遏制发病源头,预防卒中再发课件

动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因†1动脉粥样硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病†世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)1.TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡脑血管病：全球第二位死因（1990）缺血性中风是怎么发生的脑血栓形成脑动脉因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断脑组织坏死的部位动脉粥样硬化导致脑血管腔狭窄、闭塞缺血性中风是怎么发生的脑栓塞各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞

心脏处脱落的栓子随血流进颅内，堵塞脑血管脑局部坏死颈动脉内粥样硬化斑块脱落，随血流进入颅内，堵塞脑血管脑局部坏死哪些人容易发生缺血性中风？高血压患者高胆固醇患者心脏病患者（尤其是心房颤动的患者）糖尿病患者TIA和脑中风史患者，再发中风危险增加9倍吸烟、酗酒者其他(血液病、肥胖、年龄＞55岁的男性、中风家族史等)缺血性中风的主要症状以下症状突然发生肢体无力或麻木口角歪斜言语不利或构音障碍意识不清、复视、听力下降、记忆下降行走不稳眩晕、呕吐王大爷平素患有高胆固醇血症，医生给开了降胆固醇的药，但王大爷觉得没有什么症状，就没有坚持吃。两天前早晨醒来时发现一侧肢体无力、沉重，说话不清，被家人紧急送往医院，诊断为缺血性中风

王大爷平素患有高胆固醇血症，医生给开了降胆固醇的药，但王大爷觉得没有什么症状，就没有坚持吃。两天前早晨醒来时发现一侧肢体无力、沉重，说话不清，被家人紧急送往医院，诊断为缺血性中风介入治疗球囊成形术－－扩张血管支架术－－支撑血管闭塞的血管缺血性中风发病源头在哪里这些就是导致中风的真正源头心脏病肥胖高胆固醇二级预防--控制缺血性中风发病源头长期控制血管性危险因素危险因素有：高血压、高胆固醇、糖尿病改变不良生活习惯不良习惯有：高胆固醇、高糖、高盐饮食；吸烟；酗酒；缺乏运动等中风后稳定期患者降压目标值伴心衰或肾衰轻中度脑供血动脉狭窄＜130/85毫米汞柱＜140/90毫米汞柱STOP伴糖尿病＜130/80毫米汞柱若一侧颈动脉狭窄≥70％，收缩压应为130～150毫米汞柱若双侧颈动脉狭窄≥70％，收缩压应为150～170毫米汞柱若脑血管次全闭塞，收缩压＜180毫米汞柱降压药要长期、规律服用不规律服药容易造成血压波动，损害心脑血管血压降得过低也容易引起缺血性中风如何长期、规律服用？定期监测血压最好选用半衰期超过24小时的降压药，如络活喜，每日只需1次服药。即使偶尔漏服，降压疗效也可以维持更长时间，避免因漏服造成的血压波动缺血性卒中的斑块是如何形成的？血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块斑块使血管变得狭窄或完全堵塞，阻挡血液流过LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块降胆固醇、防治中风的药物---他汀他汀类药物是目前国际公认的有确切降胆固醇作用的药物他汀不仅能降低胆固醇，还能减轻已形成的动脉粥样硬化他汀可以防治中风发生他汀能降低中风复发风险大量研究显示：“坏”胆固醇（LDL-C）水平每降低1mmol/L,缺血性中风降低15％SPARCL试验证实：他汀类药物降胆固醇（立普妥），使中风复发风险降低16％，使缺血性中风复发风险降低22％BMJ.2003;326:1423Sparcl坏胆固醇LDL-C的值是多少时为正常要根据医生专业指导，不要只看化验单的值，目前医院的化验单所有的患者都使用一个标准值对于极高危的患者LDL-C水平大于1.5mmol/L,要持续使用20mg立普妥，可以稳定逆转斑块，减少再次发生卒中。2008更新版《他汀防治卒中/TIA中国专家共识》

进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：冠心病糖尿病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据>2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）标准<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%注：列表中红字部分是共识更新处2008更新版《他汀防治卒中/TIA中国专家共识》

进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：冠心病糖尿病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据>2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）标准<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%注：列表中红字部分是共识更新处可见的生化指标：LDL-C他汀不可见的病理机制：内皮受损炎症反应氧化反应血小板聚集从可见的生化指标到不可见的病理变化

ARMYDA-RECAPTURE揭示了他汀的深层获益机制达标是关键可见的事件强化他汀是关键危害我们的不是指标，是斑块导致的临床事件动脉粥样硬化血栓形成标本中风患者降胆固醇达标值一般中风患者LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）如果中风同时合并糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟中的任何一项LDL-C＜2.07mmol/L（80mg/dL）他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.立普妥®20mg降低LDL-C>40%

每日剂量(mg)他汀10204080立普妥®

37%43%49%55%氟伐他汀15%21%27%33%洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀20%24%29%33%辛伐他汀27%32%37%42%BMJ2003:326;1-7在164个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比，治疗组24,000人安慰剂组14,000人他汀治疗时间越长，获益越大LawMR.BMJ,2003;326:1423接受他汀治疗，时间越长，中风和心肌梗死危险降低越多降低“坏”胆固醇≥1.5mmol/L1~2年33%50%52%3～5年≥6年他汀治疗了中风和心肌梗死危险降低了他汀诱导的肝酶异常的特点绝大多数转氨酶升高<3xULN，通常是轻微、一过性的，一般与剂量相关，并且都是可逆的，并不需要中断治疗他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%即使转氨酶升高超过3xULN，通常在减量或停药后约1个月左右即可恢复至治疗前水平或正常绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C.AmJCardiol2006;97[suppl]:44C–51C.《他汀类药物治疗学》赵水平等肝脏安全性的监测

药物治疗：

血脂、安全性检查(肌酶,肝酶)

4~8周复查---------6-12月复查

达标安全未达标6-12月复查调整治疗-----------达标安全治疗过程的监测中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）孤立性肝源性转氨酶升高≠肝脏损害转氨酶升高同时伴胆红素升高，才表示肝脏损害。AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C)NLA肝脏安全性专家组的建议无需监测肝功能，但是…需监测肝中毒的各种症状，如黄疸、不适、疲乏、无力等考虑应用游离胆红素检测肝功能异常(而不是ALT/AST)如果发现肝脏损伤的客观证据，停止他汀的使用如果在他汀治疗期间，ALT或AST在1-3倍正常上限之间，不必停用他汀如果他汀治疗期间，ALT或AST超过3倍正常上限，随访病人并重复这种测试，不必停用他汀慢性肝病、非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者，可以安全地接受他汀治疗McKenneyJMetal.AmJCardiol.2006;97:89C-94C他汀相关肝酶异常的转归他汀相关肝酶异常减量/停药,肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关立普妥®肝酶升高的发生率低DavidD.WatersMDAmJCardiol2005;96(suppl)69F-75F安慰剂(1789)10mg(6093)20mg(2542)40mg(1983)80mg(3131)AST/SLT>3倍正常上限(%)立普妥®NLA他汀安全工作组在肌肉问题上的建议取得高危患者的基线CK水平(肾功能异常,肝脏肌病,多药治疗),其它患者可选不建议在无症状患者中进行常规CK检查建议只在有症状的患者中用CK水平监测症状进展排除有症状患者和无症状性CK升高患者可能存在的其它病理因素(甲状腺机能减退、外伤、摔伤、疾病发作、感染、体育活动)