生命体征的监测及护理课件

生命体征的

监测及护理！2022/12/19生命体征的

1

？生命体征包括？监测的意义？★生2

生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，通过对生命体征的观察可以了解疾病的发生、发展和转归的情况，为诊断、治疗提供准确的依据。生命体征包括？监测的意义？★生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，通过对生命体3第一节体温的监测与异常的护理第一节体温的监测4（一）正常体温及其生理变化体温（temperature）

是指机体内部的温度，是机体新陈代谢和骨骼肌运动产生热量的结果。临床上所指的体温是指机体内部的温度。一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中以直肠体温最接近机体内部的温度。（一）正常体温及其生理变化体温（temperature5大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用产热装置散热装置体温基础代谢食物特殊动力肌肉活动辐射传导对流蒸发皮肤散热呼吸散热排泄散热节调的温体（一）正常体温及其生理变化大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用产热装置散热装6成人体温平均值及正常范围

部位平均温度正常范围

口温37℃36.3～37.2℃

肛温37.5℃36.5～37.7℃

腋温36.5℃36.0～37.℃

（一）正常体温及其生理变化成人体温平均值及正常范围

（一）正常体温及其生理变化7正常体温的生理变化（因素）

昼夜差异：2~6时最低，14~20时最高年龄差异：少→老，高→低性别差异：女高于男0.3℃

环境温度运动情绪因素

（一）正常体温及其生理变化正常体温的生理变化（因素）

昼夜差异：2~6时最低，18（二）异常体温1、体温过高（hyperthermia）

又称发热（fever，pyrexia）指任何原因引起产热过多、散热减少而使体温升高超过正常范围。

原因：感染性发热、非感染性发热

发热程度的分级（以口温为例）：低热：37.3～38.0℃；中等热：38.1～39.0℃；高热：39.1～41.0℃；超高热：41℃以上（二）异常体温1、体温过高（hyperthermia）9发热过程及表现：1、体温上升期特点：产热大于散热，表现为疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒甚至寒战。2、高热持续期特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡，表现为面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸、脉搏加快、头痛、头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力。3、退热期特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平、变现为大量出汗、皮肤潮湿、血压下降、脉搏细速、四肢厥冷。（二）异常体温发热过程及表现：（二）异常体温10常见热型（fevertype）：

各种体温曲线的形态称为热型，常见热型有以下四种。稽留热(Continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

不规则热(irregularfever)（二）异常体温常见热型（fevertype）：（二）异常体温11稽留热（continuedfever）

体温持续在39～40℃左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。

（二）异常体温稽留热（continuedfever）体温持续在39～12弛张热（remittentfever）

体温在39℃以上，24h

内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

（二）异常体温弛张热（remittentfever）

体温在39℃以上13间歇热（intermittentfever）

体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。多见于疟疾等疾病。（二）异常体温间歇热（intermittentfever）（二）异常体温14

不规则热（irregularfever）

发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。

（二）异常体温

不规则热（irregularfever）发热无一定152、体温过低(hypothermia)各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。若体温低于35℃称为体温不升。

临床表现：患者出现发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱，晚期可能出现昏迷。

（二）异常体温2、体温过低(hypothermia)（二）异常体温16

1、体温的测量？2、体温过高的护理？3、体温过低的护理？

（三）护理措施？？1、体温的测量？（三）护理措施？？17

1、体温的测量

（1）体温计的种类与构造：

水银体温计

电子体温计

可弃式体温计

红外成像快速测温系统（三）护理措施1、体温的测量（三）护理措施18水银体温计

（三）护理措施水银体温计

（三）护理措施19电子体温计

（三）护理措施电子体温计

（三）护理措施20可弃式体温计

（三）护理措施可弃式体温计

（三）护理措施21

1、体温的测量（2）体温计的检查

将全部体温计的水银柱甩至35℃以下；于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检视；凡误差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格体温计用纱布擦干，放入容器内备用。

（三）护理措施

1、体温的测量（三）护理措施22

1、体温的测量（3）体温测量

测量体温的目的：a、判断体温有无异常。b、动态监测体温变化，分析热型及伴随症状，协助诊断。c、为预防、治疗、康复护理提供依据。（三）护理措施1、体温的测量（三）护理措施23

1、体温的测量

（3）体温测量

体温测量的步骤:

【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情况是否存在影响体温测量准确性的因素病人的心理状态、合作程度

【计划】用物准备、操作方法

【实施】测量及记录、报告特殊

【评价】需要采取的措施（三）护理措施

1、体温的测量（三）护理措施24

1、体温的测量

（3）体温测量体温的测量用物准备：

护理篮内一侧备已消毒的体温计另一侧放测温后污体温计、消毒液纱布表（有秒针）、记录本、笔若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸（三）护理措施

1、体温的测量（三）护理措施25

1、体温的测量

（3）体温测量

腋温测量(axillary

temperature)适用：婴儿、口鼻手术、呼吸困难者

禁用：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者时间：10min

记录及报告

（三）护理措施1、体温的测量（三）护理措施26

1、体温的测量

（3）体温测量口温测量(oraltemperature)适用:临床不常用禁用:婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者时间：3min记录及报告（三）护理措施

1、体温的测量（三）护理措施27

1、体温的测量

（3）体温测量肛温测量(rectaltemperature)适用：婴幼儿、意识不清、

精神异常者禁用：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死病人时间：3min记录及报告（三）护理措施1、体温的测量（三）护理措施282、体温过高的护理:（1）降低体温（2）加强病情观察（3）补充营养与水分（4）促进患者舒适（5）心理护理（三）护理措施2、体温过高的护理:（1）降低体温（三）护理措施29

2、体温过高的护理:

（1）降低体温

常用的降温方法及护理：

物理降温

局部冷疗：冷毛巾、冰袋

全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴

药物降温：

观察降温处理后病人反应

实施降温措施30分钟测量体温并记录（三）护理措施2、体温过高的护理:（三）护理措施30

2、体温过高的护理:

（2）加强病情观察观察生命体征

每日测量体温4次，高热时每4小时一次，体温恢复正常3d后，改为每日1-2次，及时注意R、P、BP的变化。观察伴随症状观察原因及诱因观察治疗效果

观察饮水量、饮食摄入量、尿量及体重的变化（三）护理措施2、体温过高的护理:（三）护理措施31

2、体温过高的护理:

（3）补充营养和水分

给与高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质食物。

鼓励病人多饮水，以每日2500~3000ml为宜，以补充高热消耗的水分，并促进毒素和代谢产物的排出。（三）护理措施2、体温过高的护理:（三）护理措施32

2、体温过高的护理:

（4）促进患者舒适

卧床休息、吸氧，减少氧耗

口腔和皮肤护理，预防感染

及时更换浸湿的衣物，以防着凉

（5）心理护理

（三）护理措施2、体温过高的护理:（三）护理措施33

3、体温过低的护理：

（1）环境温度：病室温度维持在22~24℃左右。（2）保暖措施：防止体温散失，提高机体温度（3）加强监测：至少每小时测量一次体温，直至恢复，同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。（4）病因治疗（5）健康教育（三）护理措施3、体温过低的护理：（三）护理措施34第二节脉搏的监测与异常的护理第二节脉搏的监测35

脉搏的形成：心脏窦房结自律细胞心脏收缩左心室射血主动脉压力升高管壁扩张（心脏舒张脉管壁弹性回缩）这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏，简称脉搏。（一）正常脉搏及其生理变化脉搏的形成：（一）正常脉搏及其生理变化36

1、脉率(pulserate)

脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。

正常成人在安静状态下脉率为

60～100次／分。

脉率与呼吸的比例是4：1

（一）正常脉搏及其生理变化1、脉率(pulserate)（一）正常脉搏及其生37各年龄组的平均脉率

年龄组平均脉率（次／分）出生～1月1201～11月1201～3岁1003～6岁1006～12岁9014岁8020～40岁7080岁～

75（一）正常脉搏及其生理变化各年龄组的平均脉率（一）正常脉搏及其生理变化38

2、脉律（pulserhythm）

指脉搏的节律性。反映左心室的收缩情况正常脉律跳动均匀规则间隔时间相等。

3、脉搏的强弱：正常情况下，脉搏强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力。4、动脉壁的情况：正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。（一）正常脉搏及其生理变化2、脉律（pulserhythm）（一）正常脉搏及其生391、脉率异常心动过速（tachycardia）

成人脉率每分钟超过100次，称为心动过速（或速脉），常见于发热、甲亢、心力衰竭、血容量不足等。一般T↑1℃，则

P↑10~15次/分。心动过缓（bradycardia）

成人脉率每分钟少于60次，称为心动过缓（或缓脉），常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减等。

（二）异常脉搏1、脉率异常（二）异常脉搏402、节律异常

间歇脉（intermittentpulse）

在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。

每个正常搏动后出现一次期前收缩称二联律,每隔两个正常搏动出现一次期前收缩称三联律。常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌（pulsedeficit）

单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。特点是心率完全不规则，心律快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的患者。（二）异常脉搏2、节律异常（二）异常脉搏41

当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。常见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉狭窄等。（二）异常脉搏洪脉(fullpulse)

3、强弱异常

细脉(threadypulse)

当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大42交替脉(alternanspulses)指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压心脏病、冠心病等。水冲脉(waterhammerpulse)脉搏骤起骤降，急促而有力。常见于主动脉关闭不全、甲亢等。重搏脉(dicroticpulse)奇脉(paradoxicalpulse)3、强弱异常（二）异常脉搏交替脉(alternanspulses)3、强弱异常（二）43（二）异常脉搏

4、动脉壁异常

早期动脉硬化，由于动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多，使动脉壁变硬，呈条索状。严重时则动脉迂曲甚至有结节。

（二）异常脉搏4、动脉壁异常44

1、脉搏的测量？2、异常脉搏的护理？

（三）护理措施？？1、脉搏的测量？（三）护理措施？？45

1、脉搏的测量（1）脉搏测量部位浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。（三）护理措施

1、脉搏的测量（三）护理措施46

1、脉搏的测量（2）测量脉搏的目的

判断脉搏有无异常。动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。（3）测量脉搏的准备首先要评估病人情况及影响测量的因素用物准备：表、记录本、笔，必要时备听诊器。病人准备：体位舒适，情绪稳定。

测脉搏前有下列活动：剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息20～30min后再测量。（三）护理措施1、脉搏的测量（三）护理措施471、脉搏的测量（4）测量脉搏的方法用示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处。按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。计数：正常脉搏测30s，乘以2。异常脉搏应测１min；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动１min。

（三）护理措施脉搏短绌如何测量？★1、脉搏的测量（三）护理措施481、脉搏的测量（5）脉搏短绌的测量发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由测心率者发出“始”或“停”的口令。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第5肋间处。计时１min。

（三）护理措施1、脉搏的测量（三）护理措施492、异常脉搏的护理

（1）休息与活动：延长卧床休息时间，适当运动，减少心肌耗氧量。

（2）病情观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱等，观察药物的治疗效果和不良反应。

（3）准备急救物品和仪器：准备抗心律失常药物，除颤仪处于备用状态。

（4）心理护理（5）健康教育（三）护理措施2、异常脉搏的护理（三）护理措施50第三节血压的监测与异常的护理第三节血压的监测51（一）正常血压及其生理变化血压（bloodpressure）

心脏收缩和舒张时，血管内流动的血液对血管壁所施加的侧压力，称为血压。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。单位：为KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa（一）正常血压及其生理变化血压（bloodpress52

收缩压、舒张压的形成：

收缩压（systolicpressure）

在心室收缩时，流经主动脉的血液对动脉管壁所形成的最大压力，称为收缩压。

舒张压（diastolicpressure）在心室舒张时，血液对血管壁所产生的最低压力称为舒张压。

收缩压与舒张压之差称为脉差。（一）正常血压及其生理变化收缩压、舒张压的形成：（一）正常血压及其生理变化53影响血压的因素

1、每搏排出量2、心率3、外周阻力4、主动脉和大动脉壁的弹性5、循环血量和血管容积（一）正常血压及其生理变化影响血压的因素（一）正常血压及其生理变化54

各种因素对血压的影响

影响因素收缩压舒张压每搏输出量心率外周阻力大动脉弹性血容量（一）正常血压及其生理变化各种因素对血压的影响影响因素55

1、正常血压的范围：

一般以肱动脉为标准。正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90～140mmHg舒张压60～90mmHg

脉压30～40mmHg

2、生理性变化：年龄：年龄↑→血压↑,收缩压升高明显性别昼夜和睡眠（傍晚>清晨，睡眠不佳时血压↑）环境（温度高低）体形（如肥胖）体位（立>坐>卧）身体部位（下肢>上肢,右上>左上）（一）正常血压及其生理变化1、正常血压的范围：（一）正常血压及其生理变化56（二）异常血压

1、高血压（hypertension）

判断标准:

收缩压≥140mmHg(≥18.6kPa)

舒张压≥90mmHg(≥12kPa)

病因：95%的高血压患者原因不明，称原发性高血压，5%的高血压患者升高是由于疾病所致，称继发性高血压。（二）异常血压1、高血压（hypertension57高血压分级判断指标

分级收缩压舒张压

(mmHg)(mmHg)I级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）

180110单纯收缩期高血压

140<90亚组：临界收缩期高血压120～139

<90（二）异常血压高血压分级判断指标（二）异常血压58

2、低血压（hypotension）

血压低于90／60mmHg（12/8kPa）称为低血压，常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等，常表现为脉搏细速、心悸、头晕等。

3、脉压异常

脉压增大＞40mmHg

见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进等。

脉压减小＜30mmHg

见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭等。（二）异常血压2、低血压（hypotension）（二）异常血压59

1、血压的测量？2、异常血压的护理？

（三）护理措施？？1、血压的测量？（三）护理措施？？60（三）护理措施1、血压的测量（1）血压计的种类

水银血压计无液血压计电子血压计（三）护理措施1、血压的测量611、血压的测量（2）目的判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。（3）测量血压的准备

评估病人情况及影响血压测量的因素

用物准备：血压计、听诊器、记录本（体温单）、笔

病人准备：体位舒适，情绪稳定，愿意合作。测量前有下列活动：吸烟、运动、情绪变化等，应休息15～30min后再测量。（三）护理措施1、血压的测量（三）护理措施62

1、血压的测量

（4）血压的测量及注意事项

体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏应在同一水平位上。

坐位-平第四肋

卧位-平腋中线

注意事项：测量前应检查血压计；袖带要符合标准；密切观察血压者要做到“四定”；充气不可过高、过猛，放气的速度适中；测得血压异常时，应嘱其休息片刻复测；瘫痪患者应测健侧肢体；测血压时，应使患者处于安静状态。（三）护理措施1、血压的测量（三）护理措施632、异常血压的护理

（1）良好环境（2）合理饮食（3）生活规律（4）控制情绪（5）休息与活动（6）加强监测（7）健康教育（三）护理措施2、异常血压的护理（三）护理措施64第四节呼吸的监测与异常的护理第四节呼吸的监测65（一）正常呼吸及其生理变化

呼吸（respiration）

机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。成人呼吸频率：16~20次/分，节律规则，呼吸均匀无声且不费力。呼吸与脉搏比：1:4呼吸形态：男性和儿童主要以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。呼吸的生理意义

维持机体新陈代谢；机体功能活动必需的基本生理过程之一。呼吸主要与年龄、性别、活动、情绪、血压等生理变化有关。

（一）正常呼吸及其生理变化呼吸（respirati66空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺动脉右心静脉肺静脉左心动脉毛细血管组织细胞

O2CO2CO2O2呼吸过程：肺通气肺换气外呼吸气体运输内呼吸（一）正常呼吸及其生理变化空呼肺肺肺右静肺左动毛O2CO2CO2O2呼吸过程：肺通气67（二）异常呼吸1、呼吸频率异常（1）呼吸过速（tachypnea）成人呼吸频率＞24次／分，称为呼吸增快。一般体温每升高１℃，呼吸频率大约增加3～4次／分。常见于发热、疼痛、甲亢和缺氧等。（2）呼吸过缓（bradypnea）呼吸频率＜12次／分，称为呼吸减慢。常见于呼吸中枢受到抑制，如颅内压增高，巴比妥类药物中毒。（二）异常呼吸1、呼吸频率异常68

2、呼吸节律异常

（1）潮式呼吸又称陈－施呼吸（Cheyne-Stokes

respiration）：呼吸由逐渐浅慢变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5~20s）后，周而复始交替出现。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。（二）异常呼吸2、呼吸节律异常（二）异常呼吸692、呼吸节律异常（2）间断呼吸又称毕奥（Biot’s）呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸。两者交替出现。常见于颅内压病变和呼吸中枢衰竭的患者。（二）异常呼吸2、呼吸节律异常（二）异常呼吸703、深浅度异常（1）深度呼吸又称库斯莫（Kussmaul‘s）呼吸：是一种深长而规则的呼吸。发生机制：机体内产酸过多，排除少，二氧化碳潴留，使肺换气加深加快，以便排出体内较多的二氧化碳，调节血中的酸碱平衡。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病和濒死的患者。（二）异常呼吸3、深浅度异常（二）异常呼吸714、声音异常

（1）蝉鸣样（strident）呼吸

表现：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音多见于喉头水肿、喉头异物等。

（2）鼾声（stertorous）呼吸表现：呼吸时发出一种粗大的鼾声，多见于昏迷或一些神经系统疾病的患者。（二）异常呼吸4、声音异常（二）异常呼吸72（二）异常呼吸5、型态异常

（1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神经痛等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。

（2）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强

正常男性及儿童腹式呼吸为主。由于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大等，是膈肌下降受限，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。（二）异常呼吸5、型态异常73（二）异常呼吸

6、呼吸困难（dyspnea）

指呼吸频率、节律、深浅度的异常。主要由于气体交换不足，机体缺氧所致。患者自感氧气不足，胸闷，呼吸费力，不能平卧；表现为烦躁，张口耸肩，口唇、指（趾）甲发绀，鼻翼煽动等。

呼吸困难的分型？★（二）异常呼吸6、呼吸困难（dyspnea）746、呼吸困难（dyspnea）

吸气性呼吸困难

特点：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症。原因：上呼吸道部分梗阻气流入肺不畅吸气时呼吸肌收缩肺内负压极度增高三凹症。多见于喉头水肿或气管、喉头异物等。

呼气性呼吸困难

特点：呼气费力，呼气时间延长原因：下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。

混合性呼吸困难

特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加原因：广泛肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。多见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张等。（二）异常呼吸6、呼吸困难（dyspnea）（二）异常呼吸75

1、呼吸的测量？2、异常呼吸的护理？3、清除呼吸道分泌物的护理技术？

4、氧气疗法？

（三）护理措施？？1、呼吸的测量？（三）护理措施？？76（三）护理措施

1、呼吸的测量

目的：判断呼吸有无异常、监测呼吸变化、了解呼吸功能、协助诊断、提供医护依据。评估：病人情况、影响呼吸测量的因素。用物准备：表、记录本、笔、必要时备棉花。病人准备体位舒适，情绪稳定。保持自然呼吸状态。环境准备整洁、安静、安全。

计数正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸应测１min。

危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1min。（三）护理措施1、呼吸的测量77（三）护理措施2、异常呼吸的护理

（1）心理护理消除患者紧张、恐惧的心理，保持良好心态。（2）提供舒适环境保持空气清新，禁止吸烟。（3）调整体位缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量。（4）保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物。（5）按医嘱给药给予氧气吸入或使用人工呼吸机，改善呼吸困难。（6）健康教育（三）护理措施2、异常呼吸的护理78（三）护理措施3、清除呼吸道分泌物的护理技术？（1）有效咳嗽（2）扣击（3）体位引流（4）吸痰法（三）护理措施3、清除呼吸道分泌物的护理技术？79（三）护理措施

3、清除呼吸道分泌物的护理技术

（1）有效咳嗽适用于神志清醒能咳嗽的病人.

方法：

身体前倾或取坐位，有助于膈肌上升，进行数次深而缓慢的呼吸，于最后一次深吸气后屏气3~5秒，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，同时用手顶住腹部肌肉，借助胸肌腹肌收缩，使胸腔压力增高，产生瞬间爆发力将声门打开，使肺深部痰液咳出。（三）护理措施3、清除呼吸道分泌物的护理技术80（三）护理措施

3、清除呼吸道分泌物的护理技术

（2）叩击方法：

叩击时病人取坐位或侧卧位，操作者将手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，迅速而有节律的叩击需引流的肺段，由肺底自下而上，由外向内叩击胸背部。操作时不可在裸露的皮肤上叩击，患者可穿单层内衣，叩击时避开乳房，心脏和骨突部位，解开拉链，纽扣等硬物。每一肺叶叩击30-60秒，120~180次/分。叩击可听见空洞声，患者无疼痛感。每天叩击数次。应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。（三）护理措施3、清除呼吸道分泌物的护理技术81（三）护理措施3、清除呼吸道分泌物的护理技术

（3）体位引流

将患者置于特殊的体位，借助作用使肺部及深部支气管的痰液引流至较大的支气管而咳出痰液，每日2~4次，每次15~30min，宜在空腹时进行；如引流液每日＜30ml，可停止引流。的方法。适应证：支气管扩张、肺脓肿等大量脓痰者禁忌证：严重高血压、心力衰竭、高龄、极度衰竭，意识不清等患者。（三）护理措施3、清除呼吸道分泌物的护理技术82生命体征的监测及护理课件83（三）护理措施3、清除呼吸道分泌物的护理技术（4）吸痰法是指利用负压作用，用导管经口、鼻腔、人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种方法。

适应证:年老体弱、新生儿、危重、昏迷、麻醉未醒、气管切开等各种原因引起的不能有效咳嗽者。

目的：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。促进呼吸功能，改善肺通气。预防肺不张、坠积性肺炎等并发症。（三）护理措施3、清除呼吸道分泌物的护理技术84（三）护理措施

3、清除呼吸道分泌物的护理技术

（4）吸痰法

装置种类：电动吸引器中心负压吸引装置（三）护理措施3、清除呼吸道分泌物的护理技术电动吸引器中心85（三）护理措施

3、清除呼吸道分泌物的护理技术

（4）吸痰法

手法：左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液。

注意事项：

①吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。

②插管时不可使用负压，吸痰动作轻柔。

③若鼻腔、口腔和气管切开需同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。

④每根吸痰管只用1次，不可反复上下提插。

⑤每次吸痰时间﹤15s，以免造成缺氧。如一次未吸尽，隔3～5min重吸。

⑥痰液粘稠时，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入等，提高吸痰效果。⑦电动吸引器贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3，连续使用时间不超过2h。（三）护理措施3、清除呼吸道分泌物的护理技术86（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

定义：是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。

氧流量：指调节的供患者使用的氧气流量。单位为L／min

给氧浓度：氧在空气中的百分比。吸氧浓度(％)=21+4×氧流量(L/min)（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherap87低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧原因：吸入的气体氧分压过低外呼吸功能障碍静脉血分流入动脉特点：

PaO2↓常见于：高山病、慢性阻塞性肺炎、先天性心脏病4、氧气疗法（oxygenictherapy）

CaO2↓（三）护理措施（1）缺氧的分类和程度：

低张性缺氧原因：吸入的气体氧分压过低4、氧气疗法（oxyg88原因：血红蛋白数量减少或性质改变，或血红蛋白所结合的氧不易释放。常见于：贫血、CO中毒、高铁血红蛋白血症、输入大量库存血低张性缺氧血液性缺氧（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

（1）缺氧的分类和程度：

原因：血红蛋白数量减少或性质改变，或血红蛋白所结合的氧不易释89

低张性缺氧血液性缺氧

循环性缺氧原因：由于组织血流量减少，组织供氧量也减少所致。常见于：休克心力衰竭大动脉栓塞（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

（1）缺氧的分类和程度：

低张性缺氧原因：由于组织血流量减少，组织供氧量也减少所致。90低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧原因：组织细胞利用氧发生障碍所致。常见于：氰化物、硫化物、磷引起的中毒、大量放射线照射、维生素的严重缺乏（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

（1）缺氧的分类和程度：

低张性缺氧原因：组织细胞利用氧发生障（三）护理措施4、氧91

PaO2SaO2

mmHg%

无发绀不需吸氧

R困难不明显或低浓度吸氧神志清中度明显发绀

R困难神志正常或烦躁不安重度显著发绀严重R困难、三凹征昏迷或半昏迷程度症状是否吸氧

轻度>50>80

30-5060-80

立即吸氧<30<60

必须吸氧（2）缺氧的程度与给氧的标准（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

PaO292

低浓度氧疗：吸氧浓度<40%

中等浓度氧疗：吸氧浓度40%-60%

高浓度氧疗：吸氧浓度>60%高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2-3kg/cm2的压力给予100%的氧气吸入（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

（3）氧疗的种类低浓度氧疗：吸氧浓度<40%（三）护理措施4、氧气疗法93鼻导管和鼻塞法漏斗法

（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

（4）氧气吸入的方法鼻导管和鼻塞法（三）护理措施4、氧气疗法（ox94鼻导管和鼻塞法漏斗法面罩法

（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

（4）氧气吸入的方法鼻导管和鼻塞法（三）护理措施4、氧气疗法（ox95鼻导管和鼻塞法漏斗法面罩法氧气帐法

（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

（4）氧气吸入的方法鼻导管和鼻塞法（三）护理措施4、氧气疗法（ox96鼻导管和鼻塞法漏斗法面罩法氧气帐法氧气枕法（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

（4）氧气吸入的方法鼻导管和鼻塞法（三）护理措施4、氧气疗法（ox97缺氧症状改善实验室检查指标：

PaO2（正常值12.6～13.3kPa或95～100mmHg）

PaCO2（正常值4.7～5.0kPa或35～45mmHg）

SaO2（正常值95％）、PvO2等氧气装置：有无漏气、是否通畅。氧疗的副作用：当氧浓度高于60%、持续时间超过24h，可能出现氧疗副作用。（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

（5）氧疗的监护缺氧症状改善（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenic98氧中毒肺不张呼吸道分泌物干燥晶体后纤维组织增生呼吸抑制（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenictherapy）

（5）氧疗的副作用氧中毒（三）护理措施4、氧气疗法（oxygenic99小结

生命体征

体温

脉搏

血压

呼吸正常T、P、BP、R及其生理变化异常T、P、BP、R护理措施小结生命体征体温脉搏血压呼吸100生命体征的监测及护理课件101生命体征的

监测及护理！2022/12/19生命体征的

102

？生命体征包括？监测的意义？★生103

生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，通过对生命体征的观察可以了解疾病的发生、发展和转归的情况，为诊断、治疗提供准确的依据。生命体征包括？监测的意义？★生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，通过对生命体104第一节体温的监测与异常的护理第一节体温的监测105（一）正常体温及其生理变化体温（temperature）

是指机体内部的温度，是机体新陈代谢和骨骼肌运动产生热量的结果。临床上所指的体温是指机体内部的温度。一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中以直肠体温最接近机体内部的温度。（一）正常体温及其生理变化体温（temperature106大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用产热装置散热装置体温基础代谢食物特殊动力肌肉活动辐射传导对流蒸发皮肤散热呼吸散热排泄散热节调的温体（一）正常体温及其生理变化大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用产热装置散热装107成人体温平均值及正常范围

部位平均温度正常范围

口温37℃36.3～37.2℃

肛温37.5℃36.5～37.7℃

腋温36.5℃36.0～37.℃

（一）正常体温及其生理变化成人体温平均值及正常范围

（一）正常体温及其生理变化108正常体温的生理变化（因素）

昼夜差异：2~6时最低，14~20时最高年龄差异：少→老，高→低性别差异：女高于男0.3℃

环境温度运动情绪因素

（一）正常体温及其生理变化正常体温的生理变化（因素）

昼夜差异：2~6时最低，1109（二）异常体温1、体温过高（hyperthermia）

又称发热（fever，pyrexia）指任何原因引起产热过多、散热减少而使体温升高超过正常范围。

原因：感染性发热、非感染性发热

发热程度的分级（以口温为例）：低热：37.3～38.0℃；中等热：38.1～39.0℃；高热：39.1～41.0℃；超高热：41℃以上（二）异常体温1、体温过高（hyperthermia）110发热过程及表现：1、体温上升期特点：产热大于散热，表现为疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒甚至寒战。2、高热持续期特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡，表现为面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸、脉搏加快、头痛、头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力。3、退热期特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平、变现为大量出汗、皮肤潮湿、血压下降、脉搏细速、四肢厥冷。（二）异常体温发热过程及表现：（二）异常体温111常见热型（fevertype）：

各种体温曲线的形态称为热型，常见热型有以下四种。稽留热(Continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

不规则热(irregularfever)（二）异常体温常见热型（fevertype）：（二）异常体温112稽留热（continuedfever）

体温持续在39～40℃左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。

（二）异常体温稽留热（continuedfever）体温持续在39～113弛张热（remittentfever）

体温在39℃以上，24h

内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

（二）异常体温弛张热（remittentfever）

体温在39℃以上114间歇热（intermittentfever）

体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。多见于疟疾等疾病。（二）异常体温间歇热（intermittentfever）（二）异常体温115

不规则热（irregularfever）

发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。

（二）异常体温

不规则热（irregularfever）发热无一定1162、体温过低(hypothermia)各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。若体温低于35℃称为体温不升。

临床表现：患者出现发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱，晚期可能出现昏迷。

（二）异常体温2、体温过低(hypothermia)（二）异常体温117

1、体温的测量？2、体温过高的护理？3、体温过低的护理？

（三）护理措施？？1、体温的测量？（三）护理措施？？118

1、体温的测量

（1）体温计的种类与构造：

水银体温计

电子体温计

可弃式体温计

红外成像快速测温系统（三）护理措施1、体温的测量（三）护理措施119水银体温计

（三）护理措施水银体温计

（三）护理措施120电子体温计

（三）护理措施电子体温计

（三）护理措施121可弃式体温计

（三）护理措施可弃式体温计

（三）护理措施122

1、体温的测量（2）体温计的检查

将全部体温计的水银柱甩至35℃以下；于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检视；凡误差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格体温计用纱布擦干，放入容器内备用。

（三）护理措施

1、体温的测量（三）护理措施123

1、体温的测量（3）体温测量

测量体温的目的：a、判断体温有无异常。b、动态监测体温变化，分析热型及伴随症状，协助诊断。c、为预防、治疗、康复护理提供依据。（三）护理措施1、体温的测量（三）护理措施124

1、体温的测量

（3）体温测量

体温测量的步骤:

【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情况是否存在影响体温测量准确性的因素病人的心理状态、合作程度

【计划】用物准备、操作方法

【实施】测量及记录、报告特殊

【评价】需要采取的措施（三）护理措施

1、体温的测量（三）护理措施125

1、体温的测量

（3）体温测量体温的测量用物准备：

护理篮内一侧备已消毒的体温计另一侧放测温后污体温计、消毒液纱布表（有秒针）、记录本、笔若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸（三）护理措施

1、体温的测量（三）护理措施126

1、体温的测量

（3）体温测量

腋温测量(axillary

temperature)适用：婴儿、口鼻手术、呼吸困难者

禁用：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者时间：10min

记录及报告

（三）护理措施1、体温的测量（三）护理措施127

1、体温的测量

（3）体温测量口温测量(oraltemperature)适用:临床不常用禁用:婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者时间：3min记录及报告（三）护理措施

1、体温的测量（三）护理措施128

1、体温的测量

（3）体温测量肛温测量(rectaltemperature)适用：婴幼儿、意识不清、

精神异常者禁用：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死病人时间：3min记录及报告（三）护理措施1、体温的测量（三）护理措施1292、体温过高的护理:（1）降低体温（2）加强病情观察（3）补充营养与水分（4）促进患者舒适（5）心理护理（三）护理措施2、体温过高的护理:（1）降低体温（三）护理措施130

2、体温过高的护理:

（1）降低体温

常用的降温方法及护理：

物理降温

局部冷疗：冷毛巾、冰袋

全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴

药物降温：

观察降温处理后病人反应

实施降温措施30分钟测量体温并记录（三）护理措施2、体温过高的护理:（三）护理措施131

2、体温过高的护理:

（2）加强病情观察观察生命体征

每日测量体温4次，高热时每4小时一次，体温恢复正常3d后，改为每日1-2次，及时注意R、P、BP的变化。观察伴随症状观察原因及诱因观察治疗效果

观察饮水量、饮食摄入量、尿量及体重的变化（三）护理措施2、体温过高的护理:（三）护理措施132

2、体温过高的护理:

（3）补充营养和水分

给与高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质食物。

鼓励病人多饮水，以每日2500~3000ml为宜，以补充高热消耗的水分，并促进毒素和代谢产物的排出。（三）护理措施2、体温过高的护理:（三）护理措施133

2、体温过高的护理:

（4）促进患者舒适

卧床休息、吸氧，减少氧耗

口腔和皮肤护理，预防感染

及时更换浸湿的衣物，以防着凉

（5）心理护理

（三）护理措施2、体温过高的护理:（三）护理措施134

3、体温过低的护理：

（1）环境温度：病室温度维持在22~24℃左右。（2）保暖措施：防止体温散失，提高机体温度（3）加强监测：至少每小时测量一次体温，直至恢复，同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。（4）病因治疗（5）健康教育（三）护理措施3、体温过低的护理：（三）护理措施135第二节脉搏的监测与异常的护理第二节脉搏的监测136

脉搏的形成：心脏窦房结自律细胞心脏收缩左心室射血主动脉压力升高管壁扩张（心脏舒张脉管壁弹性回缩）这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏，简称脉搏。（一）正常脉搏及其生理变化脉搏的形成：（一）正常脉搏及其生理变化137

1、脉率(pulserate)

脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。

正常成人在安静状态下脉率为

60～100次／分。

脉率与呼吸的比例是4：1

（一）正常脉搏及其生理变化1、脉率(pulserate)（一）正常脉搏及其生138各年龄组的平均脉率

年龄组平均脉率（次／分）出生～1月1201～11月1201～3岁1003～6岁1006～12岁9014岁8020～40岁7080岁～

75（一）正常脉搏及其生理变化各年龄组的平均脉率（一）正常脉搏及其生理变化139

2、脉律（pulserhythm）

指脉搏的节律性。反映左心室的收缩情况正常脉律跳动均匀规则间隔时间相等。

3、脉搏的强弱：正常情况下，脉搏强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力。4、动脉壁的情况：正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。（一）正常脉搏及其生理变化2、脉律（pulserhythm）（一）正常脉搏及其生1401、脉率异常心动过速（tachycardia）

成人脉率每分钟超过100次，称为心动过速（或速脉），常见于发热、甲亢、心力衰竭、血容量不足等。一般T↑1℃，则

P↑10~15次/分。心动过缓（bradycardia）

成人脉率每分钟少于60次，称为心动过缓（或缓脉），常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减等。

（二）异常脉搏1、脉率异常（二）异常脉搏1412、节律异常

间歇脉（intermittentpulse）

在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。

每个正常搏动后出现一次期前收缩称二联律,每隔两个正常搏动出现一次期前收缩称三联律。常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌（pulsedeficit）

单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。特点是心率完全不规则，心律快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的患者。（二）异常脉搏2、节律异常（二）异常脉搏142

当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。常见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉狭窄等。（二）异常脉搏洪脉(fullpulse)

3、强弱异常

细脉(threadypulse)

当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大143交替脉(alternanspulses)指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压心脏病、冠心病等。水冲脉(waterhammerpulse)脉搏骤起骤降，急促而有力。常见于主动脉关闭不全、甲亢等。重搏脉(dicroticpulse)奇脉(paradoxicalpulse)3、强弱异常（二）异常脉搏交替脉(alternanspulses)3、强弱异常（二）144（二）异常脉搏

4、动脉壁异常

早期动脉硬化，由于动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多，使动脉壁变硬，呈条索状。严重时则动脉迂曲甚至有结节。

（二）异常脉搏4、动脉壁异常145

1、脉搏的测量？2、异常脉搏的护理？

（三）护理措施？？1、脉搏的测量？（三）护理措施？？146

1、脉搏的测量（1）脉搏测量部位浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。（三）护理措施

1、脉搏的测量（三）护理措施147

1、脉搏的测量（2）测量脉搏的目的

判断脉搏有无异常。动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。（3）测量脉搏的准备首先要评估病人情况及影响测量的因素用物准备：表、记录本、笔，必要时备听诊器。病人准备：体位舒适，情绪稳定。

测脉搏前有下列活动：剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息20～30min后再测量。（三）护理措施1、脉搏的测量（三）护理措施1481、脉搏的测量（4）测量脉搏的方法用示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处。按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。计数：正常脉搏测30s，乘以2。异常脉搏应测１min；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动１min。

（三）护理措施脉搏短绌如何测量？★1、脉搏的测量（三）护理措施1491、脉搏的测量（5）脉搏短绌的测量发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由测心率者发出“始”或“停”的口令。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第5肋间处。计时１min。

（三）护理措施1、脉搏的测量（三）护理措施1502、异常脉搏的护理

（1）休息与活动：延长卧床休息时间，适当运动，减少心肌耗氧量。

（2）病情观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱等，观察药物的治疗效果和不良反应。

（3）准备急救物品和仪器：准备抗心律失常药物，除颤仪处于备用状态。

（4）心理护理（5）健康教育（三）护理措施2、异常脉搏的护理（三）护理措施151第三节血压的监测与异常的护理第三节血压的监测152（一）正常血压及其生理变化血压（bloodpressure）

心脏收缩和舒张时，血管内流动的血液对血管壁所施加的侧压力，称为血压。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。单位：为KPa或mmHg1KPa=7.5m