咳嗽的诊断与治疗(阿斯美)课件

咳嗽的诊断与治疗浙江大学呼吸疾病研究所

浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科刘进咳嗽的诊断与治疗浙江大学一、咳嗽的生理病理基础一、咳嗽的生理病理基础咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经？咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器？咳嗽反射咳嗽中枢（延髓）受体声门、横膈及其他呼吸肌①各类刺激④咳嗽清除②传入③传出？咳嗽反射咳嗽中枢受体声门、横膈及①各类④咳嗽清除②传入③传出刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑核喉声带肌支气管平滑肌

喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入

迷走N传出传出传出

膈N传出传出传出传出传出刺激气道受体延髓孤束核疑核喉声支气管喉上N迷走N呼吸肌咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动

同侧交感神经

舌神经喉神经,膈神经

支气管粘膜下腺体传出冲动膈&脊髓神经喉返神经

迷走神经至支气管树咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器“咳嗽中枢”咳嗽效应器传入冲动咳嗽过程图示声音千/秒空气体积声门下压力气流流速吸气相声门关闭呼气相(咳嗽发生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O咳嗽过程图示声音千/秒空气体积声门下压力气流流速吸气相声门关咳嗽的保护性作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散咳嗽的保护性作用反射性保护作用病理性咳嗽发病机制咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强大脑皮层的控制性失衡（？）病理性咳嗽发病机制咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激

部位病因中枢神经系统精神性（心因性）Gillesdelatourette综合征咳嗽感受器外源性刺激吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性内源性刺激鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤气道和肺哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎*

药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常见病因咳嗽病因的解剖学分类中枢神经系统咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：

300mmHg以上的胸内压，

高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流速率；

收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）；

能量可达1-25焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%

咳嗽与不适患者常常因为咳嗽的并发症而就二、咳嗽的咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥3周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性＜3周、亚急性3~8周、慢性＞8周。二、咳嗽的咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；成人急性咳嗽的病因常见原因少见原因普通感冒肺炎急性气管-支气管炎充血性心衰急性细菌性鼻窦炎误吸综合症百日咳肺栓塞COPD恶化哮喘急性发作变应性鼻炎环境刺激性鼻炎成人急性咳嗽的病因常见原因少见原因普通感冒肺炎急性气管-支气慢性咳嗽(顽咳)的定义咳嗽症状持续3周以上咳嗽是现有的唯一症状无咯血，少痰或无痰胸部放射影象无异常无反复呼吸道感染疾病史。慢性咳嗽(顽咳)的定义咳嗽症状持续3周以上慢性咳嗽美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师平均每个病人做过8.5次检查慢性咳嗽美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医成人慢性咳嗽的病因支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 33%后鼻道分泌物下滴综合症（PNDS）28%嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%~20% 慢性支气管炎及COPD 12%胃食管返流性疾病有症状（GERD） 10%无症状性（GERD）25%支气管扩张支气管肺癌(EBTB)弥漫性间质性肺病免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽成人慢性咳嗽的病因支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽94－95%单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%慢性咳嗽最常见的病因1981年IrwinPND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽94－95%慢性咳慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所

慢性咳嗽常见病因分类

(胸片正常和未服ACEI药者）202534Mor?

212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期慢性咳嗽常见病因分类202534Mor?PNDs慢性咳嗽的病理机制

气道炎症的作用GER致敏咳嗽感受器As/CVA气道粘膜炎症EB咳嗽诱发刺激轴索反射PNDs慢性咳嗽的病理机制

气道炎症的作用GER致敏咳嗽感受三、咳嗽的诊断与治疗Irwin1977：

通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法

（解剖学定位）系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）

三、咳嗽的诊断与治疗Irwin1977： 咳嗽的诊断咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定70%~95%的咳嗽病因病因诊断及针对病因治疗有效率达到84%～98%咳嗽的诊断咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是诊断程序由几个部分组成①详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因；②胸部X线检查，为进一步检查提供线索；③如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察4周；④根据以上信息，选择进一步检查：一切正常：肺功能+支气管激发试验提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价还未确定病因：食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查诊断程序由几个部分组成①详细询问病史，仔细作体格检查，按咳了解患者：一般情况性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育）职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者了解患者：一般情况了解患者：既往疾病史呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等消化系统疾病：肝炎、溃疡病泌尿系统疾病：肾炎等其它疾病：青光眼等了解患者：既往疾病史呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等病史询问（1）详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面：咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽的节律咳嗽的时间发作性特征及诱发因素体位影响伴随症状及全身状态病史询问（1）详细询咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）痰液的量痰液的颜色痰液的气味肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）病史询问（2）咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对检查思维（1）可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否有感染、结核和肿瘤：胸片血象、红细胞沉降率试验痰涂片支气管镜肺活检检查思维（1）可疑性呼吸系统可作出初步鉴别诊断正常异常PNDSAs/CVAGER支扩间质肺炎结节病EB对所有患者进行X线胸片可作出初步鉴别诊断正常异常PNDSAs/CVAGER支扩间质鼻窦摄片皮肤变应原试验呼气峰流速(PEF)日夜监测支气管扩张/激发试验纤维支气管镜检查诱导痰细胞学和生化学检查食道钡剂造影/食道下端24hpH测定非侵入性心脏检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查鼻窦摄片根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查检查思维（2）可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、右心导管检查可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、食管pH监测检查思维（2）可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、咳嗽病因的诊断将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合，对患者的咳嗽的病因作出正确诊断。咳嗽病因的诊断将咳嗽的问诊、症状、体征及慢性咳嗽病因诊断程序

(广州呼吸疾病研究所2004)询问病史体格检查X线胸片通气功能+BHR诱导痰CVA可疑诊断R/S其它EB鼻窦片鼻咽镜食道PH值纤支镜CT其它无效特异性治疗有效选择性检查明确诊断无效或部分缓解特异性治疗有效R/SGERAC其它慢性咳嗽病因诊断程序

(广州呼吸疾病研究所2004)询问病史病因诊断应遵循的原则重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；检查由简单到复杂；根据治疗反应确定咳嗽病因；治疗无效时再选择有关检查 。

合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！病因诊断应遵循的原则合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的鼻后滴漏综合征

(PostNasalDripSyndrome)①

慢性咳嗽②鼻炎、鼻窦炎病史③鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感④检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况⑤鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦腔模糊，不清⑥治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素），咳嗽明显减轻鼻后滴漏综合征

(PostNasalDripSyndr哮喘时咳嗽发生机制

1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时PEF下降＞预计值20%即可发生咳嗽

2激动剂可缓解咳嗽哮喘时咳嗽发生机制1.支气管痉挛：2.炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。3.气道高反应： 气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用2.炎症介质:以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常气道气道炎症哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图NEPNKASPNEPSP咳嗽变异性哮喘（CVA）在儿童慢性咳嗽病因中占第一位是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效咳嗽变异性哮喘（CVA）在儿童慢性咳嗽病因中占第一位肺功能正常组胺或乙酰甲胆碱激发试验（＋）诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失可发展为典型支气管哮喘易误诊、漏诊肺功能正常典型哮喘与CVA的区别哮喘CVA临床症状咳嗽、喘息、呼吸困难咳嗽体征哮鸣音（－）PC20更低低喘息阈值低高气道内炎症介质浓度高低典型哮喘与CVA的区别哮喘CVA临床症状咳嗽、喘息、咳嗽体征胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽②有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷)③24小时食道pH监测：咳嗽症状相关概率(SAP≥95％)或/和Demeestes总积分≥14.72④积极抗返流治疗有效

胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽

嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症肺功能正常无气流受阻改变发生率13％吸入糖皮质激素有效

嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）咳嗽伴有以嗜酸粒细胞EB患者气道炎症特点以Eos浸润为主，多种炎症细胞参与Eos活化标志物——ECP↑重要的炎前因子——IL-8↑EB患者气道炎症特点以Eos浸润为主，多种炎症细胞参与EB与哮喘的区别组胺PGD2高低炎症介质浓度及释放量＋－气道激发试验有无可逆性气流受阻可有哮鸣音正常体征咳嗽喘息呼吸困难顽固性咳嗽临床症状哮喘EBEB与哮喘的区别组胺PGD2高低炎症介质浓度＋－气道激发试验EB

的诊断慢性咳嗽通气功能正常痰中嗜酸粒细胞>2.5%（3）糖皮质激素治疗反应良好排除其他嗜酸性细胞的可能。EB的诊断慢性咳嗽EB与CVA、哮喘的区别EB：咳嗽CVA：咳嗽+AHR哮喘：咳嗽+AHR+发作性喘息EB与CVA、哮喘的区别EB：咳嗽EB的鉴别诊断寄生虫感染肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺病）等临床特点为：胸片异常单纯吸入糖皮质激素无效

EB的鉴别诊断寄生虫感染变应性咳嗽

有的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都正常，女性多见。有过敏物质接触史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽。这个未被国际上承认，我看指标，有70%是嗜酸性。但我们临床观察也发现，确实有一部分是这个病人的。

首先要重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查；检查由简单到复杂，先常见病，后少见病；根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。计划推出中国慢性咳嗽诊断程序，使大家对这一疾病有个比较正规系统的诊疗程序。首先要重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查；检查由简单咳嗽的治疗对因治疗针对某一特殊疾病的病因或病理机制进行治疗对症治疗若经对因治疗后咳嗽未减轻，则须采用药物治疗针对咳嗽时痰液的量、粘稠度等采用相应的祛痰药治疗咳嗽的治疗对因治疗咳嗽的治疗包括两类：

镇咳疗法：控制和消除咳嗽

祛痰止咳疗法：化痰止咳咳嗽的治疗包括两类：镇咳疗法特异性止咳：依据病因采取的止咳措施。非特异性止咳：改变粘液纤毛清除功能增高传入冲动的阈值；提高咳嗽中枢的阈值；提高传出冲动的阈值；降低呼吸肌收缩强度。镇咳疗法特异性止咳：依据病因采取的止咳措施。镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位普通感冒流感急性气管-支气管炎病因各类病毒，已知病毒多达200种流感病毒病毒、细菌、支原体、衣原体症状全身症状：较轻局部症状：咳嗽、鼻塞流涕症状明显全身症状：明显，有高热局部症状：咳嗽和咽痛，常持续较长时间全身症状：较轻局部症状：持久的刺激性咳嗽，伴不同程度的咯痰治疗对症治疗对症治疗对症治疗必要时使用抗生素对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位普通感冒流感急

镇咳药物的应用指征存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险严重咯血阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠“精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症等待特异治疗发挥作用期间减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险脑水肿频繁咳嗽对抗呼吸机镇咳药物的应用指征镇咳药的分类镇咳药物中枢性镇咳药：直接作用于大脑内的“咳嗽中枢”，发挥镇咳作用外周性镇咳药：通过抑制咳嗽产生的外周环节，发挥镇咳作用。如那可丁非依赖性中枢性镇咳药：如右美沙芬依赖性中枢性镇咳药：如可待因镇咳药的分类镇咳药物中枢性镇咳药：外周性镇咳药：非依赖性中枢中枢性镇咳药依赖性中枢性镇咳药：是吗啡类生物碱及其衍生物，其发现早、镇咳效果好，但有依赖性、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应明显，因此目前临床应用较少。非依赖性中枢性镇咳药：是在分析吗啡类生物碱构效关系的基础上经过改构或合成所得，没有依赖性和抑制呼吸中枢的作用，而且不良反应少见，如右美沙芬是目前临床上应用最广泛的镇咳药物。外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经或传出神经的传导而发挥镇咳作用。如那可丁中枢性镇咳药依赖性中枢性镇咳药：是吗啡类生物碱及其衍生物，其常用的镇咳药成份药物名称作用机制镇咳效果不良反应可待因抑制咳嗽中枢强大长期用，有成瘾性、呼吸抑制、胃肠道反应便秘、右美沙芬抑制咳嗽中枢与可待因相当或略强不良反应少，无成瘾性喷托维林（咳必清）抑制咳嗽中枢约为可待因的1/3具有阿托品样作用，胃肠道反应苯佐那酯（退咳）外周镇咳药弱于可待因起效慢恶心、嗜睡、皮疹等常用的镇咳药成份药物名称作用机制镇咳效果不良反应可待因抑制咳常用的复方镇咳药（1）药物名称药物组成(每10ml含量)作用机制适应症不良反应惠菲宁氢溴酸右美沙芬20mg盐酸伪麻黄碱60mg马来酸氯苯那敏4mg镇咳减充血剂抗组胺作用用于缓解感冒及过敏引起的咳嗽、鼻塞、流鼻涕及打喷嚏等症状偶有头晕及胃肠道反应，适合儿童和老年人复方磷酸可待因溶液（联邦止咳露）磷酸可待因10mg麻黄碱8mg马来酸氯苯那敏2mg氯化铵220mg镇咳减充血剂抗组胺作用稀释痰液用于无痰咳嗽及剧烈频繁的咳嗽长期使用有成瘾性儿童和老人慎用复方右美沙芬糖浆（美可糖浆）氢溴酸右美沙芬15mg愈创木酚甘油醚50mg盐酸伪麻黄碱10mg马来酸氯苯那敏1mg镇咳稀释痰液减充血剂抗组胺作用用于过敏性咳嗽及支气管充血性咳嗽嗜睡、头晕等常用的复方镇咳药（1）药物名称药物组成作用机制适应症不良反应常用的复方镇咳药（2）药物名称药物组成(每10ml含量)作用机制适应症不良反应复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露）磷酸可待因9mg愈创木酚甘油醚200mg麻黄碱10mg马来酸氯苯那敏4mg镇咳稀释痰液减充血剂抗组胺作用流感、上呼吸道感染、咽喉及支气管刺激所引起的咳嗽长期使用有成瘾性，儿童和老人慎用联邦泰洛琪磷酸可待因10mg愈创木酚磺酸钾140mg盐酸麻黄碱14mg盐酸吡咯吡胺1400ug镇咳稀释痰液减充血剂抗组胺作用感冒和上呼吸道感染引起的各种痰、咳、喘及过敏综合症状

长期用有成瘾性，儿童和老人慎用常用的复方镇咳药（2）药物名称药物组成作用机制适应症不良反应祛痰药的分类祛痰药物粘液分泌促进药：增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液粘痰溶解药：直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液变稀刺激性祛痰药：如桉叶油恶心性祛痰药：如愈创木酚甘油醚祛痰药的分类祛痰药物粘液分泌促进药：粘痰溶解药：刺激性祛痰药祛痰药的分类（1）祛痰药的分类作用机制代表药物粘液分泌促进药恶心性祛痰药刺激胃粘膜感受器，通过胃－肺迷走反射使支气管腺体分泌增加，稀释痰液，易于咳出氯化铵愈创木酚甘油醚刺激性祛痰药主要是一些挥发性物质，对呼吸道产生温和的刺激，刺激呼吸道腺体分泌，稀释痰液，易于咳出桉叶油、薄荷脑等按照祛痰药的途径可分为以下两类：

粘液分泌促进药

粘痰溶解药祛痰药的分类（1）祛痰药的分类作用机制代表药物粘液分泌促进药祛痰药的分类（2）祛痰药的分类作用机制代表药物粘痰溶解药使痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂，从而降低痰液粘稠度溴已新、羧甲司坦通过本身的巯基与粘蛋白的二硫键互换作用，使粘蛋白分子裂解而产生降低痰液粘稠度乙酰半胱氨酸脓性痰中的DNA分解，从而使其粘度迅速下降脱氧核糖核酸酶能降低黏痰对粘膜的吸附力和粘附力；或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，使痰液易于咳出四丁酚醛，碳酸氢钠，二甲硅油等祛痰药的分类（2）祛痰药的分类作用机制代表药物粘痰溶解药使痰药物名称作用机制适应症不良反应氯化铵刺激胃粘膜，引起支气管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度呼吸道感染时痰少而粘稠不易咳出的患者对胃肠道有刺激。肝肾功能不全、溃疡性疾病的患者慎用愈创木酚甘油醚刺激胃粘膜，引起支气管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度还具有轻度镇咳作用和防腐作用，减少痰液恶臭味支气管炎、慢性化脓性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张的患者不良反应少，偶有恶心、呕吐，胃肠反应氨溴索（沐舒坦）促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，促进粘痰溶解，降低痰粘度急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等咳痰困难的患者胃肠道反应，偶见皮疹等过敏反应碳酸氢钠溶液（浓度2％～7.5％）雾化吸入后，使呼吸道成碱性，降低粘痰吸附力粘痰阻塞患者。一般是2％溶液雾化吸入低浓度溶液不良反应较少高浓度（5％～7.5％）溶液对呼吸道具有刺激作用，甚至引起支气管痉挛常用的祛痰药成份药物名称作用机制适应症不良反应氯化铵刺激胃粘膜，引起支气管粘常用的复方祛痰药药物名称药物组成（每片）作用机制适应症不良反应惠菲宣氢溴酸右美沙芬15mg愈创木酚甘油醚100mg镇咳稀释痰液用于上呼吸道感染、急性支气管炎等引起的咳嗽、咳痰偶有头晕及胃肠道反应适合儿童和老年人沐舒坦盐酸氨溴索30mg促进痰液溶解，降低痰液粘度用于急、慢性支气管炎、支气管哮喘等咳痰困难的患者胃肠不适贝莱盐酸氨溴索30mg促进痰液溶解，降低痰液粘度用于急、慢性支气管炎、支气管哮喘等咳痰困难的患者胃肠不适常用的复方祛痰药药物名称药物组成作用机制适应症不良反应惠菲宣阿斯美药理作用阿斯美药理作用氨茶碱（磷酸二酯酶抑制剂）应用缓解支气管平滑肌痉挛减轻支气管粘膜肿胀减轻哮喘发作时的咳嗽使痰易咯出作用机理通过抑制磷酸二脂酶水解，扩张支气管抑制炎症介质的释放，发挥抗炎作用抑制腺苷受体，减少黏膜水肿和分泌，改善黏膜纤毛清除率氨茶碱（磷酸二酯酶抑制剂）应用那可丁(阿片生物碱)应用镇咳，用于刺激性干咳作用机理外周镇咳药作用与罂粟碱相似，能缓解支气管平滑肌解痉，抑制肺牵张反射引起的咳嗽镇咳效力与可待因相当，药效可维持4小时那可丁(阿片生物碱)应用盐酸甲氧那明（受体激动剂）应用抑制支气管平滑肌痉挛，减轻哮喘发作症状作用激动肾上腺素能受体，解除支气管平滑肌痉挛血管收缩作用是麻黄碱的1/8，平喘作用比麻黄碱强口服易吸收盐酸甲氧那明（受体激动剂）应用马来酸氯苯那敏（扑尔敏）应用减轻上呼吸道炎症引起的咳嗽作用机理组胺H1受体拮抗剂抑制过敏介质释放抑制血管渗出，减轻组织水肿马来酸氯苯那敏（扑尔敏）应用对症治疗的首选右美沙芬等溴已新等支气管扩张剂止咳祛痰平喘阿斯美一个简单的治疗方案对症治疗的首选右美沙芬等溴已新等支气管扩张剂止咳祛痰平喘阿斯阿斯美单药剂量低于常规

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喘息等呼吸道症状Simple简单一个简单的治疗方案，避免同时服用多种药物Strength有效协同作用，全面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状无可逾越的20年临床使用经验Safe安全单药剂量小于常规治疗剂量，安全性好Small小巧5号小胶囊，服用方便阿斯美全面控制咳嗽、咳痰、

喘息等呼吸道症状Simple一慢性咳嗽治疗要点

慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。

一般单一病因需3个月，2个病因需4个月，3个病因需5个月。当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步追查有无其它病因同时存在，并加上相应序贯治疗。还要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理问题，治疗时要注意心理疏导。慢性咳嗽治疗要点慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。谢谢！谢谢！PPT制作思路及技巧78PPT制作思路及技巧78调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题79调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现80学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式81PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理81PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案82PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案82PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。83PPT的逻辑性讨论：小要求：83PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？84PPT的逻辑性PPT：84PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考85PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122386PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况87PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴88PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具89PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！90PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！91举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！91举三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！92举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！92举PPT内容完整的基本格式总分总93PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总93PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲94PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲9PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版95PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计95PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底96PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底96PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫97PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。98关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；98关键①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123499关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123499关键页设计封面PPT的美观性100关键页设计封面PPT的美观性100关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息101关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息101关封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。102关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；102关键页4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123103关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123103关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录104关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录104关键页设计目录页PPT的美传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录105关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录105关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。106关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。106关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。107关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。107关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。108关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。108关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。109关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。109关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。110关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。111关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。111关键页设计方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。112关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。112关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。113关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1142章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1142章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过115一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性115一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过116123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性116123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1171一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1171一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标118标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性118标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1191传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1191传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页120关键页设计

标题栏PPT的美观性120关键页设计标题栏PPT的美观性121请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏121请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页122如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性122如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素123如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性123如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；124边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性124边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性125模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性125模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素126左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性126左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP127PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计127PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过137请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。137请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大138要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少咳嗽的诊断与治疗浙江大学呼吸疾病研究所

浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科刘进咳嗽的诊断与治疗浙江大学一、咳嗽的生理病理基础一、咳嗽的生理病理基础咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经？咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器？咳嗽反射咳嗽中枢（延髓）受体声门、横膈及其他呼吸肌①各类刺激④咳嗽清除②传入③传出？咳嗽反射咳嗽中枢受体声门、横膈及①各类④咳嗽清除②传入③传出刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑核喉声带肌支气管平滑肌

喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入

迷走N传出传出传出

膈N传出传出传出传出传出刺激气道受体延髓孤束核疑核喉声支气管喉上N迷走N呼吸肌咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动

同侧交感神经

舌神经喉神经,膈神经

支气管粘膜下腺体传出冲动膈&脊髓神经喉返神经

迷走神经至支气管树咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器“咳嗽中枢”咳嗽效应器传入冲动咳嗽过程图示声音千/秒空气体积声门下压力气流流速吸气相声门关闭呼气相(咳嗽发生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O咳嗽过程图示声音千/秒空气体积声门下压力气流流速吸气相声门关咳嗽的保护性作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散咳嗽的保护性作用反射性保护作用病理性咳嗽发病机制咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强大脑皮层的控制性失衡（？）病理性咳嗽发病机制咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激

部位病因中枢神经系统精神性（心因性）Gillesdelatourette综合征咳嗽感受器外源性刺激吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性内源性刺激鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤气道和肺哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎*

药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常见病因咳嗽病因的解剖学分类中枢神经系统咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：

300mmHg以上的胸内压，

高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流速率；

收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）；

能量可达1-25焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%

咳嗽与不适患者常常因为咳嗽的并发症而就二、咳嗽的咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥3周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性＜3周、亚急性3~8周、慢性＞8周。二、咳嗽的咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；成人急性咳嗽的病因常见原因少见原因普通感冒肺炎急性气管-支气管炎充血性心衰急性细菌性鼻窦炎误吸综合症百日咳肺栓塞COPD恶化哮喘急性发作变应性鼻炎环境刺激性鼻炎成人急性咳嗽的病因常见原因少见原因普通感冒肺炎急性气管-支气慢性咳嗽(顽咳)的定义咳嗽症状持续3周以上咳嗽是现有的唯一症状无咯血，少痰或无痰胸部放射影象无异常无反复呼吸道感染疾病史。慢性咳嗽(顽咳)的定义咳嗽症状持续3周以上慢性咳嗽美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师平均每个病人做过8.5次检查慢性咳嗽美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医成人慢性咳嗽的病因支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 33%后鼻道分泌物下滴综合症（PNDS）28%嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%~20% 慢性支气管炎及COPD 12%胃食管返流性疾病有症状（GERD） 10%无症状性（GERD）25%支气管扩张支气管肺癌(EBTB)弥漫性间质性肺病免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽成人慢性咳嗽的病因支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽94－95%单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%慢性咳嗽最常见的病因1981年IrwinPND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽94－95%慢性咳慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所

慢性咳嗽常见病因分类

(胸片正常和未服ACEI药者）202534Mor?

212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期慢性咳嗽常见病因分类202534Mor?PNDs慢性咳嗽的病理机制

气道炎症的作用GER致敏咳嗽感受器As/CVA气道粘膜炎症EB咳嗽诱发刺激轴索反射PNDs慢性咳嗽的病理机制

气道炎症的作用GER致敏咳嗽感受三、咳嗽的诊断与治疗Irwin1977：

通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法

（解剖学定位）系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）

三、咳嗽的诊断与治疗Irwin1977： 咳嗽的诊断咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定70%~95%的咳嗽病因病因诊断及针对病因治疗有效率达到84%～98%咳嗽的诊断咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是诊断程序由几个部分组成①详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因；②胸部X线检查，为进一步检查提供线索；③如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察4周；④根据以上信息，选择进一步检查：一切正常：肺功能+支气管激发试验提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价还未确定病因：食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查诊断程序由几个部分组成①详细询问病史，仔细作体格检查，按咳了解患者：一般情况性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育）职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者了解患者：一般情况了解患者：既往疾病史呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等消化系统疾病：肝炎、溃疡病泌尿系统疾病：肾炎等其它疾病：青光眼等了解患者：既往疾病史呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等病史询问（1）详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面：咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽的节律咳嗽的时间发作性特征及诱发因素体位影响伴随症状及全身状态病史询问（1）详细询咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）痰液的量痰液的颜色痰液的气味肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）病史询问（2）咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对检查思维（1）可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否有感染、结核和肿瘤：胸片血象、红细胞沉降率试验痰涂片支气管镜肺活检检查思维（1）可疑性呼吸系统可作出初步鉴别诊断正常异常PNDSAs/CVAGER支扩间质肺炎结节病EB对所有患者进行X线胸片可作出初步鉴别诊断正常异常PNDSAs/CVAGER支扩间质鼻窦摄片皮肤变应原试验呼气峰流速(PEF)日夜监测支气管扩张/激发试验纤维支气管镜检查诱导痰细胞学和生化学检查食道钡剂造影/食道下端24hpH测定非侵入性心脏检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查鼻窦摄片根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查检查思维（2）可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、右心导管检查可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、食管pH监测检查思维（2）可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、咳嗽病因的诊断将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合，对患者的咳嗽的病因作出正确诊断。咳嗽病因的诊断将咳嗽的问诊、症状、体征及慢性咳嗽病因诊断程序

(广州呼吸疾病研究所2004)询问病史体格检查X线胸片通气功能+BHR诱导痰CVA可疑诊断R/S其它EB鼻窦片鼻咽镜食道PH值纤支镜CT其它无效特异性治疗有效选择性检查明确诊断无效或部分缓解特异性治疗有效R/SGERAC其它慢性咳嗽病因诊断程序

(广州呼吸疾病研究所2004)询问病史病因诊断应遵循的原则重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；检查由简单到复杂；根据治疗反应确定咳嗽病因；治疗无效时再选择有关检查 。

合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！病因诊断应遵循的原则合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的鼻后滴漏综合征

(PostNasalDripSyndrome)①

慢性咳嗽②鼻炎、鼻窦炎病史③鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感④检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况⑤鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦腔模糊，不清⑥治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素），咳嗽明显减轻鼻后滴漏综合征

(PostNasalDripSyndr哮喘时咳嗽发生机制

1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时PEF下降＞预计值20%即可发生咳嗽

2激动剂可缓解咳嗽哮喘时咳嗽发生机制1.支气管痉挛：2.炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。3.气道高反应： 气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用2.炎症介质:以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常气道气道炎症哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图NEPNKASPNEPSP咳嗽变异性哮喘（CVA）在儿童慢性咳嗽病因中占第一位是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效咳嗽变异性哮喘（CVA）在儿童慢性咳嗽病因中占第一位肺功能正常组胺或乙酰甲胆碱激发试验（＋）诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失可发展为典型支气管哮喘易误诊、漏诊肺功能正常典型哮喘与CVA的区别哮喘CVA临床症状咳嗽、喘息、呼吸困难咳嗽体征哮鸣音（－）PC20更低低喘息阈值低高气道内炎症介质浓度高低典型哮喘与CVA的区别哮喘CVA临床症状咳嗽、喘息、咳嗽体征胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽②有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷)③24小时食道pH监测：咳嗽症状相关概率(SAP≥95％)或/和Demeestes总积分≥14.72④积极抗返流治疗有效

胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽

嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症肺功能正常无气流受阻改变发生率13％吸入糖皮质激素有效

嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）咳嗽伴有以嗜酸粒细胞EB患者气道炎症特点以Eos浸润为主，多种炎症细胞参与Eos活化标志物——ECP↑重要的炎前因子——IL-8↑EB患者气道炎症特点以Eos浸润为主，多种炎症细胞参与EB与哮喘的区别组胺PGD2高低炎症介质浓度及释放量＋－气道激发试验有无可逆性气流受阻可有哮鸣音正常体征咳嗽喘息呼吸困难顽固性咳嗽临床症状哮喘EBEB与哮喘的区别组胺PGD2高低炎症介质浓度＋－气道激发试验EB

的诊断慢性咳嗽通气功能正常痰中嗜酸粒细胞>2.5%（3）糖皮质激素治疗反应良好排除其他嗜酸性细胞的可能。EB的诊断慢性咳嗽EB与CVA、哮喘的区别EB：咳嗽CVA：咳嗽+AHR哮喘：咳嗽+AHR+发作性喘息EB与CVA、哮喘的区别EB：咳嗽EB的鉴别诊断寄生虫感染肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺病）等临床特点为：胸片异常单纯吸入糖皮质激素无效

EB的鉴别诊断寄生虫感染变应性咳嗽

有的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都正常，女性多见。有过敏物质接触史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽。这个未被国际上承认，我看指标，有70%是嗜酸性。但我们临床观察也发现，确实有一部分是这个病人的。

首先要重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查；检查由简单到复杂，先常见病，后少见病；根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。计划推出中国慢性咳嗽诊断程序，使大家对这一疾病有个比较正规系统的诊疗程序。首先要重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查；检查由简单咳嗽的治疗对因治疗针对某一特殊疾病的病因或病理机制进行治疗对症治疗若经对因治疗后咳嗽未减轻，则须采用药物治疗针对咳嗽时痰液的量、粘稠度等采用相应的祛痰药治疗咳嗽的治疗对因治疗咳嗽的治疗包括两类：

镇咳疗法：控制和消除咳嗽

祛痰止咳疗法：化痰止咳咳嗽的治疗包括两类：镇咳疗法特异性止咳：依据病因采取的止咳措施。非特异性止咳：改变粘液纤毛清除功能增高传入冲动的阈值；提高咳嗽中枢的阈值；提高传出冲动的阈值；降低呼吸肌收缩强度。镇咳疗法特异性止咳：依据病因采取的止咳措施。镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位普通感冒流感急性气管-支气管炎病因各类病毒，已知病毒多达200种流感病毒病毒、细菌、支原体、衣原体症状全身症状：较轻局部症状：咳嗽、鼻塞流涕症状明显全身症状：明显，有高热局部症状：咳嗽和咽痛，常持续较长时间全身症状：较轻局部症状：持久的刺激性咳嗽，伴不同程度的咯痰治疗对症治疗对症治疗对症治疗必要时使用抗生素对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位普通感冒流感急

镇咳药物的应用指征存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险严重咯血阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠“精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症等待特异治疗发挥作用期间减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外