治疗-XDR共识-20140714课件

广泛耐药革兰阴性菌感染诊治专家共识解读流行病学XDR-GNB感染抗菌治疗医院感染防控导致革兰阴性杆菌广泛耐药的的危险因素主要是长期的抗生素暴露，尤其是使用超广谱抗菌药物。XDR-GNB感染的危险因素主要是超广谱抗生素暴露PatelSJ,etal.AmJInfectControl.2014Apr8.多变量分析：一项病例对照研究，纳入2007年至2012年16个ICU病房的XDR-GNB感染患者，病例组103例，对照组195例，探讨XDR-GNB感染的危险因素。XDR不动杆菌感染的临床特征XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病房有机械通气的患者国内近期的一项HAP流调显示，不动杆菌属为HAP的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为76.8%。刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志2012;35(10):739-746.感染类型临床特征鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺及腹腔感染，以及留置导管感染等。血培养鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染除来源于手术等侵入性操作，有研究提示呼吸道，尤其是呼吸机亦是重要传播途径XDR鲍曼不动杆菌感染的危险因素全身麻醉、入住ICU及前期多种抗菌药物的使用XDR铜绿假单胞菌感染的临床特征XDR铜绿假单胞菌感染临床特征常见感染类型肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染及尿路感染等感染危险因素COPD、感染前住院时间长、机械通气、病情危重（APACHEII评分>16分）、不合理的单药抗菌药物使用等有研究指示氟喹诺酮类药物的使用是产生XDR铜绿假单胞菌感染的独立危险因素1.XDR感染诊治与防控专家共识.2014.2.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识XDR嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床特征中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识2004年台湾一家医院分离到17株对所有抗菌药耐药的PDR嗜麦芽窄食单胞菌，替加环素、SMZco及左氧氟沙星的MIC范围分别为4~32、8~32及16~64mg/L。7株为感染（6例肺炎，1例胆管感染），10株为寄殖株。12株耐药菌在分离到PDR之前曾分离到非PDR菌株，提示耐药性是通过抗菌药的治疗筛选出来的。PDR株感染病例的死亡率高于寄殖株（86％vs10％）高危人群长期入住ICU病房，机械辅助通气时间>7天，气管切开，以及广谱抗菌药物的使用（如碳青霉烯类、广谱头孢菌素和氟喹诺酮类）

嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类固有耐药，且使用该类药物可促进细菌生长加重感染。

前期氟喹诺酮类、哌拉西林-他唑巴坦、碳青酶烯类等药物的使用增加细菌对氟喹诺酮类和SMZ-TMP等药物的耐药性

严重的基础疾病亦被认为是XDR嗜麦芽窄食单胞菌的危险因素之一2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗治疗原则3.联合用药，XDR-GNB感染常需联合使用抗菌药4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间5.肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整6.尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病XDR-GNB感染的抗菌治疗原则1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植替加环素为首个甘氨酰环素类抗菌药物。对CRE、XDRAB等仍具抗菌活性2011年全球分离的3000株肺炎克雷伯菌属细菌对其敏感率为99%，产ESBL及碳青霉烯类耐药菌株对其敏感率与非产ESBL及碳青霉烯类敏感株相仿；1377株不动杆菌属对其敏感率为97％（敏感判断标准MIC≤2mg/L），对CRAB的敏感率为90％；嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率为92%近期各地报告的鲍曼不动杆菌对其敏感性差异大，需根据药敏情况选用第一个甘氨酰环素类抗菌药，有效抑制细菌蛋白质的合成

敏感率(%)2004-2011年间的回顾性TEST研究，共收集亚太地区11个国家49个中心9937株菌株，替加环素采用FDA折点判定标准，采用肉汤稀释法测定菌株对抗生素的敏感率。替加环素对常见耐药菌保持高敏感性Dr.HUBijie替加环素联合治疗MIC明显降低JIntMedRes.

2013Dec;41(6):1830-7替加环素MICug/ml多粘菌素MICug/ml替加环素+多粘菌素MICug/ml20.1250.0161.50.50.125841.020.1250.01620.0320.01620.0940.032多粘菌素分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，粘菌素）多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，与碳青霉烯类、喹诺酮类、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、多西环素等抗菌药联合多表现为协同抗菌作用嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率为68%~79%，多重耐药菌株对其敏感性仅为37.5%。多粘菌素主要用于各类XDR革兰阴性菌的治疗。该类药物存在明显异质性耐药，对鲍曼不动杆菌的防突变浓度（MPC）高，常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测国际上推荐的剂量为多粘菌素E每天2.5mg/kg~5mg/kg（按基质计），分2~4次静滴。剂量换算为多粘菌素E基质15mg相当于多粘菌素E甲磺酸盐冻干粉40mg相当于多粘菌素E活性成分50万U。多粘菌素E每日剂量不超过600万U（欧洲）或800万U（美国）。多粘菌素E50~75mg溶于3~4ml生理盐水中每天2次雾化吸入，用于XDR耐药菌肺部感染的治疗。多粘菌素常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素等合用舒巴坦及含舒巴坦的合剂因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，但氨苄西林/舒巴坦敏感率低于头孢哌酮/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。通常舒巴坦的推荐剂量的上限为4.0g/天，对MDRAB及XDRAB感染国际上推荐剂量可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天肾功能减退患者，需调整给药剂量舒巴坦：与其他抗菌药物如碳青霉烯类合用治疗XDRAB引起的感染，国际上推荐剂量为6.0g/天。头孢哌酮/舒巴坦：2012年CHINET监测数据显示，不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率33％。常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。治疗XDRAB感染常与替加环素、米诺环素[49][50]、碳青霉烯类或氨基糖苷类等药物联合用药。碳青霉烯类近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，我国的耐药率约60％；肺炎克雷伯菌对其耐药率约10%。通常碳青霉烯类不用于XDR革兰阴性菌感染的治疗，但对于MIC≤16mg/L的耐药菌，碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素联合体外多具协同作用多个临床研究提示碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素的联合方案治疗CRE的疗效优于单药或其他联合方案。有研究提示碳青霉烯类可用于MIC≤8mg/L的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，需大剂量（如美罗培南2gq8h）给药、延长静脉滴注时间至2~3h常用的品种美罗培南及亚胺培南，常与多粘菌素类、替加环素、磷霉素、利福平等联合应用。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC4~16mg/L），延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究氨基糖苷类有研究提示氨基糖苷类治疗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染（80%为血流感染）取得较好的疗，这类药物多与其他抗菌药物联合治疗XDR肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌感染国外推荐阿米卡星或异帕米星每天15mg/kg，国内多低于此剂量，对于严重感染且肾功能正常者，推荐0.8g每天1次或分2次给药用药期间应监测肾功能及尿常规四环素类抗菌药物米诺环素对鲍曼不动杆菌具良好抗菌活性，2012年CHINET监测耐药率为42％；嗜麦芽窄食单胞菌对其耐药率低，为4%米诺环素为少数几个推荐作为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌药之一，美国FDA批准米诺环素注射剂用于鲍曼不动杆菌的治疗，给药方案为米诺环素100mgq12h静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素注射剂，可使用口服片剂或多西环素注射剂（剂量同米诺环素）与其他抗菌药联合治疗XDRAB及嗜麦芽窄食单胞菌感染喹诺酮类对铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌较好抗菌活性，对后者的作用新喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星、莫西沙星的抗菌活性优于环丙沙星。2005-2012年CHINET数据显示嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率为10.0%~16.4%，2012年铜绿假单胞菌对环丙沙星的耐药率为18%喹诺酮类与β内酰胺类、氨基糖苷类、多粘菌素等联合用于XDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗环丙沙星成人每日常用量为0.5~1.5g，分2~3次口服；静脉用成人每日常用量为0.4~1.2g，分2~3次给药左氧氟沙星成人常用量为每次0.5g或0.75g，每日一次静滴或口服莫西沙星成人400mg，每日1次静脉滴注其他利福平对鲍曼不动杆菌具一定抗菌活性，可与碳青霉烯类联合用于XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗少数XDR-GNB包括产NDM-1肠杆菌科细菌对氨曲南敏感，可用于联合治疗XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药联合三药联合替加环素为基础的联合：

替加环素+氨基糖苷类

替加环素+碳青霉烯类

替加环素+磷霉素

替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+碳青霉烯类

多粘菌素+替加环素

多粘菌素+磷霉素其他联合：

磷霉素+氨基糖苷类

（头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸

氨曲南+氨基糖苷类替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药联合三药联合多粘菌素为基础的联合：

多黏菌素+抗PAβ内酰胺类

多粘菌素+环丙沙星

多粘菌素+磷霉素抗PAβ内酰胺类为基础的联合：

抗PAβ内酰胺类+氨基糖苷类

抗PAβ内酰胺类+环丙沙星

抗PAβ内酰胺类+磷霉素环丙沙星为基础的联合：

环丙沙星+抗PAβ内酰胺类

环丙沙星+氨基糖苷类双β内酰胺类联合：

头孢他啶+哌拉西林他唑巴坦

头孢他啶+头孢哌酮舒巴坦

氨曲南+头孢他啶

氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+环丙沙星多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+磷霉素多粘菌素静滴+碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入XDR嗜麦芽窄食单胞菌XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药