2022年医学专题-人身意外伤害保险

第一章

人身意外伤害保险概述(ɡàishù)第二章人身意外伤害保险核保要素第三章人身意外伤害保险—保险合同人身(rénshēn)意外伤害保险目录(mùlù)第一页，共四十九页。第一节人身意外(YÌWÀI)伤害保险的定义第二页，共四十九页。

人身意外(yìwài)伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受非本意的，外来的，突然发生的意外(yìwài)事故，致使身体蒙受伤害而残废或死亡时，保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险。（有限期内非本意、外来、突然发生的残废或死亡）第三页，共四十九页。

规定：人身意外险的理赔定义相当明确而且严格，意外事故(yìwàishìɡù)是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这三个条件缺一不可。保险期限：一般较短，以一年或一年一下为期。

第四页，共四十九页。第二节团体(TUÁNTǏ)与个人人身意外的区别第五页，共四十九页。

个人与团体人身意外伤害保险在保险责任、给付方式等方面相同，区别比较明显的是：保单效力有所不同。在团体人身意外伤害保险中，被保险人一旦脱离投保的团体，保险单即对该被保险人失效(shīxiào)，投保单位可以专门为该被保险人办理退保手续，保险单对其他被保险人仍然有效。第六页，共四十九页。第三节人身意外保险与其他(QÍTĀ)保险的区别第七页，共四十九页。意外伤害险与一般财产险的区别：1.意外伤害保险不是“补偿”性保险。2.意外伤害保险不能以代为求偿权向第三者追偿。3.意外伤害保险不存在投保不足或超额投保的问题。4.投保人可以(kěyǐ)指定保险金的受益人。第八页，共四十九页。车上人员责任险与人身意外(yìwài)伤害保险的区别：对比项目车上人员责任险人身意外伤害险保障对象指定座位上的人员，为不确定的人。一般为确定的人。事故范围使用车辆时，发生的意外伤害事故。所有意外伤害事故。赔偿范围属于车主需要负担的丧葬费、伤亡赔偿、医疗费和误工费等项目。身故、残疾和医疗费用，部分还包括紧急救援和费用垫付等增值服务。价格水平司机座位每万元约40元左右，其它座位每万元约25元左右。每万元约10元左右。适合状况车辆经常由不同人员驾驶或搭载不同人员。车辆主要由固定几个家庭成员使用。第九页，共四十九页。第四节人身(RÉNSHĒN)意外伤害保险的特点第十页，共四十九页。个人人身意外伤害保险的特点是：①大多属于自愿保险，但也有强制性保险。②多数(duōshù)险种的保险期间较短。③投保条件相对宽松。④保险费率低，而保障范围较大。第十一页，共四十九页。团体人身意外伤害保险的特点是：一、投保人是一个投保前就已存在的单位。二、保险责任主要是死亡责任。三、保险金额一般没有上限规定，仅规定最低保额。四、保险费率比个人意外保险费率低。五、保险费交纳一般是一次交清，保险费交清后保单方能生效(shēngxiào)。六、可附加意外医疗险。第十二页，共四十九页。

人身意外无处不在，人人都需要人身意外伤害保险，在投保了综合意外险之后，如经常驾车出行的人，一定要为自己投保充足的人身意外伤害保险。经常出差的人士，还应该投保一份交通工具综合意外险，能够(nénggòu)额外增加乘坐飞机、火车、轮船、公共汽车及出租车的保障。经常外出旅游人要特别关注旅游险。

第十三页，共四十九页。第五节人身意外伤害(SHĀNGHÀI)保险的分类第十四页，共四十九页。人身意外伤害(shānghài)险可分为：个人意外伤害保险和团队意外伤害保险两类：一、个人意外伤害保险(bǎoxiǎn)，是指被保险(bǎoxiǎn)人一般是个人自然人。二、团体意外伤害保险(bǎoxiǎn)，一般是以单位的名义，为自己的多名员工统一投保的意外伤害保险(bǎoxiǎn)。第十五页，共四十九页。按实施(shíshī)方式划分

1.自愿性的人身意外伤害保险。自愿性的人身意外伤害保险是投保人根据(gēnjù)自己的意愿和需求投保的各种人身意外伤害保险。

2.强制性的人身意外伤害保险。强制性的人身意外伤害保险是由政府强制规定有关人员必须参加的一种人身意外伤害保险。第十六页，共四十九页。按承保风险(fēngxiǎn)划分

1.普通人身意外伤害保险。该类人身意外伤害保险是承保(chénɡbǎo)由一般风险而导致的各种人身意外伤害事件。

2.特种人身意外伤害保险。该类人身意外伤害保险是承保在特定时间、特定地点或由特定原因而发生或导致的人身意外伤害事件。第十七页，共四十九页。按保险对象(duìxiàng)划分

1.个人人身意外伤害保险。个人人身意外伤害保险是以个人作为保险对象的各种人身意外伤害保险。机动车驾乘人员人身意外伤害保险、航空人身意外伤害保险、旅客人身意外伤害保险和旅游人身意外伤害保险等是个人人身意外伤害保险的主要险种。

2.团体人身意外伤害保险。团体人身意外伤害是以团体为保险对象的各种人身意外险。由于人身意外伤害保险的保险费率与被保险人的年龄和健康状况无关，而是取决于被保险人的职业(zhíyè)，所以人身意外伤害保险最适合于团体投保。第十八页，共四十九页。按险种(xiǎnzhǒnɡ)结构划分

1.单纯人身意外伤害保险。保险责任(zérèn)仅限于人身意外伤害。

2.附加人身意外伤害保险。这种保险包括两种情况：一、是其他保险附加人身意外伤害保险。二、是人身意外伤害保险附加其他保险责任。第十九页，共四十九页。按是否(shìfǒu)出立保险单划分

1.出单人身意外伤害保险(bǎoxiǎn)。它是指承保时必须出立保险(bǎoxiǎn)单的人身意外伤害保险(bǎoxiǎn)。一年期和多年期人身意外伤害保险(bǎoxiǎn)都必须出立保险(bǎoxiǎn)单，如团体人身意外伤害保险(bǎoxiǎn)、学生团体平安保险(bǎoxiǎn)等。

2.不出单人身意外伤害保险。它是指承保时不出立保险单，以其他有关凭证为保险凭证的人身意外伤害保险。不出单人身意外伤害保险多为极短期人身意外伤害保险。例如公路旅客人身意外伤害保险以汽车票为保险凭证，而不需要单独出立书面的保险单。第二十页，共四十九页。第二章人身(RÉNSHĒN)意外保险核保实务第二十一页，共四十九页。1.投保单被保险人签字。每笔业务均需由投保人填写投保单并经被保险人签字或投保团体盖章。投保单要素。包括：投保人姓名或名称(míngchēng)、被保险人姓名、职业、职位、被保险人人数、险种名称(míngchēng)、每人保险金额及总保险金额、受益人及受益人与投保人、被保险人的关系等。第二十二页，共四十九页。2.投保人、被保险人与受益人投保人对被保险人须具有保险利益。投保人可以为其本人、配偶、子女、父母，或是与投保人有抚养、赡养关系(guānxì)的其他近亲属投保本保险；投保人可为被保险人的所在单位，也可为与被保险人有经济利益关系(guānxì)的其他人。受益人。保险人不应接受身故受益人之外的其他给付的受益人；可由投保人或被保险人指定，但投保人指定或变更受益人时，须被保险人书面同意。第二十三页，共四十九页。3.被保险人的职业分类根据该类职业或工种的分类，确定通常情况下该类职业从业人员的风险程度(chéngdù)；该类职业是否会导致被保险人参加或经常性参加有危险性的活动。出差几率大小；出差范围；出差通常采取的出行方式。被保险人从事该工作的收入情况，在工作单位的职位高低。被保险人工作区域的治安状况。第二十四页，共四十九页。4.被保险人的其他个人事项在个人业务中，还须考虑被保险人的年龄、健康状况、个人喜好问题、性格品质、家庭状况、被保险人生活区域的治安状况等因素(yīnsù)，以及有无投保过其他同类保险、保险额度、期限、有无赔付记录等信息。第二十五页，共四十九页。5.投保团体的风险识别投保人的经营管理水平如何，生产或经营的自动化程度(chéngdù)高低。投保人通常采取的安全防范措施，对工伤事故或重大险情，有无应急措施；投保单位过去三年的工伤事故发生及索赔情况。投保单位的平均职工收入水平。企业所在地的社会治安状况。第二十六页，共四十九页。6.风险保障范围的确定如下风险即不属保单的保障范围：犯罪活动、寻衅斗殴、醉酒、吸毒、自我故意伤害(shānghài)等造成的被保险人意外伤害(shānghài)。被保险人生育意外、精神失常、艾滋病期间所发生的意外等。战争、核辐射等巨灾风险。风险集中的高风险活动，如登山、滑雪、漂流等。第二十七页，共四十九页。7.承保条件主条款。必须是获准开办的主险条款。目前国内的主要保险责任(zérèn)是：意外死亡保险金给付，意外伤残保险金给付，意外医疗费给付。附加条款。扩大了保障范围，附加险必须在投保主险的基础方可投保，效力高于主险。保险金额。审核被保险人所要求的保险金额是否合理。免赔额。一般针对意外伤害医疗设定免赔额。保险费率。依据被保险人职业分类确定。第二十八页，共四十九页。8.过去损失记录了解发生事故的次数，事故原因，损失金额。以此判断被保险人的风险状况，并可据此决定是否承保以及(yǐjí)确定保险费率及免赔额。第二十九页，共四十九页。9.投保前已拥有的其他人身意外伤害保险保单需要了解投保人（被保险人）目前拥有的其他人身意外伤害保险保单，审查其他保单与计划投保的保单的总保险金额与投保人的收入、经济背景(bèijǐng)等是否相匹配，以防范过量投保的道德风险。第三十页，共四十九页。第三章保险合同第三十一页，共四十九页。第一章、保险(bǎoxiǎn)对象

第一条凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常(zhèngcháng)工作或正常(zhèngcháng)劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续（个人也可以投保）。第三十二页，共四十九页。第二章、保险期限

第二条保险期限为一年，自起保日的零时(línɡshí)起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。第三十三页，共四十九页。第三章、保险金额

第三条保险金额最低为壹仟元，最高为壹万元。在此限度内，一个单位选定(xuǎndìnɡ)一个保险金额。保险金额一经确定，中途不得变更。第三十四页，共四十九页。第四章、保险(bǎoxiǎn)责任

第四条本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部(quánbù)或部分保险金额。第三十五页，共四十九页。第四章、保险(bǎoxiǎn)责任１．因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。２．因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目人身(rénshēn)意外伤害保险永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。３．因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。４．因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。第三十六页，共四十九页。第四章、保险(bǎoxiǎn)责任第五条被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司(bǎoxiǎnɡōnɡsī)均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。第三十七页，共四十九页。第五章、除外(chúwài)责任

第六条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：1.投保人的故意行为；2.被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；3.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；4.被保险人妊娠、流产(liúchǎn)、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；第三十八页，共四十九页。第五章、除外(chúwài)责任5.被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；6.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；7.核爆炸、核辐射或核污染；8.恐怖袭击9.被保险人犯罪(fànzuì)或拒捕；10.被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。第三十九页，共四十九页。第五章、除外(chúwài)责任

第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任(zérèn)：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。第四十页，共四十九页。第五章、除外(chúwài)责任

发生上述第六、七条情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算(jìsuàn)退还未满期净保费。第四十一页，共四十九页。第六章、保险费率

第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额(xiàné)。本保险合同的意外伤害保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。第四十二页，共四十九页。第七章、保险(bǎoxiǎn)手续和保险(bǎoxiǎn)费的给付

第九条投保时，投保单位(dānwèi)应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。第十条被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。第四十三页，共四十九页。第七章、保险手续(shǒuxù)和保险费的给付第十一条在保险单有效期间，投保单位如因人