蔡庆华 病案分析 糖尿病酮症酸中毒课件

临床病案讨论

2008-03

病情简介

患者，蔡艳红，女，21岁，待业，汉族，家住新建县G1P0，末次月经2007-6-23，预产期2008-03-30，身高158cm，体重55kg（BMI22.03kg/m2）。

停经停经30+2周，下腹痛约半天入院。

入院查体：神志清楚，BP125/70mmHgP80次/分R20次/分，心肺听诊无异常；腹部触诊可及宫缩20〞/5~6′，胎心音142次/分；内诊：宫颈管近消，宫口开1.0cm，水囊未及，羊水未见，先露头，S-3，骨盆内测量未见异常。

孕前身体健康，孕期经过顺利，是否定期产检不详，无糖尿病史，父母及家族中均无糖尿病史。

病情简介入院诊断：30+2周G1P0LOA先兆早产。入院时间：2008-1-2311AM处理：1、常规化验检查，结果待出。2、安胎治疗

5%葡萄糖40ml+硫酸镁10ml静推

5%葡萄糖500ml+硫酸镁20ml静滴。病情简介生化回报：K5.3mmol/LNa124mmol/LCREA68.0umol/LBUN7.43mmol/LURCA376umol/LGLU23.18mmol/L,TCO29.1mmol/L。病情简介5PM测随机血糖27.6mmol/L，5：40动脉血气分析：Na127mmol/L、K4.4mmol/L、TCO21.20mmol/L、PH7.136、PCO211.9mmHg、PO290mmHg,HCO34.0mmol/L,Beecf-25mmol/L,SO294%；急查尿常规：GLU2+，KET2+，余项正常。病情简介7PM患者神志清楚，呼吸急促深大34次/分，BP145/73mmHgP96次/分，感恶心、呕吐。处理：请二附院会诊，下病危，补液，小剂量胰岛素（6u）静脉点滴，纠正酸中毒，监测血糖、电解质、酸碱平衡、肾功能、尿糖、尿酮体及血气，予抗生素预防感染，监测胎儿宫内安危。病情简介时间脉搏呼吸血压血糖处理5:00PM

平衡盐500+胰岛素6U,林格氏液5006:30PM

20.1生理盐水500+胰岛素12U+10%KCL10ml

5%碳酸氢钠100,生理盐水+克林梅素1.27:00PM9634145/7321.2通知病危生命体症监测、记出入量10：30PM8623112/6218.7生理盐水500+胰岛素18U+10%KCL10ml11:20PM8423112/5820.75%碳酸氢钠1001:30AM882192/4422.15%碳酸氢钠125平衡盐5003:00AM822291/4717.8生理盐水500+胰岛素18U+10%KCL10ml8:00AM82

107/5815生理盐水500+胰岛素18U+10%KCL10ml11:15AM8619109/6515.9生理盐水500+胰岛素18U+10%KCL10ml讨论当l型糖尿病病人的胰岛素治疗中断或剂量不足，体内有效胰岛素严重缺乏时，或2型糖尿病病人遭受各种应激，例如感染、饮食不当、外伤、手术、妊娠和分娩、心肌梗死、脑卒中等情况时，升血糖激素不适当升高，使原已功能不全的胰岛B细胞逐渐衰竭，胰岛素分泌严重不足，导致糖尿病代谢紊乱加重，脂肪动员和分解加快，讨论由于尿渗透压升高等原因，大量水分、钠、钾、氯丢失，失水可达体液总量的10％～15％，出现脱水、电解质紊乱等症候群，临床上可有多尿症状加重、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快有酮味、休克、昏迷等危重表现。DKA的发生率约占糖尿病病人的14％，曾是糖尿病病人死亡的主要原因，病死率在10％左右，并随年龄增大而增高，若有休克，病死率可高达45％。近年来随着对本病认识程度的提高，误诊率和漏诊率降低，多数患者能得到及时诊治，治疗方法也较前改进，平均病死率降低至l％左右。思维

2型糖尿病起病隐匿，有时无明显临床症状，可发病多年仍未被诊断，由于这些患者平时没有得到及时诊治，因此在合并严重感染、创伤等应激情况下，容易诱发酮症，并以酮症为首发表现，故需要提高警惕，即使自诉既往无糖尿病史，对于有严重脱水、昏迷、休克、酸中毒而原因不明的重症患者，均应及时检查血糖、血酮、尿酮，以明确诊断。诊断步骤

1首先寻找DKA的临床症状及体征，了解有无DKA诱因，同时抽血、留尿做检查，若尿酮阳性，血糖超过l4mmol／L，血酮超过5mmol／L，可诊断糖尿病酮症；然后做血气分析，若有pH小于7．35，同时碳酸氢盐降低、二氧化碳结合力降低，阴离子隙增加等酸中毒表现，可确诊为DKA。诊断步骤

2病情分度DKA可分为轻、中、重度。轻度DKA仅有血、尿酮阳性，血气分析无异常；中度DKA既有血、尿酮阳性、又有轻、中度代谢性酸中毒；重度DKA则在酮症基础上有严重酸中毒：血pH小于7．1，二氧化碳结合力小于10retool／L，或有昏迷。若DKA病人出现以下5项提示病情危重：休克、呼吸深快有酮味和昏迷；血pH小于7．1；血糖高于33．3mmol／L伴有血浆高渗现象；电解质紊乱，如血钾过高或过低；血尿素氮持续增高。鉴别诊断1高渗性非酮症糖尿病昏迷此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33．3mmol／L，血钠超过155mmol／L，血浆渗透压超过330mmol／L，血酮体为阴性或弱阳性。鉴别诊断2乳酸性酸中毒此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmol／L)，阴离子间隙超过18mmol／L。鉴别诊断4饥饿性酮症因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。5低血糖昏迷病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低．多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。鉴别诊断6急性胰腺炎半数以上DKA患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大，笔者曾诊治1例女性DKA患者，其血、尿淀粉酶均高达3000U，但无腹痛，腹软无压痛，腹部CT扫描胰腺无水肿、渗出等炎症表现，未予禁食，3～4日后血、尿淀粉酶降至正常，因此不能仅仅根据淀粉酶升高就诊断为急性胰腺炎。治疗

1治疗原则DKA的治疗目的在于迅速逆转酮血症和酸中毒，纠正水电解质失衡，并加强肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用。对轻度DKA、神志清晰、能进食的患者可予皮下注射胰岛素，而中、重度DKA患者应予立即静脉补充胰岛素，并给予输液、补钾，且注意去除诱因。治疗2．1输液治疗年老或伴有心功能不全患者，应在中心静脉压监测下调节输液速度，若无呕吐和胃肠胀气，可同时采取胃肠道输液，以减轻心脏负担。DKA患者一般缺钠轻于脱水，但因开始治疗时血容量不足，血糖甚高，故予生理氯化钠，而一旦血糖降至13．9mmol／L以下，应立即停用生理氯化钠，改用5％葡萄糖，以避免补钠过多继发高钠、高氯血症，同时避免血糖下降过快引起低血糖、低血钾、脑水肿等并发症。治疗2．2补充胰岛素治疗自1921年人类发现胰岛素以后，关于DKA时胰岛素治疗的剂量问题，曾几经变易。目前的共识是持续静脉应用小剂量短效胰岛素，推荐剂量为0．1U／(kg·h)，可使血胰岛素浓度达100u／L，此浓度已足以抑制酮体的生成，并促进肌肉和脂肪细胞摄取和利用葡萄糖。以前的大剂量胰岛素注射常使血胰岛素浓度超过100u／L，高浓度的胰岛素促使钾进入细胞内，易引起低血钾和低血糖等并发症。治疗血糖低于13．9mmol／L后，改用5％葡萄糖静脉滴注，一般按3～4g葡萄糖加1U胰岛素的比例给药，使血糖控制在11．1mmol／L左右。治疗用于持续皮下输注胰岛素的胰岛素泵是近年来受到国内外广泛认可的一种强化治疗方式，它模拟正常人体胰岛素的生理分泌模式，提供持续的少量基础输注量，餐前给予追加释放量以控制餐后血糖高峰，可在短期内获得理想的血糖控制，逆转高血糖的毒性作用。持续的少量胰岛素经皮下脂肪迅速吸收而发挥作用，在不存在低血压或有效循环血量不足DKA患者，使用胰岛素泵持续皮下注射治疗酮症，可取得与小剂量胰岛素静脉滴注一样的治疗效果，且更好地模拟人体胰岛素生理分泌的特点，使严重高血糖控制于安全范围内，避免严重的血糖波动，使病情平稳。治疗2．3补钾治疗遵循“见尿即补钾”的原则。在DK&初期，由于呕吐等原因使摄入量不足，且因多尿加快电解质丢失，常已有低血钾，由于酸中毒使钾从细胞内逸出，正常血钾并不表示钾代谢正常，实际上仍有失钾。而治疗过程中由于以下4种原因，低钾会进一步加重：输液的稀释作用；因葡萄糖利用增加，胰岛素介导钾离子内流入细胞；酸中毒纠正后细胞释放氢离子而摄取钾离子；治疗输液后肾功能的改善会增加排钾，因此失钾系DKA的特征之一，在整个治疗过程中应监测血钾，除非有肾功能不全、无尿或血钾超过5．0mmol／L时可暂不补钾，予严密观察，否则均应积极补钾，一开始输液，即同时补钾，补钾量一般24h总量为6～10g，最好能监测血钾或心电图，钾进入细胞内的速度较慢，至少补钾5～7日才能纠正失钾，目前强调病人能进食后仍需口眼钾盐l周。治疗2．4纠正酸中毒遵循“缓补碱”的原则。纠酸不宜过早，由于DKA的病理生理基础是胰岛素缺乏，酮酸生成过多，并非碳酸氢盐损失过多，酮酸可以经酮体氧化代谢而消失，使用胰岛素抑制酮体生成，促进酮酸氧化，可使酸中毒自行纠正。治疗过多过早补给碳酸氢钠反而有以下缺点：①大量碳酸氢钠往往导致低血钾；②由于二氧化碳比碳酸氧盐易于通过细胞膜和血脑屏障，输入碳酸氢钠过多会使发生脑水肿的可能性增加；③钠负荷过多；④反应性碱中毒；⑤血pH升高，血红蛋白对氧的亲和力显著升高，抑制带氧血红蛋白解离，而加重组织缺氧。治疗故轻、中度酸中毒无需补碱，仅酸中毒直接危及生命时给予补碱，补碱指征为：pH小于7．1或碳酸氢盐小于5．3mmol／L；血钾超过6．5mmol／L的严重高钾血症；对输液无反应的低血压；治疗中出现严重的高氯性酸中毒。补碱方法是将5％碳酸氢钠100～200mL加3倍体积的生理氯化钠稀释至浓度为1．25％后静脉滴注，血pH超过7．2或二氧化碳结合力超过13．5mmol／L时，即应停止补碱。5％的碳酸氢钠未经稀释不能直接用于静脉滴注，禁用乳酸钠。治疗2．5补充其它电解质通常不需补充磷、镁、钙等电解质，但若血镁低于1．8mmol／L可予硫酸镁5g加入生理氯化钠500mL中缓慢静脉滴注(5h以上)，出现低钙血症时补钙，可用10％葡萄糖酸钙l0～20mL。近来有学者主张DKA时可适当补磷。治疗2．6其他去除诱因，加强护理、密切观察临床症状和体征。注意生命体征、尿量、神志等变化。昏迷病人要保持气道通畅，检查心电图和x线胸片，心力衰竭病人要监测中心静脉压，作为大量静脉输液的依据。此外，应及时做血气分析，血酮、尿酮，肾功能等检查，治疗过程中每小时测血糖，每4小时测电解质，测血钙、磷、镁。预防凡造成机体对胰岛素需求量增加或使胰岛素分泌迅速减少的情况均会成为DKA的诱因。各种感染也是DKA的重要诱因，尤其是好发于呼吸道、泌尿道和皮肤的急性感染，可与DK