昏迷的诊断与治疗课件

昏迷的诊断与治疗

天门市第一人民医院神经内科2区李格昏迷的诊断与治疗

天门市第一人民医院神经内科2区1一、有关的概念

一、有关的概念

2意识的定义意识：大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身与周围环境的感知和理解的功能；以及对内外环境的刺激能做出有意义的应答的能力；机体通过语言、躯体运动和行为表达出来。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称昏迷。意识的定义意识：3意识可分为两部分：1意识内容：定向力、思维、情感。。。2意识“开关”系统：觉醒程度意识可分为两部分：1意识内容：定向力、思维、情感。。。4意识障碍的类型觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏迷意识内容障碍：意识模糊、谵妄（痴呆不包含在内）昏迷：

高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍

(广义、狭义)

意识障碍的类型觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏5意识障碍常见分类

嗜睡:大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，回答问题基本正确，如不对答又陷入睡眠。喊的醒，回答问题正确

昏睡:较重的疼痛和语言刺激方可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答问题不正确

意识障碍常见分类嗜睡:大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向6昏迷是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。昏迷是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。7浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命体征正常

深昏迷:刺激无反应，生命征不稳定体，各种反射消失浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命体征正常8意识障碍常见分类

意识朦胧:有的称意识模糊,主要意识范围缩小、以错觉及阴性症状为主。谵妄:意识障碍严重，定向力和自制力均差，注意力涣散，思维内容改变，常有丰富幻觉、错觉、妄想。意识障碍常见分类9意识障碍常见分级Glasgow量表：8分为昏迷1睁眼反应：4自主、3遵命、2疼痛刺激、1无反应2语言：5正确、4定向不佳、3胡言乱语、2仅能发音，1无语言、无反应3遵命动作：6遵命动作、5疼痛刺激能定位、4肢体回缩、3双上肢过度屈曲、2四肢过伸、1无动作。意识障碍常见分级Glasgow量表：8分为昏迷10特殊情况去皮质综合征(植物状态)：患者无意识的睁眼，闭眼，光反射，角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发语言及自主动作，呈上肢屈曲，下肢伸直的去大脑强直姿势，由于大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状)特殊情况去皮质综合征(植物状态)：患者无意识的睁眼，闭眼，光11特殊情况无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直，肌肉松弛，无椎体征，觉醒周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降

特殊情况无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出12二、意识障碍的病理生理学机制

二、意识障碍的病理生理学机制

13（一）解剖学基础：1。特异性上行投射系统2。非特异性上行投射系统（网状结构）

（一）解剖学基础：14昏迷的诊断与治疗课件15（二）大脑半球生化代谢异常：缺氧：脑的重量只占全身2－3%，血流量约占20%。能量：葡萄糖

内环境：电解质、毒素、电生理

（二）大脑半球生化代谢异常：缺氧：脑16三、昏迷的病因1.解剖方面：1.有偏瘫体征2.脑膜刺激征3颅内高压体征2.代谢方面1脑部病变是弥漫性2无颅内高压3常有脑部以外疾病三、昏迷的病因1.解剖方面：1.有偏瘫体征2.脑膜刺激征3颅17四、昏迷的诊疗步骤四、昏迷的诊疗步骤18

—呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）是否需要——血压、脉搏异常（有无休克）急救处理—外伤↓问诊———家属或接近者

↓——一般状态的观察临床检查——神经系统检查（局限性脑症状、脑膜刺激征）实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致）

治疗—呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）19五、昏迷病人的问诊1.一定要先做适当处理，确保患者生命体征稳定的前提下进行，也可以边抢救边问。2.昏迷发病过程和急缓，伴发症状和体征；昏迷为首发还是继发，如为继发，要着重了解昏迷前有何疾病；有无外伤、中毒；有无引起昏迷的疾病；对短暂昏迷要询问癫痫病史，并与晕厥鉴别。五、昏迷病人的问诊1.一定要先做适当处理，确保患者生命体征20中毒：药物、煤气、酒精、有机磷农药、吸毒外伤：脑震荡、脑挫伤。要注意向前追溯：慢性硬膜下血肿突然发病：急性脑血管病、心肌梗塞。缓慢起病一般为全身疾病造成昏迷发热先有发烧：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾。昏迷后发热蛛网膜下腔出血

中毒：药物、煤气、酒精、有机磷农药、吸毒21伴有抽搐：癫痫。偏瘫：脑血管病、脑瘤。剧烈头痛：蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎伴有：黄疸、紫绀、浮肿、尿多口渴、怕冷伴有抽搐：癫痫。偏瘫：脑血管病、脑瘤。剧烈头痛：蛛网膜22昏迷病人的问诊既往史昏迷病人的问诊既往史23

1、外伤史----外伤后有中间清醒期:硬膜外血肿—数日至数月后出现:硬膜下血肿

242、高血压史高血压脑病脑出血脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药4、肾脏病史尿毒症性昏迷低盐综合征（用利尿药时）5、心脏病史心脑综合征脑拴塞心源性脑缺氧综合征2、高血压史高血压脑病256、肝脏疾病史肝性脑病7、慢性肺部疾病史肺性脑病二氧化碳麻醉:吸氧、使用镇静剂8、癌症病史脑转移（脑膜转移）癌性神经病9、中耳、鼻感染史脑膜炎、脑炎、脑脓肿肾上腺功能不全危象10、内分泌病史甲亢危象嗜铬细胞瘤垂体性昏迷6、肝脏疾病史肝性脑病26六、昏迷病人的体格检查六、昏迷病人的体格检查27生命体征不稳！判断昏迷病人有无偏瘫！判断昏迷病人有无脑膜刺激征！判断昏迷病人有无脑干损害体征生命体征不稳！28

生命体征不稳：体温，脉搏、呼吸、血压潮式过度叹息样共济呼吸换气抽泣样失调性（大脑）（中、桥上）（桥下）（延脑）

29鼓帆征：呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征)落鞭征仰卧时肢体外旋双眼凝视病灶鼓帆征：呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征)30对痛觉的反应瘫肢肌张力及腱反射↑或↓病理征（+）瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓或消失对痛觉的反应31脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布

氏征脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布

氏征脑膜刺激征：脑部感染、32判断昏迷病人有无

脑干损害体征判断昏迷病人有无

脑干损害体征33

眼球位置不正交叉性损害体征玩偶眼去大脑强直（四肢伸）霍纳征眼心反射眼球位置不正34在鉴别诊断中的意义其他神经定位体征在鉴别诊断中的意义其他神经定位体征35眼底：视盘水肿---颅内高压渗出物---尿毒症、糖尿病玻璃体出血---SAH瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害缩小---脑干出血早期、中毒扩大---阿托品中毒、深昏迷眼底：视盘水肿---颅内高压36非神经系统体征1体温：高：感染、中暑、中枢性高热；低：休克、低血糖、甲减、安眠药中毒2呼吸：节律、气味3血压：高：中风、低：休克、心肌梗塞、安眠药中毒4脉搏：慢：中风、甲减、快：甲亢5皮肤粘膜体征：黄、白、紫、干、湿、点非神经系统体征1体温：高：感染、中暑、中枢性高热；低：休克37非神经系统体征6.头部外伤体征：浣熊眼征，Battle、鼓膜血肿，外耳道出血、脑脊液瘘非神经系统体征6.头部外伤体征：浣熊眼征，Battle、鼓膜38七、昏迷的病因诊断七、昏迷的病因诊断39根据有无神经

定位体征对昏迷

病人进行鉴别诊断根据有无神经

定位体征对昏迷

病人进行鉴别诊断40（一）脑膜刺激征（+）

局限性脑症状（-）突然起病，以剧烈头痛为前驱症状

蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）以发烧为前驱症状

脑膜炎，脑炎其他神经梅毒

（一）脑膜刺激征（+）

局限性脑症状（-41（二）脑膜刺激征（+）或（-）局限性脑症状（+）与外伤有关

脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病

脑出血、脑血栓形成、脑拴塞以发热为前驱症状

脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎缓慢起病，特征较少

脑瘤，慢性硬膜下血肿（二）脑膜刺激征（+）或（-）局限性脑症状42（三）脑膜刺激征（-）

局限性脑症状（-）尿有异常

尿毒症、糖尿病、急性卟啉病休克状态

低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢有明确中毒原因

酒精、麻醉药、安眠药、一氧化碳、煤气、蛇咬伤（三）脑膜刺激征（-）

局限性脑症43具有黄疸肝性昏迷具有紫绀肺性脑病有高热时重症感染、中暑、甲亢危象体温过低酒精中毒、甲低头部外伤脑震荡、脑外伤癫痫具有黄疸肝性昏迷44原因不明时1.中毒2.内分泌疾病3.慢性硬膜下血肿4.脑肿瘤5.呼吸系统疾病原因不明时1.中毒45七、昏迷的鉴别诊断闭锁综合征：桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失;ARAS完整(意识清醒)

七、昏迷的鉴别诊断闭锁综合征：46昏迷的鉴别诊断木僵：见于精神分裂症等重型精神分裂病人，精神异常,不语、不动、不食。但多有违拗征，蜡样屈曲，病史也有帮助鉴别。昏迷的鉴别诊断木僵：见于精神分裂症等重型精神分裂病人，47昏迷的鉴别诊断癔症：是精神因素所致，貌似昏迷，实则清楚。发病有精神刺激因素，无定位体征，生命体征正常，眼球游动，下诊断时要谨慎！昏迷的鉴别诊断癔症：是精神因素所致，貌似昏迷，实则清楚。发病48昏迷的鉴别诊断失语昏迷的鉴别诊断失语49昏迷的鉴别诊断抑郁症：1.情绪的改变：患者最突出的症是持久的情绪低落；2.认知改变：患者对日常活动缺乏兴趣；3.意志与行为改变：患者意志活动减低，很难专心致志地工作；4.躯体症状：约80%的病例，以失眠、头痛、身痛、头昏、眼花、耳鸣等躯体症状为主向医生求助。昏迷的鉴别诊断抑郁症：1.情绪的改变：患者最突出的症是持久的50昏迷的鉴别诊断发作性睡病：四联征：睡眠发作、猝倒发作、睡眠幻觉、睡眠麻痹。既往史！昏迷的鉴别诊断发作性睡病：四联征：睡眠发作、猝倒发作、睡眠幻51八、昏迷病人的

治疗八、昏迷病人的

治疗52（一）稳定心血管功能：保持呼吸道畅通，检查循环状况（心跳、血压、颈动脉搏动），必要时行心肺复苏昏迷的诊断与治疗课件53（二）治疗代谢紊乱维持酸碱平衡纠正电解质紊乱控制体温（二）治疗代谢紊乱54（三）急性期支持用药：葡萄糖：50％葡萄糖25毫升或更大量静脉推注。由于葡萄糖可能加重半球缺血,如有可能应先查指血血糖.除非确定血糖正常,否则均应给予葡萄糖。纳洛酮：麻醉剂过量时使用，1支（0.4mg）静脉推注.氟马西尼：用于苯二氮卓类药物过量,开始0.2mg静脉推注，推注时间大于30秒；30秒后每间隔1分钟给予0.3mg，每次推注时间大于30秒，直至用量达3mg或病人苏醒维生素B1：50－100mg静脉推注（3％的Wernicke’s综合征表现为昏迷）（三）急性期支持用药：55（四）抽血检查：常规检查：血常规+分类、动脉血气、电解质(血钠，血糖，BUN)、内分泌、其他检查：毒理学检查（血清和尿），血钙、血氨、抗癫痫药物血液浓度（如有服药史）磁共振CT脑脊液（四）抽血检查：56（五）病情平稳后详细询问病史，确诊病因后给予相应特殊治疗。（五）病情平稳后详细询问病史，确诊病因后给予相应特殊治疗。57Thankyou

Thankyou58昏迷的诊断与治疗

天门市第一人民医院神经内科2区李格昏迷的诊断与治疗

天门市第一人民医院神经内科2区59一、有关的概念

一、有关的概念

60意识的定义意识：大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身与周围环境的感知和理解的功能；以及对内外环境的刺激能做出有意义的应答的能力；机体通过语言、躯体运动和行为表达出来。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称昏迷。意识的定义意识：61意识可分为两部分：1意识内容：定向力、思维、情感。。。2意识“开关”系统：觉醒程度意识可分为两部分：1意识内容：定向力、思维、情感。。。62意识障碍的类型觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏迷意识内容障碍：意识模糊、谵妄（痴呆不包含在内）昏迷：

高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍

(广义、狭义)

意识障碍的类型觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏63意识障碍常见分类

嗜睡:大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，回答问题基本正确，如不对答又陷入睡眠。喊的醒，回答问题正确

昏睡:较重的疼痛和语言刺激方可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答问题不正确

意识障碍常见分类嗜睡:大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向64昏迷是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。昏迷是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。65浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命体征正常

深昏迷:刺激无反应，生命征不稳定体，各种反射消失浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命体征正常66意识障碍常见分类

意识朦胧:有的称意识模糊,主要意识范围缩小、以错觉及阴性症状为主。谵妄:意识障碍严重，定向力和自制力均差，注意力涣散，思维内容改变，常有丰富幻觉、错觉、妄想。意识障碍常见分类67意识障碍常见分级Glasgow量表：8分为昏迷1睁眼反应：4自主、3遵命、2疼痛刺激、1无反应2语言：5正确、4定向不佳、3胡言乱语、2仅能发音，1无语言、无反应3遵命动作：6遵命动作、5疼痛刺激能定位、4肢体回缩、3双上肢过度屈曲、2四肢过伸、1无动作。意识障碍常见分级Glasgow量表：8分为昏迷68特殊情况去皮质综合征(植物状态)：患者无意识的睁眼，闭眼，光反射，角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发语言及自主动作，呈上肢屈曲，下肢伸直的去大脑强直姿势，由于大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状)特殊情况去皮质综合征(植物状态)：患者无意识的睁眼，闭眼，光69特殊情况无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直，肌肉松弛，无椎体征，觉醒周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降

特殊情况无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出70二、意识障碍的病理生理学机制

二、意识障碍的病理生理学机制

71（一）解剖学基础：1。特异性上行投射系统2。非特异性上行投射系统（网状结构）

（一）解剖学基础：72昏迷的诊断与治疗课件73（二）大脑半球生化代谢异常：缺氧：脑的重量只占全身2－3%，血流量约占20%。能量：葡萄糖

内环境：电解质、毒素、电生理

（二）大脑半球生化代谢异常：缺氧：脑74三、昏迷的病因1.解剖方面：1.有偏瘫体征2.脑膜刺激征3颅内高压体征2.代谢方面1脑部病变是弥漫性2无颅内高压3常有脑部以外疾病三、昏迷的病因1.解剖方面：1.有偏瘫体征2.脑膜刺激征3颅75四、昏迷的诊疗步骤四、昏迷的诊疗步骤76

—呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）是否需要——血压、脉搏异常（有无休克）急救处理—外伤↓问诊———家属或接近者

↓——一般状态的观察临床检查——神经系统检查（局限性脑症状、脑膜刺激征）实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致）

治疗—呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）77五、昏迷病人的问诊1.一定要先做适当处理，确保患者生命体征稳定的前提下进行，也可以边抢救边问。2.昏迷发病过程和急缓，伴发症状和体征；昏迷为首发还是继发，如为继发，要着重了解昏迷前有何疾病；有无外伤、中毒；有无引起昏迷的疾病；对短暂昏迷要询问癫痫病史，并与晕厥鉴别。五、昏迷病人的问诊1.一定要先做适当处理，确保患者生命体征78中毒：药物、煤气、酒精、有机磷农药、吸毒外伤：脑震荡、脑挫伤。要注意向前追溯：慢性硬膜下血肿突然发病：急性脑血管病、心肌梗塞。缓慢起病一般为全身疾病造成昏迷发热先有发烧：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾。昏迷后发热蛛网膜下腔出血

中毒：药物、煤气、酒精、有机磷农药、吸毒79伴有抽搐：癫痫。偏瘫：脑血管病、脑瘤。剧烈头痛：蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎伴有：黄疸、紫绀、浮肿、尿多口渴、怕冷伴有抽搐：癫痫。偏瘫：脑血管病、脑瘤。剧烈头痛：蛛网膜80昏迷病人的问诊既往史昏迷病人的问诊既往史81

1、外伤史----外伤后有中间清醒期:硬膜外血肿—数日至数月后出现:硬膜下血肿

822、高血压史高血压脑病脑出血脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药4、肾脏病史尿毒症性昏迷低盐综合征（用利尿药时）5、心脏病史心脑综合征脑拴塞心源性脑缺氧综合征2、高血压史高血压脑病836、肝脏疾病史肝性脑病7、慢性肺部疾病史肺性脑病二氧化碳麻醉:吸氧、使用镇静剂8、癌症病史脑转移（脑膜转移）癌性神经病9、中耳、鼻感染史脑膜炎、脑炎、脑脓肿肾上腺功能不全危象10、内分泌病史甲亢危象嗜铬细胞瘤垂体性昏迷6、肝脏疾病史肝性脑病84六、昏迷病人的体格检查六、昏迷病人的体格检查85生命体征不稳！判断昏迷病人有无偏瘫！判断昏迷病人有无脑膜刺激征！判断昏迷病人有无脑干损害体征生命体征不稳！86

生命体征不稳：体温，脉搏、呼吸、血压潮式过度叹息样共济呼吸换气抽泣样失调性（大脑）（中、桥上）（桥下）（延脑）

87鼓帆征：呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征)落鞭征仰卧时肢体外旋双眼凝视病灶鼓帆征：呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征)88对痛觉的反应瘫肢肌张力及腱反射↑或↓病理征（+）瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓或消失对痛觉的反应89脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布

氏征脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布

氏征脑膜刺激征：脑部感染、90判断昏迷病人有无

脑干损害体征判断昏迷病人有无

脑干损害体征91

眼球位置不正交叉性损害体征玩偶眼去大脑强直（四肢伸）霍纳征眼心反射眼球位置不正92在鉴别诊断中的意义其他神经定位体征在鉴别诊断中的意义其他神经定位体征93眼底：视盘水肿---颅内高压渗出物---尿毒症、糖尿病玻璃体出血---SAH瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害缩小---脑干出血早期、中毒扩大---阿托品中毒、深昏迷眼底：视盘水肿---颅内高压94非神经系统体征1体温：高：感染、中暑、中枢性高热；低：休克、低血糖、甲减、安眠药中毒2呼吸：节律、气味3血压：高：中风、低：休克、心肌梗塞、安眠药中毒4脉搏：慢：中风、甲减、快：甲亢5皮肤粘膜体征：黄、白、紫、干、湿、点非神经系统体征1体温：高：感染、中暑、中枢性高热；低：休克95非神经系统体征6.头部外伤体征：浣熊眼征，Battle、鼓膜血肿，外耳道出血、脑脊液瘘非神经系统体征6.头部外伤体征：浣熊眼征，Battle、鼓膜96七、昏迷的病因诊断七、昏迷的病因诊断97根据有无神经

定位体征对昏迷

病人进行鉴别诊断根据有无神经

定位体征对昏迷

病人进行鉴别诊断98（一）脑膜刺激征（+）

局限性脑症状（-）突然起病，以剧烈头痛为前驱症状

蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）以发烧为前驱症状

脑膜炎，脑炎其他神经梅毒

（一）脑膜刺激征（+）

局限性脑症状（-99（二）脑膜刺激征（+）或（-）局限性脑症状（+）与外伤有关

脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病

脑出血、脑血栓形成、脑拴塞以发热为前驱症状

脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎缓慢起病，特征较少

脑瘤，慢性硬膜下血肿（二）脑膜刺激征（+）或（-）局限性脑症状100（三）脑膜刺激征（-）

局限性脑症状（-）尿有异常

尿毒症、糖尿病、急性卟啉病休克状态

低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢有明确中毒原因

酒精、麻醉药、安眠药、一氧化碳、煤气、蛇咬伤（三）脑膜刺激征（-）

局限性脑症101具有黄疸肝性昏迷具有紫绀肺性脑病有高热时重症感染、中暑、甲亢危象体温过低酒精中毒、甲低头部外伤脑震荡、脑外伤癫痫具有黄疸肝性昏迷102原因不明时1.中毒2.内分泌疾病3.慢性硬膜下血肿