医院信息科管理知识

医院信息管理

当今的社会是信息社会，谁掌握了信息，谁就掌握了财富，这已是一个不争的事实。1990年，世界信息产业产值是4489亿美元，发达国家的信息产业的产值占国民生产总值的40%-60%。只有信息社会才能在短短的20年内成就了像比尔．盖茨这样的世界富翁。过去，我们称美国这样的发达国家是在汽车轮子上的国家，而今后他们在汽车轮子上已经不够快了，国家的经济是建立信息高速公路上。非典引起的对医疗卫生信息化建设的反思

美国红十字会（AmericanRedCross）国际部高级技术顾问马克.格拉保尔斯基（MarkGrabowsky）曾经很不客气地断言：“非典的爆发显示出中国的卫生信息收集和报告机制还没有到位。”他说：“SARS危机教给中国和世界一个重要的经验，那就是在这个更加全球化的时代，需要更好的疾病监督机制。这一机制应该不仅包括收集和报道公共医疗卫生信息，而且要正确地分析这些信息，这是我们早期发现和干涉疾病、传染病，尤其是未知传染病大规模爆发的唯一有效途径。”

北京大学光华管理学院董小英所说：“医院业务流程无标准、共享数据无标准等原因造成公共卫生系统低水平重复开发、难以移植推广、数据难以共享。”正是由于这些顽疾，中央和地方财政共投资了2.36亿元，在2000年6月就已经建成“国家卫生信息网卫生防疫信息系统”、“国家卫生信息网网络管理中心”和“国家卫生信息网卫生部局域网”，但结果仍是形同虚设。一场没有准备的战争，凸显六大硬伤硬伤之一：信息交换与共享严重滞后信息交换问题的关键，是有没有数据基础硬伤之二：不规范、无标准成为障碍信息表达的时候应该采用什么样的标准？信息表达的标准、信息交换的标准、流程的标准硬伤之三：缺乏应急系统

应急系统：应对公众突发事件，首先是建立一套政府各职能部门快速响应、协同作战的流程和机制，并不断地充实和演练；以一套完整的计算机和通讯系统，提供完整的依据；信息资源的统一性、完整性，以及具有开放的、规范的信息交换标准。硬伤之四：医院信息系统建设跟不上发展医院HIS重点在医院管理信息化，而不是病人信息收集。医院信息系统的建设太自由、太不规范、缺乏规则硬伤之五：缺少合格的信息人员政策不落实，人才留不住硬伤之六：难寻好用的系统信息系统的稳定性、可靠性、可管理性业务导向的资源平台摈弃原来的竖直型建设方式，采用水平化的建设方式：就是有人做标准化的服务器，有人在上面做操作系统开发，有人做特殊应用系统。对医院管理方案的咨询，对整个医院管理流程的改造一个完整的医院信息系统（IntegratedHospitalInformationSystem，HIIS）应该既包括医院管理信息系统，又包括临床医疗信息系统。

卫生信息的主要来源是医疗记录。过去医疗记录的主要载体是纸张，现在也逐步发展到无纸记录，即电子化。卫生信信息的的作用用1、医疗疗、研研究、、教学学一份好好病案案记录录包括括了大大量有有关病病人个个体的的健康康、诊诊疗的的信息息，甚甚至记记述了了医师师在专专业杂杂志所所获得得的信信息或或者医医师们们的医医疗经经验。。个体体病案案本身身，它它是该该病人人继续续医疗疗的文文书，，其他他医务务人员员从记记录中中可以以获得得病人人过往往的信信息。。因此此，病病案记记录可可以说说是病病人继继续医医疗的的依据据。2、医院管管理病案是医医疗质量量的反映映，也是是医院管管理效率率的反映映。从病病案中可可获得许许多管理理信息，，例如：：医院内内感染信信息可以以反映医医院消毒毒、传染染病隔离离等管理理制度是是否完善善，执行行是否顺顺利。例如，我我们可以以从病案案记录中中发现某某病种的的平均医医疗费用用，以此此来制定定不同病病种所需需要的预预交金。。在发达达国家，，1000病床的医医院可以以有150人的病案案工作人人员，他他们可以以对病案案科投入入如此多多的人员员，从中中可以说说明两个个问题，，一是卫卫生信息息管理工工作有许许多业务务，二是是大投入入是必须须的，医医院可以以投入中中得到回回报。3、医疗付付款目前，我我国社会会保险、、商业保保险业刚刚刚起步步，这是是卫生行行业的发发展方向向。这些些保险业业的特点点是以病病案为基基础，健健康投保保需要以以病案为为依据了了解投保保人的健健康状况况，是否否有投保保资格。。例如，一一例肺炎炎的病例例可以付付一定数数额的费费用，当当一个病病人患有有肺炎且且是一个个慢性肾肾病，正正在做肾肾透析，，收住的的专科也也是呼吸吸科时，，医师想想当然地地会选择择肺炎作作为主要要诊断，，而结果果是此病病人会按按肺炎赔赔款付，，忽略了了肾透析析的情况况。医院院在治疗疗这样病病例时得得到赔款款付显然然不合理理。利用用病案信信息，我我们就会会懂得应应如何才才能合理理地获得得应有的的赔付。。4、医疗纠纠纷病案是医医疗纠纷纷中了重重要的证证据，因因为病案案丢失、、病案记记录不完完善、病病案记录录修改而而造成医医院在医医疗诉讼讼中败诉诉的案例例时有发发生。新的法律律规定，，谁主张张，谁举举证。但但由于病病案是由由院方保保存，因因此可以以倒置推推理，即即由保存存证据一一方要提提供证据据，也就就是说要要由医院院提供病病案。5、其他卫生信息息还有历历史作用用、社会会作用等等等。有有人利用用病案研研究社会会问题,如研究中中国妇女女在旧社社会的社社会地位位.医院信息息管理(HospitalInformationManagement)下一页医院信息息建设总总纲医院信息息化以医院信信息管理理为手段管理科学学与医院院信息管管理领导科学学与医院院信息管管理信息沟通通与医院院信息管管理医院信息息科的具具体管理理工作下一页目录录医院信息息科的病病案文书书管理医院信息息科的数数据统计计管理信息是医医院管理理上一项项极为重重要的资资源，信信息可以以转化为为效益，，信息还还可以转转化为生生产力。。返回课程点睛睛计划经济济时代de医院信息息管理1、不重视视：在过去计计划经济济时代的的医院管管理体制制下，医医院信息息科曾被被认为是是可有可可无的科科室，似似乎是一一个可以以被忽略略、可以以收容老老弱病残残或需要要特殊照照顾人员员的科室室。。下一页走进医院院信息管管理2、建医院院信息科科的目标标有些医院院根本没没有信息息科，有有的大医医院有信信息科也也是为了了应付医医院等级级评审才才挂出医医院信息息科的牌牌子。而而且从事事医院信信息管理理的人员员中都鲜鲜见有正正规的大大学学位位的员工工。计划经济济时代de医院信息息管理下一页走进医院院信息管管理3、不知道道什么是是医院信信息管理理医院信息息管理究究竟要管管哪些内内容？医院信息息科应有有哪几块块组成？？医院信息息科的任任务?对医院信信息管理理人员有有什么要要求？医院信息息化建设设将带给给医院什什么样的的影响？？有何作用用与意义义？这些问题题不仅医医院的卫卫生技术术人员不不明白，，就连医医院管理理干部甚甚至现在在正在医医院信息息科工作作着的工工作人员员也说不不清楚。。计划经济济时代de医院信息息管理下一页走进医院院信息管管理话题题与医院领领导的对对话你认为医医院信息息化管理理的作用用是什么么？下一页251医院院长长谈信息息化管理理的作用用251医院院长长陈恒年年至今感感到自豪豪的是，，251医院于1999年就提出出，信息息化可以以提高工工作效率率，提升升医院的的经济效效益。““当时很很多医院院领导都都觉得，，花上百百万元建建信息系系统，不不如直接接买台医医疗设备备更能挣挣钱。””如今，，大部分分医院都都已经意意识到，，信息化化可以提提升三种种效益:管理效益益、经济济效益和和社会效效益。返回回学科地位位医院信息息管理学学是一门门应用学学科，它它是通过过对医院院信息的的理论和和实践的的掌握来来完成具具体的医医院管理理工作，，它对医医院信息息化建设设起着举举足轻重重的作用用。下一页课程内容容体系医院信息息管理相关科学学具体内容容领导科学学管理科学学病案案统计计情报报网络络返回第一节医医院信信息科的的病案文文书管理理返回学习目标标主要内容容学习目标标——了解病案案的发展展史；掌握病案案的含义义和基本本内容；；掌握病案案管理的的意义、、作用、、任务、、保存价价值理解病案案保存的的最低标标准；了解病案案的实务务；了解病案案的组织织和人事事管理。。下一页知识点学习目标标——理解并解解释说明明病案管管理的意意义；了解病案案实务的的系统过过程；了解高新新技术在在病案管管理中应应用返回技能点主要内容容第一节病案简介介第二节病案管理理的基本本内容管管理意义义与作用用第三节病案管理理保存及及实务第四节病案的组组织和人人事管理理第五节高新技术术在病案管理理中的应应用返回病案简介介一、什么么是病案案二、病案案的起源源三、中国国病案历历史的回回顾四、现代代病案的的形成五、中国国现代病病案的发发展史六、我国国病案管管理学术术组织及及学术活活动发展状况况病案的定定义：病案是记记录病人人的健康康状况和和疾病发发生、发发展和诊诊疗情况况而形成成的，对对诊疗过程程有重要参参考价值值的，同同时在处处理医疗纠纷纷、伤残事故故鉴定、刑事案件件取证、医疗及人人身保险险凭证等方面具具有法律律效用，，按照一一定要求求集中保保管的各各种诊疗疗资料。。下一页病案的表表现形式式：文字、图图表、图图像、录录音等；；病案的载载体纸张、缩缩微胶片片、磁盘盘、硬盘盘、光盘盘或其他他设备。。我们为什什么要学学习病案案及其管管理病案的起起源远古时代代人类没没有创造造出文字字，对于于一些事事物的记记载只能能用刻画画的图形形记录。。在西班牙牙山洞发发现的戒戒指、环环钻的图图形，拒拒考古学学家研究究距今约约有27000年，这可可以说是是原始的的病案记记录返回回中国病案案历史的的回顾公元前3220年至2598年间，即即神农皇皇帝之际际，就有有“神农农尝百草草，伏羲羲制九针针”的传传说公元前1324——1266年殷高宗宗武丁时时的甲骨骨文上，，记有疾疾首、疾疾目、疾疾齿、疾疾舌、疾疾足、疾疾止、预预疾，疾疾身等21种文字。。是我国国最早有有关医学学的文字字记载。。下一页我国完整整病案的的出现约约在距今今2170年的汉代代，当时时著名的的医学家家淳于意意（公元元前205-167）就记载载了很多多病例。。史书上上称他““辨证审审脉，治治病多验验”。在在《史记扁扁鹊仓公公列传》中记载他他写的病病案25例，称为为“诊籍籍”，是是我国现现在发现现的最早早的病案案记录。。下一页现代病案案的形成成现代病案案是伴随随科学进进步，工工业发发展而形形成和发发展的二十世纪纪以来，，随着工工业科技技的发展展，社会会状态也也有很大大的改变变，人类类生活更更加复杂杂，城市市的发展展，病人人与医生生的关系系也起了了变化，，今日医医学正在在日新月月异的前前进，为为保障人人民健康康、防病病、治病病和对疾疾病的早早期诊断断治疗，，医学工工作者不不断引进进先进科科技成果果用于疾疾病的诊诊断治疗疗。下一页中国现代代病案的的发展史史我国现代代病案的的兴起不不过八十十余年我国病案案的原始始创始人人是王贤贤星1919年前后北北京的一一些医院院都建立立了病案案受1913年美国医医院标准准活动的的影响，，我国病病案增加加了医嘱嘱记录，，但还没没有专人人管理1914年才建立立了病人人姓名索索引，按按罗马拼拼音排放放1921年协和医医院建成成，设立立专管病病案的病病案室也也有专门门的负责责人1924年才将门门诊病案案、医院院统计交交由病案案室管理理返回回学术组织织及学术术活动在医疗卫卫生病案案管理工工作中特特别是在在医疗、、教学、、科学研研究和医医院管理理工作中中，有着着十分重重要的作作用。经经过多年年发展它它已经形形成为有有系统、、涉及多多学科的的一项专专门学问问。病案案管理人人员要想想做好工工作，使使事业不不断的发发展，以以适应医医学和社社会发展展的需求求，就要要在学术术上进行行探讨，，不断学学习，更更新自己己掌握的的知识。。我国在1921年就建立立了病案案管理组组织，有有专门人人员从事事病案管管理工作作，建立立了较完完善的病病案管理理工作体体系，并并且在20世纪30年代中期期我国的的病案管管理工作作处于世世界领先先地位，，但由于于当时受受帝国主主义侵略略，没有有得到发发展。直直到50年代才得得到相应应发展。。就在病病案管理理蒸蒸日日上的时时候，本本拟组织织的病案案学术活活动，被被掀起的的“文化化大革命命”冲击击了，开开展学术术活动的的愿望终终未实现现。中华医院管管理学会病病案信息管管理专业委委员会这一一病案管理理人员的专专业学术组组织于1988年宣告成立立。十余年间病病案管理专专业委员会会组织的各各项活动，，促进了病病案信息管管理事业的的发展。现在全国很很多省市都都建立了学学会组织。。从1981年到2000年全国共召召开了十次次病案管理理学术会议议。下一页国际病案协协会组织与与我国病案案管理学会会１９世纪末末有了专门门从事病案案管理的人人员北美医学会会成立于１１９２８年年１９５２年年在英国伦伦敦召开了了第一次病病案者的代代表大会在第五次会会议上成立立了国际病病案协会（（）八十年代初初期，我国国的病案管管理人员即即与国际协协会有了联联系八十年代以以来，高新新技术的发发展冲击着着病案管理理工作，所所以一些医医院采用了了磁盘或者者光盘在新形势下下病案只能能也在发生生改变世界卫生组组织疾病分分类合作中中心北京疾病合合作中心与与卫生组织织的合作职职能：病案发展的的新信息病案管理专专业委员会会关于召开开“病案质质量论坛””学术会议议通知[2006-3-1315:44:11]病案管理委委员会关于于举办国际际疾病分类类(ICD-10)学习班暨技技能认证培培训班通知知[2006-3-711:13:56]中华医院管管理学会病病案管理委委员会举办办手术分类类（ICD-9-CM-3）培训班的的通知[2006-2-69:03:51]病案管理专专业委员会会邀请北京京市40多家医院的的同行及领领导举办春春节联谊会会[2006-1-279:21:15]病案的基本本内容1、鉴别资料料2、病人的病病史记录3、有关的体体格检查记记录4、病程记录录5、诊断及治治疗医嘱6、必要的诊诊疗通知及及病人同意意书7、临床观察察记录8、操作及实实验室检查查报告9、医疗结束束时的结论论病案的特点点1、科学技术术档案之一一2、真实的历历史记录3、客观全面面的反映病病人发病过过程和医疗疗效果的整体体4、具有鉴定定作用5、具有实用用价值建立病案的的目的1、用于交流流2、计划医疗疗3、证明文件件4、分析、研研究和评价价5、保护合法法权益6、用于科学学研究7、提供信息息8、提供法律律依据病案管理的的意义随着医学科科学的发展展，病案的内容容日趋丰富富，所包含的信信息量日益益增多作用越来越越显著。提提高病案科学管理理水平，充充分发挥其作用，，对于提高高医院的医疗技术术和科学管管理水平，具有十十分重要的的意义病案管理的的作用1、病案是诊诊断和决定定治疗的重要要依据2、是采集医医疗业务信息的重要要来源3、是进行案案例教学的资料来来源4、是科学研研究的重要资源5、是社会疾疾病预防和和社会保健的的参考依据据病案管理的的作用7、反映各级级医务人的的技术水平和人员员素质8、能反映医医院及科室室的管理水水平和义务工作作者的责任任心9、反映医院院的规模和和功能10、病案的法法律效用11、为患者提提供咨询材材料6、病案的存存史价值病案管理的的任务1、负责集中中管理全院院病案2、负责出院院病人病案案的整理，，查核，登登记，编码装装订，及保保管工作。。3、负责临床床、教学和和科研以及及个别调阅阅病的供给和和回收工作作4、经科负责责人和院领领导批准同同意后，负负责办理院际际病案摘录录和外调接接待工作5、配合统计计人员做好好有关统计计资料和整整理分析返回回病案管理的的任务6、把病案书书写质量初初查关，及及时反馈病病案书写信息息促使病案案书写质量量不断提高高7、做好本能能感案储藏藏室的安全全保管和病病案内容的适当保保密工作8、根据医疗疗、教学、、科研工作作的需要做做好随诊工作9、根据医院院管理工作作需要，进进行病案信信息化处理理并向院领导导提高信息息分析报告告，供领导导决策10、在信息科科长的领导导下，制定定病案室各各项规章制制度，实现病病案微机化化管理病案的组织织和人事管管理病案室病案管理人人员病案管理委委员会病案室一、人员配配备（Thepersonnelprovides）门诊病案管管理人员是是按门诊人人次1：120-150住院病案管管理人员是是按病床比比例定编一般为1：120-150但是这种方方法有点死死板二、人员素素质要求(personnel’squalityrequest)why？三、病案室室的规章制制度病案管理工工作制度病案管理制制度病案借阅制制度病案管理人人员(medicalrecordadministrativepersonnel)病案管理人人员职责分工协作工作流程病案管理人人员的职业业道德有高度的责责任心，有有为用户服服务的意识识廉洁奉公保护患者的的隐私权有礼貌，有有耐心评审对病案案管理的要要求1１、根据医医院的功能能、任务和和规模建立立相应的病病案科（室室）１）病案科科室为医技技科室，归归属医疗院院长负责。。包括挂号号室、门诊诊病案室、、住院病案案室、统计计室、住院院处。２）病案科科室的业务务范围涉及及卫生信息息产生、处处理的全过过程：业务范围Ａ、门诊、、急诊病案案管理：Ｂ、住院病病案管理：：住院登记记、出院病病案收集及及整理、编编目、随诊诊、住院病病案复印、、供应、住住院病案的的出入库管管理Ｃ、 门诊诊、急诊及及住院病案案的质量监监控Ｄ、医院统统计：医疗疗业务统计计、医疗工工作量统计计、科研统统计Ｅ、病案的的特殊加工工：微缩、、影象扫描描等Ｆ、电子病病案的管理理及质量监监控评审对病案案管理的要要求2３）病案科科室的业务务有其特殊殊性Ａ、基本的的病案管理理：病案的的检索、传传送Ｂ、卫生信信息的收集集、处理（（要有较高高的知识及及技能）人员素质要要求1Ａ、科室主主任：从事事病案管理理工作５年年以上的病病案管理专专业人员或或医务人员员。熟悉本本专业的业业务，了解解专业的国国内外发展展动态，组组织、协调调能力强，，并能开展展教学和研研究工作。。Ｂ、科室技技术人员：：有业务职职称的医技技人员。能能独立完成成科室业务务工作，统统计有上岗岗证书，从从事疾病分分类的人员员要有专业业培训合格格证书人员素质要要求2Ｃ、病案技技工：病案案科室的工工人，能在在有关技术术人员的指指导下，完完成挂号、、住院登记记、病案供供应、归档档、姓名索索引检索、、病案整理理等基础工工作。Ｄ、质控人人员：病案案书写质量量控制工作作由质控医医师负责，，护理记录录由质控护护师负责，，病案的缺缺项检查由由质控医师师或病案管管理人员负负责。2000年病案外调调共2700人次，其中中医疗保险险方面的外外调190人次，占7.0%;2002年外调3500人次，保险险方面310人次，占8.9%;2003年，外调4176人次，保险险方面610人次，占14.6%。病案管理委委员会(medicalrecordmanagementcommittee)安全管理、、药事管理理、感染管管理、学术术指导、院院务管理、、（伦理管管理）十大职责病案质量目目标管理高新技术在在病案管理理中的应用用电子计算机机在病案管理工作中的应用一、病人姓姓名索引系系统二、住院、、转科出院院或死亡系统（ATD）三、疾病手手术索引系系统四、病案定定位示踪系系统五、计算机机资料的使使用权限缩微技术在在病案管理理中的条形码自动动识别在病病案管理中中的应光盘存储系系统在病案案管理中的的应用实施病案现现代化中值值得重视的的问题与对对策返回回电子病历的的安全规范范使用者的身身份认证病历的访问问权限控制制使用者的授授权管理对病历的修修改进行管管理用户的标识识和数字签签名方法电子病历的的安全管理理（包括括病毒、黑黑客的防范范病历数据据的备份和和归档管理理）突发事件和和灾难情况况下的应急急处理电子病历设设计、实施施和使用后后的

各种种指导和管管理规范电子病历有有关问题立法滞后缺乏专门立立法和补充充规定引发问题是否是合法法的证据，，形式上不不合法如何保证记记载内容的的真实性如何保全证证据电子病历有有关问题电子病历是是否能够作作为证据使使用能，但是有有条件有涂改、伪伪造，作为为反面证据据病历的保全全和取得必必须及时最好有磁带带备份系统统，比如Sony磁带备份系系统中有一一款磁带具具有WORM功能，该功功能专门为为有法律需需要的单位位设立，对对于终端每每次访问服服务器对相相关文件进进行修改的的情况都有有明确记录录，并不可可删除或者者更改。评审对病案案管理的要要求3２、为满足足医院内部部及医院外外部各类人人员对病案案信息的要要求，应制制定采集信信息及提供供信息的计计划及执行行的具体措措施并配备备相应的人人员、设备备、设施。。１））列列出出医医院院内内部部和和外外部部对对病病案案信信息息的的需需求求及及分分析析２））制制定定医医院院内内部部对对病病案案的的借借阅阅规规定定及及对对外外部部人人员员提提供供病病案案信信息息的的规规定定。。２、、计计划划及及执执行行的的具具体体措措施施３））采采集集信信息息及及提提供供信信息息的的计计划划应应切切合合本本医医院院规规模模大大小小及及医医院院主主要要功功能能的的实实际际情情况况。。４））计计划划包包括括对对病病案案的的不不同同部部分分的的保保密密程程度度。。５））计计划划包包括括病病案案保保存存年年限限及及保保存存方方法法相相关关规规定定以以外外的的处处理理措措施施。。６））维维持持病病案案系系统统正正常常运运作作的的充充足足人人员员及及所所需需设设备备。。７））医医院院拟拟采采用用的的标标准准疾疾病病诊诊断断编编码码、、操操作作编编码码。。８））包包括括防防止止病病案案丢丢失失、、损损坏坏的的方方法法。。９））包包括括对对有有关关收收集集病病案案资资料料、、使使用用病病案案信信息息的的人人员员的的宣宣传传教教育育及及对对病病人人的的宣宣传传教教育育。。１０））包括括提供供病案案信息息服务务基本本要求求，如如病案案提供供的最最少时时间。。评审对对病案案管理理的要要求4３、病案案科室室应对对每一一位来来院就就诊的的病人人建立立病案案、保保存病病案。。１）至至少为为医保保病人人、急急诊病病人、、出院院病人人建立立、保保存病病案。。２）应应有合合理的的编号号系统统，强强调病病案编编号的的唯一一性及及永久久性。。３）应有有充足足的保保存空空间，，良好好的保保存环环境。。门诊诊病案案不少少于１１５年年，住住院病病案不不少于于３００年，，超过过者可可以以以任何何电子子形式式存在在。４）病病案出出入库库有登登记５）病病案中中的记记录按按一定定的规规则排排列保保存。。评审对对病案案管理理的要要求5４、病病案科科室应应收集集有关关病人人的医医疗资资料及及信息息，以以支持持病人人的继继续医医疗，，支持持医院院内部部管理理和质质量管管理。。１）收收集所所有有有关病病人的的医疗疗信息息，包包括门门急诊诊诊疗疗信息息、住住院诊诊疗信信息及及随诊诊信息息２）收收集病病人及及其代代理人人、监监护人人对同同意病病人诊诊疗的的签名名资料料。３）对病案案首页页的所所有信信息进进行计计算机机管理理。４）有有条件件的医医院，，可以以建立立电子子化病病案。。５）所所有病病案应应处于于随时时可提提供使使用的的状态态，每每天２２４小小时服服务于于医疗疗工作作的需需要。。无条条件的的中、、小型型医院院，下下班后后的病病案服服务应应由经经过培培训的的指定定人员员负责责并有有出库库登记记。评审对对病案案管理