广西中医药大学抗G球菌感染的临床防治对策

2022/12/141陈方抗G+球菌感染的临床防治对策2022/12/142主要内容一、G+致病球菌的耐药现状二、G+球菌严重耐药的原因三、抗G+球菌感染的临床防治对策2022/12/143一、G+致病球菌的耐药现状2022/12/144

临床常见的G+致病球菌

金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属。5中国抗菌药物耐药率高：

—甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%,

居全球前列

—肺炎链球菌对大环内酯类耐药率为90%以上，全球前列

—喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位

—产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50%—耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30%—泛耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现—泛耐药肠球菌的出现—泛耐药肠杆菌科细菌的出现2022/12/142022/12/146㈠临床分离革兰阳性球菌的分布2007年中国CHINET细菌耐药性监测

革兰阳性菌临床株的分布2022/12/1472008年中国CHINET细菌耐药性监测

革兰阳性菌临床株的分布2022/12/148院内感染分离致病菌构成(全国9城市13家三甲医院)葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！！19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌属 19.2%(351/1830)绿脓杆菌 13.8%(252/1830)克雷伯菌属 13.4%(224/1830)大肠杆菌 12.2%(246/1830)不动杆菌属 9.7%(177/1830)肠球菌属

6.1%(112/1830)其他致病菌 25.6% 感染菌分布特点2022/12/149（二）革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势

临床主要分离菌种构成比在20世纪80～90年代主要以革兰阴性细菌占优势，近10年来革兰阳性致病球菌临床分离率呈上升趋势，一些条件致病菌也成为了重要病原菌，特别是在儿科和烧伤感染性疾病中，革兰阳性致病球菌已成为临床主要优势分离菌种。2022/12/1410年份G-杆菌G+球菌其他细菌合计199945(57.69)25(32.05)8(10.26)78(6.56)200042(52.50)24(30.00)14(17.50)80(6.73)200160(48.00)56(44.80)9(7.20)125(10.51)2002112(30.94)217(59.94)33(9.12)362(30.45)2003169(31.07)326(59.93)49(9.00)544(45.75)合计428(36.00)648(54.50)113(9.5)1189(100.00)湖南省儿童医院2164例新生儿肺炎需氧菌的分布中国感染控制杂志，2004，3（4）：345～347转3342022/12/7111996-2004年四川大学学华西第二二医院新新生儿败血血症病原菌菌种类的变变迁四川医学2005年9月第26卷(第9期)2022/12/7122002年～～2006年江江苏苏省省扬扬州州市市第第一一人人民民医医院院3455例儿儿童童血血培培养养结结果果分分析析《海南南医医学学》2006年第第17卷第第10期2022/12/7132001-2006年年云云南南省省昆昆明明市市儿儿童童医医院院458例新新生生儿儿败败血血症症的的病病原原菌菌分分析析2022/12/714黑龙龙江江大大庆庆市市油油田田总总医医院院烧烧伤伤整整形形科科齐齐齐哈哈尔尔医医学学院院学学报报2008年第第30卷第第3期：：316-3172022/12/715实用临床床医学2009年第10卷第1期：97-992022/12/716（三））G+球菌耐耐药情情况严严重甲氧西西林耐耐药金金黄色色葡萄萄球菌菌（MRSA）甲氧西西林耐耐药表表皮葡葡萄球球菌（MRSE）甲氧西西林耐耐药凝凝固酶酶阴性性葡萄萄球菌菌（MRCNS）青霉素素耐药药肺炎炎链球球菌（PRSP）万古霉霉素耐耐药肠肠球菌菌（VRE）具有重重要临临床意意义的的耐药药球菌菌2022/12/7172005-2008年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁年份MRSA(%)MRCNS(%)儿童PISP+PRSP(%)200569.082.061.0200658.476.388.2200758.077.088.5200862.377.090.42022/12/7182006年至2007年大连医医科大学学附属第第一医院院

重症症监护病病房临床床分离病病原菌耐耐药性及及细菌谱谱变化2022/12/719⑴甲氧西林林耐药金金黄色葡葡萄球（MRSA）90年代后期期以来，，MRSA居医院感感染病原原菌首位位，在我我国综合合性大医医院临床床分离的的金黄色色葡萄球球菌中，，MRSA的分离率率达80％以上。2022/12/720北京协和和医院金黄色葡葡萄球菌菌的耐药性性变迁抗生素1988～1989（244株）R%1990～1994（563株）R%1995～1999（1450株）R%2000～2003（1879株）R%青霉素94.990.59596.6苯唑西林0855.766.9头孢唑林05.348.661.6庆大霉素16.815.856.168.8环丙沙星013.954.767.8红霉素61.559.77983.1万古霉素0000中国医学学科学院院中国国协和医医科大学学北京协协和医院院孙宏宏莉徐徐英春金葡菌的的耐药性性为何突突然暴涨涨？2022/12/721MRSA特点1：90年代以来来MRSA分离率在在医院获获得性感感染临床床分离金金葡菌中中增长迅迅速上海地区区1977年～1979年MRSA分离率为为5％，1985年～1986年为24％，1990年综合性性大医院院增至50％，而1993年则上升升至60％，1998年达64％，2007年达65.1。在我国，，MRSA分离率在在综合性性大医院院可高达达80～90％。2022/12/722MRSA特点2：MRSA为多重耐耐药菌株株自从60年代出现现对甲氧氧西林耐耐药金葡葡菌（MRSA）以来，现现在实际际上MRSA早已不是是单纯对对甲氧西西林（Methicillin）耐药的的问题了了，MRSA是一种多多重耐药药菌株，，它对头头孢菌素素、四环环素类、、氯霉素素、红霉霉素、克克林霉素素、庆大大霉素和和氟喹诺诺酮类的的耐药率率高达60-80%以上。2022/12/723李家泰李李耘王进进代代表中国国细菌耐药药监测研究究组中华医学杂杂志2003年3月10日第83卷第5期MRSA对28种抗菌药物物耐药率分分析（％））2022/12/724MRSA特点3：MRSA临床分分离率率在经经济发发达地地区的的综合合性大大型医医院最最为严严重据国家细细菌耐耐药性性监测测中心心报道道：1999~2000年北京京和湖湖北地地区呼呼吸道道临床床分离离金葡葡菌中中MRSA分别为为：北京地地区59.2%（161/272），湖北地地区39.9%（105/263）。----（引自自：马马越，，中国国临床床药理理学杂杂志2002，18（3）185-187）2022/12/725协和和医医院院61.9%北京京医医院院73.7%华山山医医院院84.4%瑞金金医医院院68.8%儿童童医医院院13.8%儿科科医医院院23.7%浙大大一一附附院院54%广医医一一附附院院63%武汉汉同同济济医医院院58.5%重医医一一附附院院63.2%MRSA在中中国国2007中国国CHINET2022/12/726⑵甲氧氧西西林林耐耐药药凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌和和表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌（（MRCNS和MRSE）凝固固酶酶阴阴性性的的葡葡萄萄球球菌菌(coagulasenegativestaphylococci,CNS或CoNS)广泛泛存存在在于于自自然然界界,属人人体体正正常常菌菌群群之之一一，随着着医医院院现现代代化化发发展展，大量量介介入入性性治治疗疗、免疫疫制制剂剂、激素素、抗生生素素等等广广泛泛应应用用,使该该菌菌引引起起的的感感染染日日益益增增多多，且耐耐药药性性逐逐年年增增加加，为控控制制感感染染带带来来一一定定麻麻烦烦，已成成为为临临床床治治疗疗的的难难题题之之一一。2022/12/727CNS因不不能能产产生生游游离离血血浆浆凝凝固固酶酶而而与与金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌不不同同,目前已发发现的CNS有32种,其中16种从人身身体分离离出来的的,而其余主主要从动动物体内内分离,极少对人人类致病病，临床床感染中中最常见见的是表皮葡萄萄球菌,约占分离离CNS的70%以上,其次为溶血葡萄萄球菌和腐生葡萄萄球菌。2022/12/728甲氧西林林耐药凝凝固酶阴阴性葡萄萄球菌和和表皮葡葡萄球菌菌（MRCNS和MRSE）呈多重重耐药性性哈尔滨医医科大学学学报报报道了MRCNS菌株多重重耐药性性的分析析，结果果表明869株MRCNS有75%(652/869)的菌株对对3种以上抗抗生素耐耐药,所有菌株株对万古古霉素敏敏感,对丁胺卡卡那霉素素、利福福平、庆庆大霉素素、环丙丙沙星、、氯霉素素、复方方磺胺、、红霉素素和青霉霉素的耐耐药率分分别为89.1％、19.2％、29.6％、46.9％、56.3%、64.5%、86.3%和100%"哈尔滨医医科大学学学报第第38卷第3期张张和光,等耐耐甲氧西西林凝固固酶阴性性葡萄球球菌分布布及多重重耐药性性2022/12/7292022/12/730CNS相关性疾病病小儿菌血症症关于小儿菌菌血症的致致病菌,我国以往主主要为金黄黄色葡萄球球菌和大肠肠埃希菌,而进入20世纪80年代中后期期以来,CNS呈持续上升升趋势,近年来已成成为小儿血血培养的首位菌，主要为表皮葡萄球球菌和溶血血葡萄球菌菌。CNS为低毒力条条件致病菌菌,患者感染后后病情多轻轻微,非常不典型型,因此临床上上遇到新生儿不明明原因黄疸疸,也无其他明明显症状时时,应常规进行行血培养检检验,以免误诊或或漏诊。2022/12/731导管相关性性感染(CRI)中心静脉导导管在临床床上广泛用用于血流动动力学监测测、给药、补液及静脉脉营养支持持治疗,但因此产生生的导管性性感染却是是置管术后后较常见和和严重的并并发症。国内有专家家对心脏直直视手术后后与中心静静脉导管相相关感染的的病原学进进行了探讨讨,并对85例中心静脉脉相关感染染患者分离离出的97株病原菌进进行分析发发现,中心静脉导导管CNS相关感染的的发生率较较高,主要的致病病菌为表皮皮葡葡萄萄球球菌菌。2022/12/732慢性性前前列列腺腺炎炎慢性性前前列列腺腺炎炎为为男男性性多多发发病病,且不不易易治治愈愈，，有有研研究究对对428例慢慢性性前前列列腺腺炎炎患患者者进进行行细细菌菌培培养养,其中中248例(57.94%)分离离出出细细菌菌,提示示细细菌菌感感染染是是慢慢性性前前列列腺腺炎炎的的重重要要病病因因,其中中CNS占绝绝对对优优势势。。在在1880份前前列列腺腺液液中中分分离离出出了了304株细细菌菌,其中中也也以以CNS为主主,占40.8%,说明明CNS是导导致致慢慢性性前前列列腺腺炎炎的的最最常常见见的的致致病病菌菌。。2022/12/733泌尿系感感染通常认为为泌尿系系感染的的病原菌菌为大肠肠杆菌和和金黄色色葡萄球球菌,近年来CNS引起的尿尿路感染染呈增高高趋势。。国内有有人对近近几年急急性尿路路感染的的尿培养养阳性结结果进行行了分析析,发现病原原菌中CNS占主要地地位,特别是年轻女性性,由腐生葡萄萄球菌引起的尿尿道炎逐逐年增多多,应引起临临床重视视。2022/12/734⑶万古霉素素耐药肠肠球菌（（VRE）近年来VRE的感染急急剧增加加，美国的流流行情况况较为严严重，据美国CDC的院内感感染监测测报告分分析表明明，VRE的医院感感染从1989年的0.3％增加至1993年的7.9％,从1996年的17.9％增加至2004年的31.3％。我国VRE的分离率率低于5％。2022/12/7352008年中国国CHINET细菌耐耐药性性监测测2022/12/7362008年上海海地区区细菌菌耐药药性监监测2022/12/7372002年～2005年第三军医医大学附属属

新桥医医院338株粪肠球菌菌的临床分分析338株粪肠球菌菌对常用抗抗生素的耐耐药率:红霉素91.1%,青霉素90.2%,环丙沙星78.4%,四环素66.3%,庆大霉素63.6%,氧氟沙星61.5%,氨苄西林48.2%,氯霉素30.5%,呋喃妥因24.8%,万古霉素3.5%2022/12/738基层医院葡葡萄球菌医医院感染的的耐药性分分析甘新华(湖北省蕲春春县人民医医院)ChinJNosocomiolVol.15No.92005耐甲氧西林林金黄色葡葡萄球菌(MRSA)检出率为29.9%;耐甲氧西林林凝固酶阴阴性葡萄球球菌(MRCNS)检出率为31.3%，MRSA和MRCNS检出率不断断升高。2022/12/739（四四））甲氧氧西西林林耐耐药药葡葡萄萄球球菌菌（（MRS)在社社区区获获得得性性感感染染中中横横行行在20世纪纪80年代代以以前前，，甲甲氧氧西西林林耐耐药药葡葡萄萄球球菌菌（MRS)仅局局限限在在医医院院获获得得性性感感染染中中出出现现，，90年代代以以来来MRS已在在社社区区获获得得性性感感染染中中传传播播流流行行。。值值得得引引起起临临床床根根据据经经验验治治疗疗选选用用抗抗菌菌药药物物的的医医师师们们高高度度重重视视。。2022/12/740医院院与与社社区区获获得得性性耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌耐耐药药性性的的研研究究万钧钧，，李李羲羲，，贾贾坤坤茹茹，，陈陈美美华华，，胡胡龙龙华华(江西西医医学学院院第第二二附附属属医医院院)ChinJNosocomio1Vo1．15No．620052022/12/741耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌是社社区区获获得得性性肺肺炎炎的的病病原原美国国CDC的流流行行病病学学专专家家C．HagemanMHS指出出，，MRSA是一一种种在在社社区区新新出出现现的的可可引引起起皮皮肤肤和和软软组组织织疾疾病病的的致致病病菌菌，，去去年年的的流流感感季季节节它它可可能能是是引引发发肺肺炎炎的的原原因因。。在研研究究的的17例病病例例中中，，15例为为MRSA感染染。。令人人惊惊讶讶的的是是社社区区获获得得性性肺肺炎炎通通常常侵侵袭袭65岁以上上的老老人。。而该组组病人人的平平均年年龄为为21岁，而而且其其中的的大部部分人人也没没有基基础性性疾病病。Hageman博士和和同事事们研研究了了来自自9个州的的17例社区区获得得性肺肺炎病病人的的资料料，发现他他们中中的15人(88％)患有MRSA感染。。平均均病人人年龄龄为20．6岁。2022/12/742二、、G+球菌菌严严重重耐耐药药的的原原因因自然然界界微微生生物物抗生生素素（（抗抗生生物物质质））杀灭其他微生物抑制自身的功能活动耐受受和和抵抵御御外来来抗抗生生物物质质侵入入的的能能力力（耐耐药药））产生具有微生生物物间间的的抗抗生生现现象象与与细细菌菌耐耐药药性性的的产产生生2022/12/744耐药的原原因是•••••••抗菌药滥用！2022/12/7451细菌产生生灭活酶酶灭活抗生生素2细菌降低低外膜通通透性阻止或减减少抗生生素进入入菌体体3细菌增强强主动外外排系统统把进入菌菌体的抗抗生素泵泵出菌体体外4细菌改变变靶位蛋蛋白，如产生生亲和力力极低的的青霉素素结合蛋蛋白（PBP-2a）不与抗抗生素结结合细菌的耐耐药机理理2022/12/746图1细菌4种耐药机制示意图2022/12/747在MRSA中还可检检测到新新的PBP(PBP2a)，这是一一种独特特的分子子量为78kDa的青霉素素结合蛋蛋白，它它对ß－内酰胺胺类抗生生素的亲亲和力很很低，但但其生理理功能与与其他PBPs相同。所所以当抗抗生素浓浓度高到到一定程程度而使使其他高高亲和力力的PBPs灭活时，，PBP2a能执行PBPs的功能，，使细胞胞壁合成成不受影影响，从从而使细细菌存活活，成为为耐药菌菌株。MRSA对ß－内酰胺类类抗生素素的耐药药机制2022/12/748决定这种耐耐药性的基基因叫做mec(甲氧西林耐耐药决定因因子)基因，其中中编码PBP2a的部分即称称为mecA基因。近年年来的研究究已经证明明mecA基因是金黄黄色葡萄球球菌耐甲氧氧西林的主主要分子基基础，是甲甲氧西林敏敏感金黄色色葡萄球菌菌所不具备备的，检测mecA基因是目前国内内外学者判判别甲氧西西林耐药金金黄色葡萄萄球菌(MRSA)的“金标准””。2022/12/7492022/12/7502022/12/751２００１１年十大大城市β－内酰胺胺类药使使用金额额占全身身抗菌药药金额比比例（％）北京58.96、上海77.03、天津69.81、广州66.31、长沙68.12、哈尔滨滨66.88、西安72.54、武汉67.76、南京70.97、杭州69.6十大城市市平均：：68.8摘自医药药经济报报2022/12/752样本医院院连续5年使用抗抗感染药药物金额额排名1998年排名1999年排名2000年排名2001年排名2002年排名万古霉素18016814512499左氧氟沙星6913431头孢克洛3440271919头孢哌酮钠/舒巴坦钠1712955阿奇霉素2429391712亚胺培南/西司他丁2827292616头孢他啶97766克林霉素1937230523172003年上半年年全国样样本医院院使用抗抗感染药药物分析析2003-12-192022/12/7532007年全国样样本医院院使用抗抗感染药药物分析析2007-12-19抗菌素2004年排名2005年排名2006年排名2007年排名去甲万古52546268替考拉宁67655050利福平183119124115头孢呋辛3211头孢硫脒26212626头孢克肟50352727头孢克洛13131519头孢丙烯69708164头孢他啶43617头孢曲松5458样本医院院2004～2007年第三季季度使使用抗抗感染药药物金额额排名用药排名名与MRSA,VRE有关？2022/12/754当您您治治疗疗严严重重感感染染的的时时候候，，您您也也许许不不会会有有第二二次次机会会！！2022/12/755抗菌菌药药物物耐耐药药性性问问题题越越来来越越严严峻峻，，许许多多国国家家正正在在采采取取行行动动，，但但需需要要作作出出紧紧急急和和巩巩固固的的努努力力以以避避免免倒倒退退到到发发现现抗抗菌菌药药物物之之前前的的时时代代。。在2011年的的世世界界卫卫生生日日，，世世界界卫卫生生组组织织将将推推出出六六点点政政策策一一揽揽子子计计划划，，制制止止抗抗菌菌素素耐耐药药性性的的传传播播。。世界界卫卫生生日日—2011年4月7日2022/12/756三、、抗抗G+球菌菌感感染染的的临床床防防治治对对策策2022/12/757㈠政政府府重重视视，，加加强强管管理理⑴成立立医院感感染控控制委委员会会：对医疗疗环境境和出出现的的耐药药菌株株进行行监察察，分分析感感染情情况和和危险险因素素，系系统地地将MRSA发发病率率反馈馈给医医疗单单位，，作为为评价价感染染控制制措施施有效效性的的依据据，并并促使使医疗疗单位位承担担起早早期发发现患患者中中MRSA暴暴发迹迹象的的责任任。⑵抗菌药药物临临床应应用分分级管管理目目录⑶建立抗抗菌药药物动动态监监测和和预警警机制制58卫生部部、国国家食食品药药品监监督管管理局局、工工业和和信息息化部部及农农业部部颁发发（卫卫医政政发[2011]28号）《全国抗抗菌药药物联联合整整治工工作方方案》59卫生部部办公公厅文文件（（卫办办医政政发[2011]56号）明确抗抗菌药药物临临床应应用管管理责责任制制开展抗抗菌药药物临临床应应用基基本情情况调调查建立完完善抗抗菌药药物临临床应应用技技术支支撑体体系严格落落实抗抗菌药药物分分级管管理制制度加强抗抗菌药药物购购用管管理《关于做做好全全国抗抗菌药药物临临床应应用专专项整整治活活动的的通知知》（2011年4月18日）重点内内容《抗菌药药物临临床应应用管管理办办法》（卫生生部令令第84号）中华人人民共共和国国卫生生部2012-05-08《抗菌药药物临临床应应用管管理办办法》已于2012年2月13日经卫生生部部务务会审议议通过，，现予以以发布，，自2012年8月1日起施行行。部长陈陈竺竺二二○一一二年四四月二十十四日MRSA的传播播以直接接通过医医疗工作作人员被被污染的手手为主，而而环境污污染起的的作用相相对较小小。MRSA很容易易污染携携带者身身体的各各个部分分，并且且当携带带者活动动时（如如穿脱衣衣服等）），细菌菌向周围围飞扬散布于空气中。为这这些携带带者直接接服务的的医护人人员若是是忽略了了洗手或或者消毒毒不彻底底，往往往把沾染染到手上上的细菌菌在为另另一个患患者服务务时传播播给他。。而住院院患者携携带或感感染MRSA的几率率很大，，因为他他们对感感染的抵抵抗力普普遍降低低。㈡防止MRSA的传播播2022/12/762中国实用用医药2008年3月第3卷第9期医务人员员患者及及陪护、、环境MRSA带菌状况况调查研研究2022/12/763美国过敏敏和传染染病研究究所研究究人员在在美国《全国科学学院学报报》上报告说说，金色色葡萄球球菌家族族里的2817种细菌菌事实实上都都获得得了抵抵抗抗抗生素素的能能力。。通过基基因分分析发发现，，金色色葡萄萄球菌菌能够够轻易易地与与其他他葡萄萄球菌菌交换换基因因，并并能在在很短短的时时间里里获得得抵抗抗抗生生素的的能力力。研究人人员指指出，，抗药药性在在葡萄萄球菌菌中出出现频频率远远高于于预计计。抗抗药性性并不不是由由一个个菌株株获得得后再再遗传传下去去，相相反，，提供供抗药药性的的基因因组合合能够够在不不同的的地方方和不不同的的时间间独立立发生生，抗抗药物物的菌菌株能能够在在许多多不同同的地地方和和不同同的时时间出出现。。由此，，这项项研究究证实实了长长期以以来的的一种种猜测测，即即耐药基基因结结构能能够从从一个个细菌菌跳到到另一一个细细菌或或通过过横向向转移移来传传播，，并在在数小小时内内创造造新的的抵抗抗抗生生素的的耐药药菌株株。研究人人员揭揭开葡葡萄球球菌抗抗药性性强之之谜2003.12.23医护人人员的的手部部和长长袖白白大衣衣是院院内MRSA的主要要传播播媒介介！借借助金金葡菌菌的属属间转转移能能力，，院内内MRSA向社区区传播播流行行！2022/12/764到目前前为止止，MRSA的治疗疗首选万古霉霉素，长此此以往往，必必将增增加万万古霉霉素的的选择择压力力，导导致耐耐万古古霉素素金黄黄色葡葡萄球球菌的的产生生与流流行。。当然开开发新新的抗抗菌药药物代代替万万古霉霉素是是今后后治疗疗的一一个方方向，，但是是从减减轻选选择压压力这这一方方面来来着手手未必必不是是一种种可行行的办办法。。对耐药药性相相对较较弱的的社区获获得性性MRSA和其它它低度耐耐药株株选用万万古霉霉素以以外的的药物物来治治疗，，这势必必减轻轻万古古霉素素的选择压压力，对延延缓耐耐万古古霉素素金黄黄色葡葡萄球球菌在在我国国的出出现是是有益益的。。㈢合理理选用用抗菌菌药物物2022/12/765MRSA感染治治疗：：选药困困难，，缺乏乏安全全有效效的一一线抗抗菌药药物！！—摘自《抗菌药药物临临床应应用指指导原原则》第33～35页医院获获得性性肺炎炎、肺肺脓肿肿和脓脓胸的的病原治治疗甲氧西西林耐耐药金金葡菌菌（MRSA）感染染：宜选：：万古霉霉素或去甲万万古霉霉素可选：：磷霉素素，利福平，SMZ与万古霉素或去甲万古霉霉素联合，不宜单用！！2022/12/766应用抗菌药药物防治外外科感染的的指导意见见(草案)ⅩⅩⅢ——心胸大血管管外科感染染的防治《应用抗菌药药物防治外外科感染的的指导意见见》撰写协作组组心脏大血管管手术后感感染及经验验性治疗2022/12/767应用抗菌药药物防治外外科感染的的指导意见见(草案)ⅩⅩⅢ——心胸大血管管外科感染染的防治《应用抗菌药药物防治外外科感染的的指导意见见》撰写协作组组。中国实实用外科杂杂志.2006,26(6):473～475心内膜炎应应用抗生素素的目标性性治疗2022/12/768治疗疗MRSA感染染的的新新型型抗抗菌菌药药不不能能仿仿制制!*链阳阳性性菌菌素素类类：：喹宁宁始始霉霉素素（Quinupristin/Dalfopritin）—法国国朗朗纳纳-普兰兰公公司司，，1999年英英国国上上市市。。*恶恶唑唑烷烷酮酮类类：：利奈奈唑唑烷烷（Linezolid）—法玛玛西西亚亚公公司司，，2000年美美国国上上市市。。2022/12/769金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌β-溶血葡萄球菌1米诺环素阿米卡星阿米卡星2氯霉素米诺环素米诺环素3呋喃妥因利福平氯霉素4复方磺胺甲基异惡唑呋喃妥因利福平5头孢硫脒头孢硫脒呋喃妥因6万古霉素万古霉素头孢硫脒7替考拉宁替考拉宁万古霉素8利奈唑胺利奈唑胺替考拉宁9利奈唑胺目前前对对葡葡萄萄球球菌菌属属敏敏感感率率＞＞70%以上上的的抗抗菌菌药药物物国内内抗抗G+球菌菌感感染染的的抗抗菌菌药药物物2022/12/770粪肠球菌屎肠球菌1青霉素G氯霉素2氨苄西林头孢硫脒3呋喃妥因万古霉素4头孢硫脒替考拉宁5万古霉素利奈唑胺6替考拉宁7利奈唑胺目前前对对肠肠球球菌菌属属敏敏感感率率＞＞70%以上上的的抗抗菌菌药药物物国内内抗抗G+球菌菌感感染染的的抗抗菌菌药药物物2022/12/771肺炎链球菌酿脓链球菌溶血链球菌1头孢唑啉头孢硫脒青霉素G2头孢硫脒头孢呋辛头孢唑啉3头孢呋辛头孢吡肟头孢硫脒4头孢噻肟米诺环素头孢呋辛5头孢曲松氯霉素头孢噻肟6头孢吡肟万古霉素头孢曲松7氯霉素利奈唑胺头孢吡肟8左氧氟沙星氯霉素9莫西沙星左氧氟沙星10利福平万古霉素11万古霉素利奈唑胺12利奈唑胺目前对对链球球菌属属敏感感率＞＞70%以上的的抗菌菌药物物国内抗抗G+球菌感感染的的抗菌菌药物物2022/12/772头孢硫硫脒（Cefathiamidine,CTM)，头头孢唑唑林(Cefazolin,CEZ)，头孢呋呋辛(Cefuroxine,CXM),头孢曲曲松(Ceftriaxone,CRO),苯唑西西林(Oxdcillin,MPIPC)，万万古霉霉素(Vancomycin,VCM),王睿，，中国国抗生生素杂杂志2003年4月第28卷第4期抗G+球菌药药物：：头孢菌菌素类类2022/12/773头孢硫硫脒与其它它头孢孢菌素素对MRS体外抗抗菌活活性结结果比比较王睿等等；头头孢硫硫脒等等6种抗菌菌药物物对革革兰氏氏阳性性球菌菌体外外抗菌菌活性性研究究，《中国抗抗生生素杂杂志》2003，28（4）：221-223。国内抗抗G+球菌药药物：：头孢菌菌素类类2022/12/774王睿1裴斐1柴栋1方翼1王辰允允2王春3（解解放军军总医医院临临床药药理研研究室室，北北京100853)头孢硫硫脒与6种抗菌菌药物物对革革兰阳阳性球球菌的的联合合药敏敏研究究国内抗抗G+球菌药药物：：头孢菌菌素类类2022/12/775头孢硫脒与六种药物物联合应用用对金葡菌菌的协同作作用构成比比（%）国内抗G+球菌药物：：头孢菌素类类2022/12/776头孢硫脒脒与万古霉霉素单用用与联用用对金黄黄色葡萄萄球菌（n=30）浓度-累积抑菌菌百分率率国内抗G+球菌药物物：头孢菌素素类2022/12/777头孢硫脒脒与万古霉霉素联用用治疗腹部感染染的疗效——申安等（（潍坊医医学院附附院肝胆胆外科））；《中国抗生生素杂志志》2010，35（6）：469-471。典型案例例注：*AvsBP﹤0.05，BvsCP>0.05肠球菌与与MRSA2022/12/778三组细菌菌学的疗疗效比较较注：*AvsBP﹤0.05；△AvsCP﹤0.01——申安等（（潍坊医医学院附附院肝胆胆外科））；《中国抗生生素杂志志》2010，35（6）：469-471。2022/12/779国外新上上市药物物：头孢菌素素类头孢吡普普(ceftobiprole)是一种新新的第五代注注射用头头孢菌素素,对包括MRSA在内的G+菌和G-菌均具有有强大的的抗菌活活性。该该药与青青霉素结结合蛋白白2a具有极强强的结合合力,其对MRSA的MIC不受该菌菌对苯唑唑西林、、头孢西西丁或万万古霉素素敏感或或耐药的的影响。本对MRSA的MIC范围0.125~2mg/L,远低于其其敏感性性的折点点S≤4mg/L。Denis等报道该该药对(VISA)也全部有有效。头头孢吡吡普是第第一个对对MRSA及VRSA有效的头头孢菌素素广谱抗抗生素，，是用于于治疗复杂杂性皮肤肤及皮肤肤软组织织感染、、糖尿病病足感染染以及医医院感染染肺炎的的潜在药药物。2022/12/780国外新上市市药物：头孢菌素类类头孢洛林酯酯是一种新的的对甲氧西西林耐药金金黄色葡萄萄球菌和万万古霉素耐耐药的G+菌有效的第五代头孢孢菌素类药药物，可以用于于治疗成人社社区获得性性细菌性肺肺炎和急性性细菌性皮皮肤和软组组织感染(包括MRSA所致感染)。头孢洛林林酯对大多多数革兰阳阳性菌有效效，包括MRSA，肺炎链球球菌(MDRSP)，耐青霉素素肺炎链球球菌(PRSP)，万古霉素素中介金葡葡菌(VISA)，和耐万古古霉素肠球菌(VRE)均有良好的的杀菌作用用。对G-菌如对卡他他莫拉菌和和流感嗜血血菌等呼吸吸系统病原原体有较好好的活性，，对淋病奈奈瑟菌也有有较好的活活性。2022/12/781达托霉素（daptomycin）是一种广谱谱抗革兰阳阳性菌的快快速杀菌剂剂,开发于20世纪80年代早期，，为环状结构构的脂肽类类抗生素,通过干扰细细菌胞膜对对氨基酸的的转运,阻碍细菌胞胞壁肽聚糖糖的合成,由于其作用用机制较为为独特，较较少出现交交叉耐药。。目前对该药药治疗革兰兰阳性球菌菌心内膜炎炎的疗效予予以评价。。健康志愿愿者接受该该药多剂静静脉给药后后可出现一一过性肌无无力、肌痛痛及肌酸磷磷酸激酶（（CPK）升高。抗G+球菌药物：：肽内酯类2022/12/782利奈唑胺通过干扰70S起始复合物物的形成抑抑制细菌合合成蛋白，，对革兰阳阳性菌有较较好的抑菌菌活性，在在肺、脑脊脊液等组织织部位有较较高浓度，，已在欧美美用于VRE、VISA和VRSA感染的治疗疗。但是随着着使用的增增加，利奈唑胺耐耐药的VRE已经出现，其耐药机机制是由于于23SRNA第2576位出现G-T突变，导致致核糖体与与药物亲和和力减低。。抗G+球菌药物：：噁唑烷酮类类2022/12/783奎奴普丁/达福普丁是原始霉素素ⅠA的衍生物和和原始霉素素ⅡB的衍生物的的混合物(3:7)，可抑制蛋蛋白合成，，对葡萄球菌菌、屎肠球球菌效果好好，对粪肠肠球菌作用用差，不良反应应主要为肌肌痛和关节节痛。由于大环内内酯-林可霉素-链阳菌素的的交叉耐药和链阳菌素素在动物饲养中的应用，，其耐药情情况已经受受到关注。。2000年台湾的一一项调查表表明，已经经有66％的耐万古古霉素屎肠肠球菌和31％MRSA对奎奴普丁丁/达福普丁不不敏感。抗G+球菌药物：：链阳性菌素素类2022/12/784奥利万星星（oritavancin）是万古霉霉素的二二磷酸盐盐衍生物物，虽然然其作用用靶位与与万古霉霉素相同同，但在在低浓度度下，对对细胞膜膜就有一一定的亲亲和力，，所以对对VRE、VRSA也有作用用;泰利霉素素（telavancin）为万古霉霉素衍生生物，是是快速及及浓度依依赖型杀杀菌剂;Dalbavancin为替考拉宁宁衍生物物，半衰期期长，每每周给药药1次。奥利万星星和泰利利霉素，，对vanA型VRE和VRSA有效，Dalbavancin对vanB、vanC型VRE有效，对对VRSA效果稍差差。雷莫拉宁宁（ramoplanin）是一种新新的糖肽肽类药物物，分离离自游动动放线菌菌，作用用机制不不同于万万古霉素素和替考考拉宁