妇产科已完结-4妊娠合并心脏病

2022/12/131第十七章妊娠合并内科疾病

Pregnancywith

InternalMedicalDiseases

潍坊医学院附属医院产科张建军2022/12/132

第一节

妊娠合并心脏病

Pregnancywith

CardiovascularDiseases

2022/12/133妊娠合并心脏病妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展2022/12/134妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期血容量增加心博出量增加心脏位置发生改变分娩期耗氧量↑——子宫收缩、血压↑回心血量↑肺动脉压力↑胎盘循环突然中断，腹压↓↓产褥期

子宫收缩、组织间潴留的液体回心，

3日内心脏负担仍较重2022/12/135妊娠期6w32~34w心脏移位血容量增加30%~45%早孕排出量增加晚孕心率增快2022/12/136分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环阻力升高外周循环阻力升高子宫血液回流250~500ml/宫缩内脏血液回流增加子宫血液回流回心血量增加2022/12/137产褥期子宫复旧

组液织回间流

回心血量增加2022/12/138妊娠32~34周分娩期产后72小时2022/12/139妊娠合并心脏病的种类先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病围生期心肌病等2022/12/1310先天性心脏病左→右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）右→左分流性先心病2022/12/1311风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿二尖瓣关闭不全

(mitralnsufficiency,MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥2022/12/1312风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎(bacterialendocarditis,BE)2022/12/1313妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。2022/12/1314易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；病因消除后多能恢复。2022/12/1315围生期心肌病

(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy)；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因HF、PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。2022/12/1316无心脏病史

个体差异大病毒感染后1~3w

乏力心悸呼吸困难心前区不适心脏扩大心率失常与发热不相称的持续性心动过速室早房室传导阻滞等病原学检查心肌酶谱

急性心肌炎控制良好可密切监视下妊娠

心肌炎2022/12/1317妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性2022/12/1318诊断病史症状体征辅助检查2022/12/1319体征及辅助检查舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM)；严重心率失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、舒张期奔马律(diastolicgallop,DG)

X-ray：心界扩大；ECG：心肌受累、心律失常；UCG2022/12/1320心功能代偿分级根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级Ⅰ级：一般活动无受限Ⅱ级：一般活动稍受限Ⅲ级：一般活动明显受限Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动根据客观检查分A～D级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者每月要重新评估一次喔!2022/12/1321早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜间阵发性呼吸困难

(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出现持续性湿罗音2022/12/1322处理妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据妊娠各期处理分娩方式心脏手术问题2022/12/1323不宜妊娠或尽早终止者心功能Ⅲ～Ⅳ级者以往有过HF者PAH，重度AVS，ⅢºAVB，Af、AF，舒张期奔马律紫绀型心脏病活动性风湿或细菌性心内膜炎者2022/12/1324常见并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞2022/12/1325五、防治孕前咨询孕期管理心力衰竭死亡严重感染2022/12/1326妊娠期分娩期产褥期2022/12/13271.

妊娠期处理急性左心衰终止妊娠预防心衰2022/12/1328(1)

终止妊娠<12W

人流≥12W

钳刮或引产≥28W

妊娠或剖宫产2022/12/1329

加强孕期管理早期心衰早期发现住院治疗提前入院待产(2)预防心衰2022/12/1330定期产前检查心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗心衰的治疗2022/12/1331

不预防性用药早期心衰可用地高辛洋地黄2022/12/1332减少肺循环量及回心血量改善肺部气体交换增加心肌收缩力减轻心脏前后负荷（3）处理

急性左心衰2022/12/1333

半卧位或坐位高流量面罩或加压给氧(6~8l/min)

利尿扩管解除支气管痉挛洋地黄吗啡激素2022/12/1334原则上

先控制心衰

放宽剖宫产指征晚孕产科处理2022/12/13352.分娩期分娩方式产程处理2022/12/1336有关分娩方式的选择阴式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级；胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产2022/12/1337产程处理

镇静监测

使用抗生素缩短第二产程避免屏气防止腹压骤降预防产后出血第一产程第三产程第二产程2022/12/1338分娩中的处理第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20mliv慢速；产程开始给抗生素至产后一周。2022/12/1339分娩中的处理第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：禁用麦角，以防静脉压↑；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。2022/12/1340产褥期产后24小时心脏、血氧、血压监测；心功能Ⅲ级以上者不哺乳；预防性应用抗菌素。2022/12/1341心脏手术问题一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有