以社区为基础的健康照顾讲义(规培)课件

第五讲以社区为基础的健康照顾

第五讲以社区为基础的健康照顾

第一节社区的概念第一节社区的概念试分析以下结构是否属于社区上海市中医药大学龙华医院彭浦新村小区劳改农场火车站地区张江镇试分析以下结构是否属于社区上海市中医药大学一、社区的定义

早在1881年，德国学者F.Tonnies曾定义社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体。

一、社区的定义

早在1881年，德国学者F.Tonnies曾世界卫生组织1978年在关于初级卫生保健国际会议报告中指出：“所谓社区，它是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织”。

一、社区的定义

世界卫生组织1978年在关于初级卫生保健国际会议报告中指出：社区是宏观社会的缩影，可大可小有共同的利益，需要相互支援。有共同的服务，如交通、学校、市场等面临着共同的问题：卫生、教育、环境等有共同的需要：生活、心理和社会的。社区是宏观社会的缩影，可大可小ＷＨＯ社区人口在10～30万面积在5～50km2

我国一般以最基层一级人民政府所辖范围（即农村乡镇、城市街道）为一个社区。ＷＨＯ社区二、社区的特点是一个维持自身运行能满足基本需求的功能单位；是一个与其他机构可以相互交流，即形成社会互动的单位；是一个在诸如风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位；是一个人们聚集一起通过政治行为共谋变化的社会单位。二、社区的特点是一个维持自身运行能满足基本需求的功能单位；人群地域生活服务设施文化背景,生活方式,认同意识生活制度,管理机构社区三、社区的构成要素人群地域生活服务设施文化背景,生活方式,认同意识生活制度,管三、社区的构成要素社区的构成可概括为五个基本要素：（1）人群

（2）地域（3）生活服务设施（4）特有的文化背景、生活方式和认同意识（5）一定的生活制度和管理机构三、社区的构成要素社区的构成可概括为五个基本要素：五、社区的分类按社区性质可分为：生活社区:彭浦新村张江镇功能社区：中医药大学火车站地区特殊社区：“老年村”、劳改农场按社区性质可分为：城市社区农场社区集镇社区五、社区的分类按社区性质可分为：六、社区组织社区组织是一个帮助社区确定社区的问题和目标，动员资源、并采取一定的策略达到社区人群共同认可的目标的全过程。这个概念已经把社区建设的概念包括在内。六、社区组织社区组织是一个帮助社区确定社区的问题和目标，动员是指由全科医生为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务六、社区卫生服务是指由全科医生为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区主要问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基本卫生服务。六、社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为第二节以社区为基础的基层照顾第二节以社区为基础的基层照顾

一、COPC的定义

以社区为基础的基层照顾（Community—OrientedPrimaryCare，COPC）的尝试开始于二十世纪五十年代，SidneyL.Kark总结他在南非和以色列的开业经验，提出COPC的概念，并将之应用于实践中，发现效果显著。

一、COPC的定义以社区为基础的基层照顾（Communi一、COPC的定义COPC是指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾。是一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略。一、COPC的定义COPC是指在基层医疗中，重视社区、环境、

COPC是基层照顾的一种模式，它是把以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗相结合的基层照顾工作。

COPC是基层照顾的一种模式，它是把以个人为单位、治疗二、COPC的特点人群基础上的特定社区利用流行病学的方法确定社区的需要干预计划包括个人和人群服务提供者的多重角色社区参与决策二、COPC的特点人群基础上的特定社区三、COPC的基本要素

一个基层医疗单位（如社区卫生服务咨中心）一个特定的人群（社区）一个确定及解决社区主要健康问题的过程。

三、COPC的基本要素一个基层医疗单位（如社区卫生服务咨中四、COPC的实施步骤1.定义社区及社区人群的范围

如：上海市浦东新区上钢街道内某小区2.确定主要负责的基层医疗单位

如：该小区社区卫生服务站。

基层医疗单位是COPC的基本要素，是COPC的主要执行者四、COPC的实施步骤1.定义社区及社区人群的范围四、COPC的实施步骤3.用流行病学的方法评价社区或人群的健康状态，找出主要的健康问题-“社区诊断”

例如，通过调查有下列发现：

—该社区人口19，947人，男性55%，女性45%，65岁及以上人口7.8%。四、COPC的实施步骤3.用流行病学的方法评价社区或人群的四、COPC的实施步骤调查发现：

—居民前3位死因脑卒中、冠心病、恶性肿瘤（肺癌、肝癌为主）

—社区40以上人群高血压患病率为18%，管理率45%糖尿病患病率为13%，管理率为32%

四、COPC的实施步骤调查发现：四、COPC的实施步骤调查发现：—社区门诊病人就医的前3位原因上呼吸道感染、骨性关节炎、配药四、COPC的实施步骤调查发现：四、COPC的实施步骤经分析，社区的主要健康问题是：

—居民对糖尿病的知识知晓率低（8%）

—脑卒中死亡率高

社区健康状态的评价及主要健康问题的确定，除全科/家庭医生和基层医疗单位人员外，有时需与流行病学专家、社区医学专家以及社区行政机构如居委会等配合。

四、COPC的实施步骤经分析，社区的主要健康问题是：四、COPC的实施步骤4.确定优先解决的问题并制定解决方案

如：确定普及糖尿病预防保健知识为优先解决的问题。

5.执行该方案

以基层医疗单位为主，动员社区力量，实施方案

动员社区卫生服务中心街道卫生科四、COPC的实施步骤4.确定优先解决的问题并制定解决方案四、COPC的实施步骤6.评价实施情况1)社区人群糖尿病知识、知晓率2)糖尿病人管理率、控制率3)糖尿病并发症发生率4)高危人群预防控制情况

7.重复步骤3～6四、COPC的实施步骤6.评价实施情况COPC:HealthCareforthe21stCentury,Rhyneetal,1998社区的界定和特征确定社区卫生问题制定干预计划监测干预的影响社区参与实施过程COPC:HealthCareforthe21st四、COPC的实施步骤1.定义社区2.确定单位3.社区诊断4.目标确定5.执行方案6.评价实施7.重复步骤四、COPC的实施步骤1.定义社区五、COPC发展的5个等级

0级：无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾.

1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。五、COPC发展的5个等级0级：无社区概念，不了解所在社区

2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。

3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。五、COPC发展的5个等级2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的

4级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。五、COPC的5个发展等级4级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的六、实施COPC关键要素目标社区的界定与社区一起进行需求和资源评估选择优先干预问题设计干预计划六、实施COPC关键要素目标社区的界定六、实施COPC关键要素明确目标产出测量计划的进展按需调整计划与人共同分享计划的进展与成功六、实施COPC关键要素七、实施COPC的意义

1.只有通过提供以社区为范围的服务，才能全面了解人类健康问题的性质、形态和公众的就医行为

2.社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景

3.以社区为服务范围要求全科医生同时关心求医者、未求医的病人和健康的人，只有这样，才能更有效的维护社区全体居民的健康。

七、实施COPC的意义1.只有通过提供以社区为范围的服务七、实施COPC的意义4．只有通过提供以社区为范围的服务，才能合理利用有限的卫生资源，并在动员社区内外医疗和非医疗资源的基础上，最大限度地满足社区居民追求健康生活的要求

5．只有提供以社区为范围的服务，才能有效地控制各种疾病在社区中的流行

6．提供社区规划性的医疗保健服务是提高基层医生的服务能力和服务效益的理想途径，也是实施全民健康保险的基础。

七、实施COPC的意义4．只有通过提供以社区为范围的服务，第三节社区诊断第三节社区诊断社区诊断是一个通过客观的科学方法对社区主要健康问题和影响因素，以及与这些问题有关的社区内的组织结构、政策和资源现状进行确定的过程。社区诊断是科学制定社区卫生服务计划、组织社区保健的前提。一、社区诊断的定义社区诊断是一个通过客观的科学方法对社区主要健康问题和影响因素社区诊断的基本内容包括三个方面：1.发现社区主要健康问题，并根据问题的严重性排出优先解决的顺序；

即发现问题、确定优先2.诊断出影响社区健康的主要原因；

即原因分析3.提供制定社区卫生服务计划的资料（如目标人群的人口学特征、社区资源）

即提供资料一、社区诊断的定义社区诊断的基本内容包括三个方面：一、社区诊断的定义二、社区诊断与个体临床诊断的比较二、社区诊断与个体临床诊断的比较三、社区诊断的原则科学性原则全面性原则可行性原则因地制宜原则逐步实施原则成本效益的原则

三、社区诊断的原则科学性原则（一）社会诊断1.社区特点（1）社区的类型：居民社区、企业社区等（2）地形、地貌、地理位置（3）自然资源（4）风俗习惯（5）宗教状况及其影响程度四、社区诊断的主要内容（一）社会诊断四、社区诊断的主要内容（一）社会诊断2.人口学特征静态人口人口数量与密度、人口构成动态人口人口增长率、构成变化率3.社会经济状况四、社区诊断的主要内容（一）社会诊断四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断1.传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位，婴幼儿死亡率，孕产妇死亡率。2.人口动力学角度分析人群中的主要健康问题及分布特征、人均期望寿命。四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断3.居民疾病现患情况人群慢性病现患率及其顺位；两周患病情况分析；年龄、性别不同病因住院率与平均住院天数和就诊率与门诊量排序。4.疾病负担状况不同病因的潜在减寿数；残疾生存年；伤残调整寿命年；残疾现患率；伤残调整期望年。四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断5.社区特殊健康问题损伤与中毒；生活质量；心理健康状况；疾病的社会、家庭负担。6.卫生服务需求与群众满意度例：某社区通过医疗需求的问题调查，找出居民急需的及时方便快捷的就医服务，因此该社区卫生采用了“以医疗切入的服务模式。四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断四、社区诊断的主要内容（三）行为与环境诊断1.社区居民关于慢性病的知识、态度、行为现状。2.常见与慢性病有关的危险因素分布现状3.自然环境、地理、地貌等4.工作、生活环境、居住条件、卫生设施、饮水、工作环境的污染等四、社区诊断的主要内容（三）行为与环境诊断四、社区诊断的主要内容（四）教育与组织诊断1.社区事务行政管理组织、机构及其功能分工2.教育与文化环境3.各种组织、机构之间的关系如何分析四、社区诊断的主要内容（四）教育与组织诊断四、社区诊断的主要内容（四）教育与组织诊断4.慢性病防治工作中需要依靠的主要组织、机构是哪些、理由是什么？5开展慢性病防治工作会遇到阻力组织、机构是哪些、理由是什么？6.卫生防疫机构、防病机构、人员的现状分析四、社区诊断的主要内容（四）教育与组织诊断四、社区诊断的主要内容（五）社区中医工作情况诊断1.社区中医药服务机构2.社区从事中医药工作人员情况3.社区居民对中医药需求情况4.社区居民中医体质分类情况四、社区诊断的主要内容（五）社区中医工作情况诊断四、社区诊断的主要内容(六）管理与政策诊断1.现有社会经济发展政策和社区卫生政策、发展政策。2.政策受益面及实际覆盖面和受损面及实际覆盖面3.卫生防病资源及可利用的状况分析4.现有社区卫生服务的组织能力与管理能力5.现有和需要制定的慢性病防治政策和管理现状四、社区诊断的主要内容(六）管理与政策诊断四、社区诊断的主要内容四、社区诊断的步骤1、确定所需要的信息：社会人口学；流行病学；环境与行为；教育与组织；管理与政策。成了社区诊断工作小组明确开展此次社区诊断的目的、规定需要什么信息、资料界定所调查的社区及人群

四、社区诊断的步骤1、确定所需要的信息：社会人口学；流行病学四、社区诊断的步骤2.信息的收集：整理与分析现有资料(现有统计资料、临床诊疗记录、社区调查、社区筛检)定性方法收集资料(专题小组讨论、访谈、咨询)定量方法收集资料(抽样调查、普查)摄影法。四、社区诊断的步骤2.信息的收集：现有资料看来源：各卫生部门/系统的常规报表（疾病统计资料、门诊日志、病历档案等）；公安部门的人口资料、死因统计等；统计部门的经济资料等现有资料看来源：五、社区诊断的步骤3、分析所获的信息：简单的卫生统计分析；流行病学分析；归纳综合分析。本阶段的基本工作内容与要求数据收集统计处理归类数据的整理，逻辑检错，垃圾数据处理等五、社区诊断的步骤3、分析所获的信息：简单的卫生统计分析；流五、社区诊断的步骤4、社区诊断报告：社区优先卫生问题；社区重点干预对象；社区重点干预因素；社区综合防治策略与措施。列出本阶段的基本工作内容与要求确定社区疾病的防治重点和健康优先问题依据方法（发现本社区的主要健康问题、确定优先干预的内容、依据对人群健康威胁的严重程度排序、依据危险因素的可干预性排序）

五、社区诊断的步骤4、社区诊断报告：社区优先卫生问题；社区重

健康

疾病

早发现晚期发现就医不就医正确诊断不正确诊断康复不康复生活质量好生活质量下降健康社区诊断报告1）社区诊断的基本情况2）调查的目的、内容、方法及调查人群3）调查结果与分析4）诊断出主要卫生问题5）解决主要卫生资源6）提出解决问题的策略社区诊断报告六、社区诊断的注意点明确目标（单项综合）2-3年一次，不易过频量力而行、合理组织整合资源、多方发动加强质控确保真实合理利用注意保密六、社区诊断的注意点明确目标（单项综合）七、社区诊断的运用案例社区诊断：经调查，发现本社区人群高血压的患病率高达13%（原发）七、社区诊断的运用案例社区诊断：确定优先理由：高血压病当地高血压患病率高达13%不可治愈心脑血管病的直接危险因素普遍性严重性紧迫性有效干预可降低患病率及其导致的心脑血管病事件延缓合并症的发生可干预性效益性确定优先理由：高血压病当地高血压患病率高达13%普遍性严重性

1．确认本社区高血压控制问题

（1）本社区高血压管理率<30%

高血压控制率<10%

（2）查明血压控制不好的原因为：

不认识、不重视本病不遵医嘱服药虽坚持服药但时间不正确因经济问题，不能坚持服药

没有方便可信的医生……1．确认本社区高血压控制问题1）高血压病人定期随访：强调量血压的频率（应至少每月一次），并建立完整的病历档案2）强化高血压规范管理及个体化指导，包括非药物治疗和药物治疗，注重药物的成本效益3）成立高血压病人自我管理小组活动：教会病人自测血压；使病人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，延缓合并症的发生2．针对原因制定干预计划

1）高血压病人定期随访：强调量血压的频率（应至少每月一次），4）全人群教育：提高全人群对本病及血压测量的重视5）定期监测全人群血压：及时发现处理不正常血压6）运用中医适宜技术（保健体操）7）高危人群管理：纠正不良行为习惯，降低人群发病率

2．针对原因制定干预计划4）全人群教育：2．针对原因制定干预计划1）制定时间表和经费预算2）组建高血压监控网络（街办、居委会、红十字会、社区卫生服务中心及站、志愿者）并筹资3）人员培训：医护人员的高血压规范管理培训志愿血压测量员培训3、实施干预计划：1）制定时间表和经费预算3、实施干预计划：4）设备配备：每楼配备一血压表建立高血压监测信箱5）建立监督机制：医生-护士-志愿者-病人6）推广中医降压操7）建立高血压管理信息系统3、实施干预计划：4）设备配备：每楼配备一血压表3、实施干预计划：1）个体/群体高血压健康知识知、信、行方面的改变2）高血压的管理率和控制率上升幅度3）高血压病人/整个人群血压下降幅度4、评价1）个体/群体高血压健康知识知、信、行方面4、评价4）人群心脑血管病急性事件发生频率5）高血压患者生活质量的提高6）高血压患者治疗经费的下降7）医患关系改善/对社区卫生服务利用提高4、评价：4）人群心脑血管病急性事件发生频率4、评价：

谢谢！

谢谢第五讲以社区为基础的健康照顾

第五讲以社区为基础的健康照顾

第一节社区的概念第一节社区的概念试分析以下结构是否属于社区上海市中医药大学龙华医院彭浦新村小区劳改农场火车站地区张江镇试分析以下结构是否属于社区上海市中医药大学一、社区的定义

早在1881年，德国学者F.Tonnies曾定义社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体。

一、社区的定义

早在1881年，德国学者F.Tonnies曾世界卫生组织1978年在关于初级卫生保健国际会议报告中指出：“所谓社区，它是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织”。

一、社区的定义

世界卫生组织1978年在关于初级卫生保健国际会议报告中指出：社区是宏观社会的缩影，可大可小有共同的利益，需要相互支援。有共同的服务，如交通、学校、市场等面临着共同的问题：卫生、教育、环境等有共同的需要：生活、心理和社会的。社区是宏观社会的缩影，可大可小ＷＨＯ社区人口在10～30万面积在5～50km2

我国一般以最基层一级人民政府所辖范围（即农村乡镇、城市街道）为一个社区。ＷＨＯ社区二、社区的特点是一个维持自身运行能满足基本需求的功能单位；是一个与其他机构可以相互交流，即形成社会互动的单位；是一个在诸如风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位；是一个人们聚集一起通过政治行为共谋变化的社会单位。二、社区的特点是一个维持自身运行能满足基本需求的功能单位；人群地域生活服务设施文化背景,生活方式,认同意识生活制度,管理机构社区三、社区的构成要素人群地域生活服务设施文化背景,生活方式,认同意识生活制度,管三、社区的构成要素社区的构成可概括为五个基本要素：（1）人群

（2）地域（3）生活服务设施（4）特有的文化背景、生活方式和认同意识（5）一定的生活制度和管理机构三、社区的构成要素社区的构成可概括为五个基本要素：五、社区的分类按社区性质可分为：生活社区:彭浦新村张江镇功能社区：中医药大学火车站地区特殊社区：“老年村”、劳改农场按社区性质可分为：城市社区农场社区集镇社区五、社区的分类按社区性质可分为：六、社区组织社区组织是一个帮助社区确定社区的问题和目标，动员资源、并采取一定的策略达到社区人群共同认可的目标的全过程。这个概念已经把社区建设的概念包括在内。六、社区组织社区组织是一个帮助社区确定社区的问题和目标，动员是指由全科医生为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务六、社区卫生服务是指由全科医生为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区主要问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基本卫生服务。六、社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为第二节以社区为基础的基层照顾第二节以社区为基础的基层照顾

一、COPC的定义

以社区为基础的基层照顾（Community—OrientedPrimaryCare，COPC）的尝试开始于二十世纪五十年代，SidneyL.Kark总结他在南非和以色列的开业经验，提出COPC的概念，并将之应用于实践中，发现效果显著。

一、COPC的定义以社区为基础的基层照顾（Communi一、COPC的定义COPC是指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾。是一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略。一、COPC的定义COPC是指在基层医疗中，重视社区、环境、

COPC是基层照顾的一种模式，它是把以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗相结合的基层照顾工作。

COPC是基层照顾的一种模式，它是把以个人为单位、治疗二、COPC的特点人群基础上的特定社区利用流行病学的方法确定社区的需要干预计划包括个人和人群服务提供者的多重角色社区参与决策二、COPC的特点人群基础上的特定社区三、COPC的基本要素

一个基层医疗单位（如社区卫生服务咨中心）一个特定的人群（社区）一个确定及解决社区主要健康问题的过程。

三、COPC的基本要素一个基层医疗单位（如社区卫生服务咨中四、COPC的实施步骤1.定义社区及社区人群的范围

如：上海市浦东新区上钢街道内某小区2.确定主要负责的基层医疗单位

如：该小区社区卫生服务站。

基层医疗单位是COPC的基本要素，是COPC的主要执行者四、COPC的实施步骤1.定义社区及社区人群的范围四、COPC的实施步骤3.用流行病学的方法评价社区或人群的健康状态，找出主要的健康问题-“社区诊断”

例如，通过调查有下列发现：

—该社区人口19，947人，男性55%，女性45%，65岁及以上人口7.8%。四、COPC的实施步骤3.用流行病学的方法评价社区或人群的四、COPC的实施步骤调查发现：

—居民前3位死因脑卒中、冠心病、恶性肿瘤（肺癌、肝癌为主）

—社区40以上人群高血压患病率为18%，管理率45%糖尿病患病率为13%，管理率为32%

四、COPC的实施步骤调查发现：四、COPC的实施步骤调查发现：—社区门诊病人就医的前3位原因上呼吸道感染、骨性关节炎、配药四、COPC的实施步骤调查发现：四、COPC的实施步骤经分析，社区的主要健康问题是：

—居民对糖尿病的知识知晓率低（8%）

—脑卒中死亡率高

社区健康状态的评价及主要健康问题的确定，除全科/家庭医生和基层医疗单位人员外，有时需与流行病学专家、社区医学专家以及社区行政机构如居委会等配合。

四、COPC的实施步骤经分析，社区的主要健康问题是：四、COPC的实施步骤4.确定优先解决的问题并制定解决方案

如：确定普及糖尿病预防保健知识为优先解决的问题。

5.执行该方案

以基层医疗单位为主，动员社区力量，实施方案

动员社区卫生服务中心街道卫生科四、COPC的实施步骤4.确定优先解决的问题并制定解决方案四、COPC的实施步骤6.评价实施情况1)社区人群糖尿病知识、知晓率2)糖尿病人管理率、控制率3)糖尿病并发症发生率4)高危人群预防控制情况

7.重复步骤3～6四、COPC的实施步骤6.评价实施情况COPC:HealthCareforthe21stCentury,Rhyneetal,1998社区的界定和特征确定社区卫生问题制定干预计划监测干预的影响社区参与实施过程COPC:HealthCareforthe21st四、COPC的实施步骤1.定义社区2.确定单位3.社区诊断4.目标确定5.执行方案6.评价实施7.重复步骤四、COPC的实施步骤1.定义社区五、COPC发展的5个等级

0级：无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾.

1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。五、COPC发展的5个等级0级：无社区概念，不了解所在社区

2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。

3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。五、COPC发展的5个等级2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的

4级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。五、COPC的5个发展等级4级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的六、实施COPC关键要素目标社区的界定与社区一起进行需求和资源评估选择优先干预问题设计干预计划六、实施COPC关键要素目标社区的界定六、实施COPC关键要素明确目标产出测量计划的进展按需调整计划与人共同分享计划的进展与成功六、实施COPC关键要素七、实施COPC的意义

1.只有通过提供以社区为范围的服务，才能全面了解人类健康问题的性质、形态和公众的就医行为

2.社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景

3.以社区为服务范围要求全科医生同时关心求医者、未求医的病人和健康的人，只有这样，才能更有效的维护社区全体居民的健康。

七、实施COPC的意义1.只有通过提供以社区为范围的服务七、实施COPC的意义4．只有通过提供以社区为范围的服务，才能合理利用有限的卫生资源，并在动员社区内外医疗和非医疗资源的基础上，最大限度地满足社区居民追求健康生活的要求

5．只有提供以社区为范围的服务，才能有效地控制各种疾病在社区中的流行

6．提供社区规划性的医疗保健服务是提高基层医生的服务能力和服务效益的理想途径，也是实施全民健康保险的基础。

七、实施COPC的意义4．只有通过提供以社区为范围的服务，第三节社区诊断第三节社区诊断社区诊断是一个通过客观的科学方法对社区主要健康问题和影响因素，以及与这些问题有关的社区内的组织结构、政策和资源现状进行确定的过程。社区诊断是科学制定社区卫生服务计划、组织社区保健的前提。一、社区诊断的定义社区诊断是一个通过客观的科学方法对社区主要健康问题和影响因素社区诊断的基本内容包括三个方面：1.发现社区主要健康问题，并根据问题的严重性排出优先解决的顺序；

即发现问题、确定优先2.诊断出影响社区健康的主要原因；

即原因分析3.提供制定社区卫生服务计划的资料（如目标人群的人口学特征、社区资源）

即提供资料一、社区诊断的定义社区诊断的基本内容包括三个方面：一、社区诊断的定义二、社区诊断与个体临床诊断的比较二、社区诊断与个体临床诊断的比较三、社区诊断的原则科学性原则全面性原则可行性原则因地制宜原则逐步实施原则成本效益的原则

三、社区诊断的原则科学性原则（一）社会诊断1.社区特点（1）社区的类型：居民社区、企业社区等（2）地形、地貌、地理位置（3）自然资源（4）风俗习惯（5）宗教状况及其影响程度四、社区诊断的主要内容（一）社会诊断四、社区诊断的主要内容（一）社会诊断2.人口学特征静态人口人口数量与密度、人口构成动态人口人口增长率、构成变化率3.社会经济状况四、社区诊断的主要内容（一）社会诊断四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断1.传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位，婴幼儿死亡率，孕产妇死亡率。2.人口动力学角度分析人群中的主要健康问题及分布特征、人均期望寿命。四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断3.居民疾病现患情况人群慢性病现患率及其顺位；两周患病情况分析；年龄、性别不同病因住院率与平均住院天数和就诊率与门诊量排序。4.疾病负担状况不同病因的潜在减寿数；残疾生存年；伤残调整寿命年；残疾现患率；伤残调整期望年。四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断5.社区特殊健康问题损伤与中毒；生活质量；心理健康状况；疾病的社会、家庭负担。6.卫生服务需求与群众满意度例：某社区通过医疗需求的问题调查，找出居民急需的及时方便快捷的就医服务，因此该社区卫生采用了“以医疗切入的服务模式。四、社区诊断的主要内容（二）流行病学诊断四、社区诊断的主要内容（三）行为与环境诊断1.社区居民关于慢性病的知识、态度、行为现状。2.常见与慢性病有关的危险因素分布现状3.自然环境、地理、地貌等4.工作、生活环境、居住条件、卫生设施、饮水、工作环境的污染等四、社区诊断的主要内容（三）行为与环境诊断四、社区诊断的主要内容（四）教育与组织诊断1.社区事务行政管理组织、机构及其功能分工2.教育与文化环境3.各种组织、机构之间的关系如何分析四、社区诊断的主要内容（四）教育与组织诊断四、社区诊断的主要内容（四）教育与组织诊断4.慢性病防治工作中需要依靠的主要组织、机构是哪些、理由是什么？5开展慢性病防治工作会遇到阻力组织、机构是哪些、理由是什么？6.卫生防疫机构、防病机构、人员的现状分析四、社区诊断的主要内容（四）教育与组织诊断四、社区诊断的主要内容（五）社区中医工作情况诊断1.社区中医药服务机构2.社区从事中医药工作人员情况3.社区居民对中医药需求情况4.社区居民中医体质分类情况四、社区诊断的主要内容（五）社区中医工作情况诊断四、社区诊断的主要内容(六）管理与政策诊断1.现有社会经济发展政策和社区卫生政策、发展政策。2.政策受益面及实际覆盖面和受损面及实际覆盖面3.卫生防病资源及可利用的状况分析4.现有社区卫生服务的组织能力与管理能力5.现有和需要制定的慢性病防治政策和管理现状四、社区诊断的主要内容(六）管理与政策诊断四、社区诊断的主要内容四、社区诊断的步骤1、确定所需要的信息：社会人口学；流行病学；环境与行为；教育与组织；管理与政策。成了社区诊断工作小组明确开展此次社区诊断的目的、规定需要什么信息、资料界定所调查的社区及人群

四、社区诊断的步骤1、确定所需要的信息：社会人口学；流行病学四、社区诊断的步骤2.信息的收集：整理与分析现有资料(现有统计资料、临床诊疗记录、社区调查、社区筛检)定性方法收集资料(专题小组讨论、访谈、咨询)定量方法收集资料(抽样调查、普查)摄影法。四、社区诊断的步骤2.信息的收集：现有资料看来源：各卫生部门/系统的常规报表（疾病统计资料、门诊日志、病历档案等）；公安部门的人口资料、死因统计等；统计部门的经济资料等现有资料看来源：五、社区诊断的步骤3、分析所获的信息：简单的卫生统计分析；流行病学分析；归纳综合分析。本阶段的基本工作内容与要求数据收集统计处理归类数据的整理，逻辑检错，垃圾数据处理等五、社区诊断的步骤3、分析所获的信息：简单的卫生统计分析；流五、社区诊断的步骤4、社区诊断报告：社区优先卫生问题；社区重点干预对象；社区重点干预因素；社区综合防治策略与措施。列出本阶段的基本工作内容与要求确定社区疾病的防治重点和健康优先问题依据方法（发现本社区的主要健康问题、确定优先干预的内容、依据对人群健康威胁的严重程度排序、依据危险因素的可干预性排序）

五、社区诊断的步骤4、社区诊断报告：社区优先卫生问题；社区重

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