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文档简介

癌痛治疗知情同意书癌痛治疗知情同意书癌痛治疗知情同意书癌痛治疗知情同意书编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:癌痛治疗知情同意书患者姓名性别年龄临床诊断：因病情需要，患者需施行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，具体的镇痛药物方案根据患者体质及疾病状态有所不同，特此向患者及代理人说明阿片类药物可能存在的风险、副反应、并发症，现告知如下：包括但不限于：消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、消化道溃疡、出血、穿孔等；皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、焦虑或抑郁、失眠；过敏反应：如引发哮喘；尿潴留；过度镇静；呼吸抑制；凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官损伤及心肺功能障碍；药物耐受及依赖。镇痛药物需按时、按剂量使用，部分镇痛药物不可以嚼碎或掰开服用；因疼痛治疗诱发隐匿性疾病疼痛控制效果不理想因上述副作用和并发症进行治疗的相关费用由患者家属支付；其他：二、选择的治疗药物为：1、阿片类：硫酸吗啡缓释片□、盐酸羟考酮缓释片□、盐酸吗啡缓释片□、盐酸吗啡针□、芬太尼贴剂□。2、曲马多3、NSAIDS类：塞来昔布消炎痛对乙酰氨基酚美洛昔康氯诺昔康、双氯芬酸钠缓释片4、辅助用药：阿米替林卡马西平一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采取应对措施，力争将风险降到最低限度并取得较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系；以上可能发生的并发症及副反应您已了解，如原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。患者受委托代理人签名日期签名人与患者的关系：四、重大、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批示：科主任：日期：医生签名：日期：疼痛量化评估癌症疼痛评估遵循原则：常规、量化、全面、动态NRS评分法（无疼痛）012345678910（最剧烈的疼痛）轻度疼痛中度疼痛重度疼痛VAS评分法轻度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛

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