（MHRA）发布了英国人权药物委员会（CHM）关于12岁以下儿童服用OTC咳嗽和感冒药的建议。建议如下：

-OTC咳嗽和感冒药物不应用与≤6岁儿童

-6-12岁儿童可继续服用OTC咳嗽和感冒药物，疗程≤5天，同时

产品包装和标签上应有明确的忠告和警示

OTC咳嗽和感冒药物包括：

咳嗽药（福尔可定、右美沙芬）

祛痰剂（愈创木酚甘油醚、吐根）

减充血剂（伪麻黄碱、麻黄碱）

抗组胺药（氯苯那敏、苯丙烯啶）儿童慢性咳嗽镇咳药

右美沙芬、可待因无效！！ChungKF,WiddicombeJ.HandbookofExperimentalPharmacology187.PharmacologyandTherapeuticsofCough.Springer,2009;351权威机构主张：镇咳治疗不应应用于儿童美国儿科协会反对在儿科应用含可待因及右美沙芬镇咳药治疗任何类型的咳嗽中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》指出：≤14岁儿童慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药美国胸科医师协会（ACCP）以循证为依据的《小儿慢性咳嗽诊断与处理临床实践指南》指出：镇咳药不应用于≤14岁儿童，尤其是婴幼儿，可能会导致严重的后果英国药品和保健品管理局（MHRA）和人权药物委员会（CHM）不推荐福尔可定用于6岁以下的儿童。加拿大卫生部不推荐福尔可定用于6岁以下的儿童含义：指通过治疗提高咳嗽对气道分泌物的清除效率适应症：呼吸系统自身疾病在治疗中/后（手术后）气道粘液分泌增多和/或咳嗽排痰能力下降方法：药物治疗、机械方法前提：咳嗽反射弧的通路无损伤祛痰治疗赖克方主编，慢性咳嗽，人民卫生出版社，2008；266

稀释痰液

液化粘痰

痰易于咳出

减轻对呼吸道刺激

止咳药物祛痰和止咳

药物祛痰《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》，中华儿科杂志2008年2月第2期《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药》，中国实用儿科杂志2009年6月第6期粘液活性药简介粘液活性药（mucoactiveagents）含义：能减少粘液分泌、影响呼吸道粘液性质、促进分泌物清除的药物包括：

祛痰药、粘液溶解剂、粘液调节剂、粘液促动剂、粘液增稠剂（mucospissic）

类别含义代表药物作用机制恶心性祛痰药增加气道分泌量，使粘液从上皮附着态变成游离态，痰液“疏松”，易于排出氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚口服后刺激胃粘膜致轻度恶心，反射性促进呼吸道腺体分泌稀薄液体，稀释痰液刺激性祛痰药吸入桉叶油、安息香酊吸入后刺激呼吸道粘膜，增加腺体分泌，使痰液变稀粘液溶解剂降解黏蛋白聚合物网络NAC分解痰液的粘性组分，稀化痰液粘液调节剂减少气道分泌量氨溴索、溴己新、羧甲司坦、稀化粘素作用于气管/支气管上皮的腺体细胞，使其分泌粘性低的粘液，呼吸道分泌物流变性正常，痰液由粘变稀粘液促动剂改变气道分泌物的生物物理特性，使之易排出氨溴索、稀化粘素促进气道粘膜上皮的MCC功能粘液增稠剂ChungF,Cough:Causes,MechanismsandTherapy,Blackwellpublishing,2003;269-278粘液活性药可能的作用机制祛痰药（Expectorants)高渗盐水增加分泌量，可能还有水化作用经典粘液溶解剂N-乙酰半胱氨酸分子中巯基-SH断裂痰中二硫键，分解黏蛋白Nacystelyn增加Cl-分泌，断裂黏蛋白二硫键肽类粘液溶解剂α-链道酶水解DNA多聚物，缩短DNA长度凝溶胶蛋白/胸腺素β4解聚F-肌动蛋白非破坏性*粘液溶解剂右旋糖酐打断氢键、增加分泌、水化低分子肝素打断氢键及离子键*：non-destructiveRubinBK,PaediaResRev,2006;7S:S215-S219粘液活性药及作用机制粘液活性药及作用机制粘液活性药可能的作用机制粘液调节剂抗胆碱能药物减少受刺激后分泌的量糖皮质激素减轻气道炎症，减少粘蛋白分泌消炎痛减轻气道炎症大环内酯类抗生素减轻气道炎症，减少粘蛋白分泌咳嗽清除促排剂支气管扩张剂通过改善呼气流量增加咳嗽清除表面活性物质降低痰粘性RubinBK,PaediaResRev,2006;7S:S215-S219祛痰药(Expectorants)定义：可以改善机体咳出脓性分泌物能力的药物。目前意味着应用后能增加气道水份或增加气道分泌的药物最常用：-简单水化：单纯气雾吸入/口服水化-含碘化合物（饱和碘化钾溶液、碘化甘油、愈创木酚甘油醚)-离子通道修饰剂（P2Y2嘌呤能激动剂）评价：愈创木酚甘油醚是美国FDA感冒咳嗽专论唯一批准的祛痰活性成

分，可用于各种原因引起的咳嗽

高渗盐水可改善CF患者肺功能；

吸入高渗盐水/甘露醇在非CF中亦有效疗效：水化作用有限

过度水化反削弱某些慢性病人（尤其哮喘急性发作时）MCC功能FDAmonograph.21CFR341.18,DocketNo.19976N-0052GJ,June18,2005RubinBK,PaediaResRev,2006;7S:S215-S219粘液溶解剂

(mucolytics)作用方式-传统粘溶剂：解聚粘蛋白网络-肽类粘溶剂：解聚DNA-肌动蛋白多聚体网络

从而非选择性地降低气道分泌物的粘性和弹性气道粘液具有液体（粘度）和固体（弹性）的双重特性MCC充分作用有赖于最佳的气道粘液粘性/弹性比粘溶剂通过改善粘液流变学，进而改善MC或咳嗽的清除能力RubinBK,PaediaResRev,2006;7S:S215-S219粘液溶解剂盐酸溴己新（必嗽平）（分解糖蛋白和多糖纤维）盐酸氨溴索（兰苏、沐舒坦、贝莱）舍雷肽酶（达先，serrapeptase）乙酰半胱氨酸（富露施）羧甲司坦巯乙磺酸钠（美斯钠）厄多司坦（坦通）福多司坦立氟司坦糜蛋白酶传统粘液溶解剂：N-乙酰半胱氨酸，NAC作用机制：水解痰液黏蛋白单体的二硫键，解聚粘液糖蛋白的寡聚体NAC：、-增加肺表面活性物质的分泌-通过表面活性物质激活蛋白水解酶，裂解二硫键-促使气道腺体（浆液腺、粘液腺）分泌增加，降低痰粘稠度

-增加粘膜上皮纤毛清除力，增加纤毛摆动频率和粘液周转率，

提高痰液的排除量

NAC：-对痰液中DNA无作用，对痰液粘度几无影响，不能用于脓性痰的气

道阻塞-哮喘病人慎用-口服作用不可靠，一般建议吸入，儿童1-2ml/次，2-3次/天-吸入后1min起效，5-10min达峰，持续时间短-尽管在欧洲、亚洲广泛用于慢支治疗，但无证据表明能改善肺功能RubinBK,PaediaResRev,2006;7S:S215-S219粘液溶解剂：强力稀化粘素在上、下呼吸道粘膜均能迅速溶解粘液、促进分泌、稀化碱化粘液产生拟β交感神经效应，促进纤毛运动刺激纤毛运动，增强纤毛清除功能抗炎：减轻支气管粘膜肿胀，舒张支气管杀菌：细菌、真菌。对简单的急性支气管炎而言，可替代抗生素使用；对慢支可减少抗生素使用注意：一般用于4岁以上，120mg/次，每天3~4次有1例过敏报告，瘙痒、荨麻疹、呼吸窘迫，20min后过敏性休克，证实系辅料邻苯二甲酸二丁酯所致【1】1GallH,etal.Dermatology,1999;199:169客观看待粘液促动剂对MCC作用粘液促动剂（mucokineticagents)：如三环核苷酸（ATP、UTP)、β2肾上腺素能激动剂、茶碱类等可增加纤毛摆动的频率在肺疾病时，上述促动剂对MC作用有限，可能与疾病状态时

-纤毛功能障碍有关-纤毛被剥蚀有关-多数促动剂同时兼有粘液促分泌作用，反会增加气道分泌

在支气管软化患儿

支扩剂因能松弛支气管平滑肌可致气道塌瘪应用指征

应用后可使呼气气流增加者RubinBK,PaediaResRev,2006;7S:S215-S219粘液调节剂及药物简介粘液调节剂概念：通过抑制杯状细胞和粘膜下腺体的过度分泌，减少气道分泌负担的药物；同时不减少气道粘液的基础分泌量主要为抗炎药物常见：

糖皮质激素

雾化消炎痛（日本）：弥漫性泛细支气管炎（气道高分泌）

抗胆碱能药物：阿托品及衍生物

通过M3胆碱能受体减少粘液过分泌，不会drysecretions

异丙托溴铵及噻托溴铵不易透过血气道屏障，不会引起显

著抗胆碱能药物全身不良反应

大环内酯类抗生素：弥漫性泛细支气管炎、CF神经节副交感神经气道平滑肌粘膜下腺体LeeAM,etal.CurrentOpinioninPharmacology2001;1:223-9M1受体起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2受体是负反馈调节受体，抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张M3受体介导乙酰胆碱，使支气管收缩，粘液分泌增多胆碱能M1、M2、M3受体胆碱能M3受体

广泛分布于肺位于所有气道平滑肌及气道粘膜下腺体介导平滑肌收缩，是引起气道收缩的主要因素介导粘液分泌血管内皮细胞上的M3受体可释放NO舒张支气管效应受体主要内容人体气道净化的组成及儿童气道净化特点咳嗽的药物治疗易坦静：儿童强效祛痰止咳药易坦静——儿童强效祛痰止咳药双管齐下，迅速起效易坦静：产品成分 本品为复方制剂，每100ml易坦静中含：盐酸氨溴索150mg

盐酸克仑特罗0.1mg 易坦静成分：盐酸氨溴索是溴己新体内的第8个有效代谢产物氨溴索已从鸭嘴花碱中提取鸭嘴花碱提炼于一种亚洲植物，来自于传统的印度草药，长于稀释疏松气管内的痰液科学家据此研制出相同的化合物，在祛痰方面非常有效，能疏松和稀化在呼吸道内堆积的痰液有被称为呼吸道完美的清道夫盐酸氨溴索：药理作用通用名活化肺表面活性物质促进纤毛运动降低痰液

粘附力降低痰液表面张力增加粘液分泌促进呼吸道粘膜再生氨溴索＋＋＋＋＋＋溴己新＋愈创木酚甘油醚＋＋羧甲司坦＋

＋盐酸氨溴索可以提高抗生素疗效喹诺酮类抗生素(儿童不建议使用)β-内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类）大环内酯类抗生素利福平…合用氨溴索：

支气管分泌物中抗生素的浓度显著提高支气管分泌物中阿莫西林浓度**p<0.01与安慰剂比较第一天第七天mcg/ml10.504h8h4h8h****CurrTherRes,1988,43:734.第一天第七天mcg/ml3204h8h4h8h1*****p<0.05与安慰剂比较支气管分泌物中的红霉素浓度沐舒坦®组安慰剂组第一天第七天mcg/ml201*****4h8h4h8h支气管分泌物中的头孢呋辛浓度氨溴索：抗炎作用氨溴索浆液、粘液分泌增加溶胶层厚度纤毛细胞肺泡II型细胞产生表面活性物质抗炎/抗氧化抗生素的携带功能粘液的粘性弹性粘液纤毛功能无纤毛区自我清洗粘着力病原菌粘附作用巨噬细胞吞噬作用周边气道开放气道高反应性氨苄、红、噻肟肺部浓度调节刺激促进增强具备纠正活化增进降低抑制促进改善降低提高氨溴索：安全性通常能很好耐受主要副作用：轻度胃肠道反应，年幼儿一般为恶心、呕吐等，年长儿可述说胃部灼热、消化不良等过敏反应极为少见，常见于特应质及有过敏家族史者美国报道2例OTC服药死亡的2岁以下小儿松弛支气管平滑肌，缓解气道狭窄增强纤毛运动溶解粘液，促进痰液排出对抗过敏物质（组胺、5-HT），减轻咳嗽易坦静成分：盐酸克伦特罗-药理作用活化肺表面活性物质降低痰液理化性质增加粘液分泌扩张支