【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展

神经外科临床诊疗进展长征医院神经外科

神经外科临床诊疗进展长征医院神经外科

1利用外科等手段来诊治中枢和周围神经系统疾病2疾病复杂、覆盖面广泛体现了当今科技发展最先进的知识和技术

最有活力、最有诱惑力、最有挑战对医生的要求：责任心、知识、技术、心理素质‥‥‥神经外科的特点：1利用外科等手段来诊治中枢和周围神经系统疾病神经外科颅脑损伤

颅内肿瘤

脑血管疾病

颅内感染性疾病

功能性疾病

先天性畸形颅内疾病颅脑损伤

颅脑损伤

颅内肿瘤

脑血管疾病

颅内感染性疾病

功能性疾病

先天性畸形颅内疾病椎管内疾病中枢神经系统疾病颅脑损伤

1利用外科等手段来诊治中枢和周围神经系统疾病2疾病复杂、覆盖面广泛体现了当今科技发展最先进的知识和技术

最有活力、最有诱惑力、最有挑战对医生的要求：责任心、知识、技术、心理素质‥‥‥神经外科的特点：1利用外科等手段来诊治中枢和周围神经系统疾病神经外科颅脑战创伤

颅内肿瘤

脑血管疾病

颅内感染性疾病

功能性疾病

先天性畸形√√颅脑战创伤

颅脑战创伤颅脑战创伤病例1李红仁，男性，48岁，安徽人，在上海工作2015年8月9日3时在KTV包房内与人争吵，被人打伤头部，即送至我院急诊室。病例1李红仁，男性，48岁，安徽人，在上海工作询问病史受力方式：外力击伤询问病史受力方式：外力击伤询问病史受力方式：外力击伤病情变化情况伤后即昏迷，呕吐1次，询问病史受力方式：外力击伤伤后即昏迷，呕吐1次，询问病史受力方式：外力击伤病情变化情况伤后即昏迷，呕吐1次，嗜睡，言语不清，瞳孔正常右侧肢体肌力3级体检

询问病史受力方式：外力击伤伤后即昏迷，呕吐1次，嗜睡，言语不

头颅CT头颅CT受伤机制分析受伤机制分析1受力方式1受力方式直接损伤间接损伤受力方式直接损伤间接损伤受力方式加速损伤减速损伤挤压伤传递性损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤直接损伤间接损伤受力方式加速损伤直接损伤间接损伤受力方式加速损伤减速损伤挤压伤传递性损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤直接损伤间接损伤√受力方式加速损伤直接损伤间接损伤√受力方式加速性损伤减速性损伤挤压伤打击、拳击、顶足球跌伤、坠落、被车撞、滑冰加速性损伤打击、拳击、顶足球跌伤、坠落、被车撞、滑冰传递性损伤挥鞭样损伤创伤性窒息传递性损伤受力方式损伤机制受力方式局部的直接损伤脑在颅腔的相对位置移动损伤机制受力方式损伤机制局部的直接损伤损伤机制受力方式局部的直接损伤脑在颅腔的相对位置移动损伤机制受力方式损伤机制√√局部的直接损伤损伤机制受力方式颅骨变形和骨折—颅压变化2脑膜分离、血管撕裂、脑组织挫裂伤（1）局部直接损伤颅骨变形和骨折—颅压变化（1）局部直接损伤（2）脑在颅腔的相对位置移动

----惯性损伤

与颅壁相撞，与颅底摩擦受到大脑镰、小脑幕牵扯多处或弥漫性损伤减速伤多见额部更多（2）脑在颅腔的相对位置移动

影响损伤的动力学因素

直线（加速或减速）成角（旋转）

直线（加速或减速）作用力的部位影响损伤的动力学因素直线（加速或减速）直线（加速

直线伤多为对冲伤加速减速多为冲击伤直线伤多为对冲伤加速减速多为冲击伤成角（旋转）成角（旋转）作用力的部位额部着力：几乎全部为冲击性损伤；颞部着力：冲击伤和对冲伤各占一半；顶部着力：对冲伤站80%；枕部着力：对冲伤占96%；作用力的部位额部着力：几乎全部为冲击性损伤；作用力的部位额部损伤几乎全部是冲击伤作用力的部位额部损伤几乎全部是冲击伤作用力的部位枕部损伤对冲伤占96%混合伤：4%作用力的部位枕部损伤对冲伤占96%作用力的部位顶部损伤冲击伤：20%对冲伤：80%作用力的部位顶部损伤冲击伤：20%作用力的部位颞部损伤冲击伤36%，对冲伤44%，混合性20%作用力的部位颞部损伤冲击伤36%，对冲伤44%，混合性20%伤情诊断：伤情诊断：伤情诊断中型闭合性颅脑外伤左额顶脑挫裂伤左额顶脑内血肿蛛网膜下腔出血左额顶颅骨凹陷粉碎性骨折左额顶头皮下血肿

左额顶头皮裂伤伤情诊断中型闭合性颅脑外伤手术复位：手术复位：病例2黄成，男性，46岁，上海人，2015年7月15日被汽车撞倒，后枕部着地，伤后头痛，呕吐，伤后有短暂意识障碍，有短暂意识丧失病例2黄成，男性，46岁，上海人，【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展生命体征正常意识清楚，言语吃力，有记忆丧失右侧枕部头皮挫伤，头皮下血肿双侧瞳孔正常，四肢肌力正常，颈软。体检

生命体征正常体检CT检查CT检查作用力的部位枕部减速伤对冲伤占96%混合伤：4%作用力的部位枕部减速伤对冲伤占96%成角（旋转）成角（旋转）伤情诊断中型闭合性颅脑外伤左额脑挫裂伤左额脑内血肿右枕头皮下血肿右枕头皮挫伤伤情诊断中型闭合性颅脑外伤1伤情分类（分级）

轻型、中型、重型、特重型

Glasgow昏迷分级法1伤情分类（分级）轻型、中型、重型、特重型2脑损伤的类型2脑损伤的类型

脑震荡脑挫裂伤原发性脑干伤丘脑下部损伤弥漫性轴突损伤2脑损伤的类型脑震荡2脑损伤的类型

脑震荡

(concussion)表现为伤后一过性的脑功能障碍。

短暂意识障碍（<30分钟）逆行性健忘头痛、头昏、恶性、呕吐神经系统检查阴性脑震荡(concussion)表现为伤后一过性的脑发病机理：尚不完全明确可能的机制：

脑震荡

(concussion)

一种弥漫性损伤；由头部的旋转加速导致,

可以没有直接接触外力；“伤后颅内压急聚增高，脑干扭曲；或拉长，脑干网状结构功能损害”脑组织可能有充血、水肿发病机理：尚不完全明确可能的机制：脑震荡(co

脑挫裂伤

（braincontusions)有明显的脑组织病理改变：软脑膜下渗血、肿胀，甚至出血、坏死、软化和脑组织挫裂。脑挫裂伤（braincontusions)有明显的脑骨折性挫裂伤脑疝性挫裂伤冲击性挫裂伤对冲性挫裂伤机理：骨折性挫裂伤脑疝性挫裂伤冲击性挫脑挫裂伤的临床表现

挫裂伤导致的局部的神经功能缺失继发性的出血和水肿导致的症状脑挫裂伤的临床表现挫裂伤导致的局部的神经功能缺失意识障碍头痛、呕吐等生命体征改变定位症状和体征癫痫发作精神症状脑膜刺激征脑挫裂伤的临床表现意识障碍脑挫裂伤的临床表现【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展

原发性脑干损伤指中脑、桥脑和延髓的原发性损伤。

伤后立即昏迷，较深，时间长；可以没有明显颅内压增高不同程度的脑干症状原发性脑干损伤指中脑、桥脑和延髓的原发性损伤。伤后中脑损害：中脑损害：意识障碍、瞳孔大小不等、对光反射消失

去脑强直中脑损害：中脑损害：意识障碍、瞳孔大小不等、对光反射消失延髓损害：延髓损害：呼吸功能障碍：（不规则、潮式呼吸、或呼吸停止）

血压下降、脉搏频速、甚至心跳停止延髓损害：延髓损害：呼吸功能障碍：（不规则、潮式呼吸、或

丘脑下部损伤1丘脑下部的定位体症状，如：意识障碍

体温调节障碍，尿崩症等；2常与其它类型并存丘脑下部损伤1丘脑下部的定位体症状，病例3

杨××，男性，56岁，上海人，2014年7月12日被汽车撞倒，着力部位不详，伤后持续昏迷，病例3杨××，男性，56岁，上海人，

弥漫性轴索损伤

(DiffuseAxonalInjury)弥漫性轴索损伤

(DiffuseAxonalIn1956年英国剑桥的Strich医生报道5例脑外伤病人：均没有颅骨骨折、没有颅内血肿、没有脑挫裂伤、伤后没有颅内高压的证据，表现去脑或痴呆状态、持续四肢麻痹、对外界无反应,

均因长期昏迷或并发症死亡；尸检中发现脑半球的白质的广泛的变性.1956年英国剑桥的Strich医生报道5例脑外伤病人1982年，Adamas将该类型损伤命名为“弥漫性轴突损伤”（DiffuseDiffuseAxonalInjury)

原发性脑干伤+

脑震荡1982年，Adamas将该类型损伤命名为原发性脑

致病机理：脑组织发生相对移动，对轴突产生横向的剪力和纵向的张力，造成轴突延迟断裂。旋转加速损伤直线加速损伤致病机理：脑组织发生相对移动，对轴突产生旋转加速损伤CT特征：多发出血灶

大脑半球白质内单发或多发小出血灶，胼胝体出血第三脑室周围小出血灶脑干出血脑室内出血CT特征：多发出血灶大脑半球MRI（弥散张量成像）特征：MRI（弥散张量成像）特征：

原发性脑损伤继发性脑损伤

局限性脑损伤

---脑挫裂伤2弥漫性脑损伤

---脑震荡

---弥漫性轴索损伤1颅内血肿2脑水肿原发性脑损伤局限性脑损伤1颅内血肿外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿的分类按解剖层面（硬膜外、硬膜下、脑内、多发）

按脑不同部位

（幕上、幕下）

按照伤后发生的时间：（急、亚急、慢、迟发）

外伤性颅内血肿的分类按解剖层面（硬膜外、硬膜下、脑内、多发）

硬膜外血肿

血肿位于颅骨下、硬膜外;出血来源：脑膜血管(脑膜中动脉）、板障血管、蛛网膜颗粒。硬膜外血肿血肿位于颅骨下、硬膜外;受伤后2小时伤后6小时吴××,男性,23岁,骑摩托车相撞摔倒步行到医院，6小时后昏迷受伤后2小时伤后6小时吴急性硬膜外血肿严××,饮酒后下楼梯时摔倒,持续昏迷急性硬膜外血肿严××,

多为冲击伤,几乎均有头皮损伤、常伴有骨折可有“中间清醒期”（lucidinterval)（14%--21%）；与伤情可能不一致；有些病例发展迅速

硬膜外血肿(EpiduralHematoma)特点：多为冲击伤,几乎均有头皮损伤、常伴有骨折硬膜

硬膜下血肿(SubduralHematoma)

出血来源病灶的小血管出血也可以来源于破裂的桥静脉可分急性、亚急性、慢性硬膜下血肿(SubduralHematoma)2011年5月11日从3楼摔下李××,

男,6岁

CT:急性硬膜下血肿脑水肿李××,男,6岁CT:急性硬膜下血肿术前术后2天术前术后2天17May,2008华西医大27May,2008长征医院17May,200827May,2008

急性硬膜下血肿常合并严重的脑挫裂伤，减速性损伤发生机会多；常没有典型的“中间清醒期”（lucidinterval）伤情取决于原发伤的程度及血肿清除的时间和效果特点：急性硬膜下血肿常合并严重的脑挫裂伤，特点：秦××,77岁一月前上厕所起立后头昏摔倒秦××,77岁

慢性硬膜下血肿

许多病人无明确外伤史，少数数周或数月前有轻微外伤史起病症状：颅高压症状、肢体活动障碍、精神症状血肿位于额顶部，可为双侧；可钻孔引流清除血肿，血肿为“酱油色”慢性硬膜下血肿许多病人无明确外伤史，少数数周

脑内血肿(IntracerebralHematoma)

与广泛、严重的挫裂伤有关，尤其是局部伤（火器伤、穿透伤、凹陷性骨折）出血为挫裂伤灶内固有的血管破裂引起常见部位同挫裂伤的常见部位一致少数血肿位于深部特点：脑内血肿(IntracerebralHemato男性,37岁,2011年10月3日,饮酒后骑电瓶车摔倒,当时意识”模糊”‥‥‥男性,37岁,2011年10月3日,【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展颞叶脑内血肿

(合并硬膜外血肿)术后着力部位颞叶脑内血肿

(合并硬膜外血肿)术后着力部位硬膜下血肿合并脑内血肿硬膜下血肿着力双侧脑内血肿着力双侧脑内血肿迟发性外伤性颅内血肿

伤后首次CT检查无血肿，以后CT检查血肿,

或原来无血肿部位发现了新的血肿；多数在24小时内，尤其在6小时内发生率较高，少数在伤后24--72小时内、甚至更长时间出现；延误诊断和治疗后果严重迟发性外伤性颅内血肿伤后首次CT检查无血肿，以后CT检受伤后2小时伤后6小时受伤后2小时伤后6小时3诊断病史体检辅助检查：X片、CT

超声、MRI、脑血管造影3诊断病史4按照伤情分类

轻型、中型、重型、特重型

Glasgow昏迷分级法4按照伤情分类轻型、中型、重型、特重型5治疗5治疗

急诊室急救术前准备手术治疗术后处理5治疗急诊室急救5治疗长征医院急诊处理流程接诊伤员伤情判断（问病史及体检）遇重伤员通知上级医生轻伤员经处理后，留观或回家重伤员抢救（保持呼吸道通畅、辅助呼吸、维持有效循环、伤口处理、建立静脉通道、脱水剂、降温）多发伤会诊及处理

术前或入ICU前准备（剃头、备血、青奴TAT皮试、心电图、血常规、出凝血时间、血小板计数、血电解质、血气分析）摄X光片（头颅、胸部、四肢）头颅CT术前谈话签字、术前针手术室监护室普通病房非手术病人病情严重可直接进入长征医院急诊处理流程接诊伤员非手术病人病情严重可直接进入【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展术后处理术后处理术后处理

综合的、及时的病情观察和监测；基本生命需要的维持；颅内压的控制颅内和全身并发症的防治5.脑保护、神经营养药物术后处理综合的、及时的病情观察和监测；5.脑保护、神经颅内压监测的临床应用ICU临床监测新手段的应用颅内压监测的临床应用ICU临床监测新手段的应用颅内压监测:脑室穿刺腰穿硬膜外探头脑池内探头脑实质内探头脑室内探头颅内压监测:脑室穿刺脑组织氧分压测定:脑组织氧分压测定:二、开放性脑创伤

（OpenBrainInjury）二、开放性脑创伤（OpenBrainInjury）分类非穿透伤(non-penetratingtrauma)：头皮软组织伤开放性颅骨骨折穿透伤(penetratingtrauma)

：切线伤盲管伤贯通伤分类非穿透伤(non-penetratingtrauma)颅后窝穿透伤（钢丝刺伤）颅后窝穿透伤（钢丝刺伤）盲管伤盲管伤火器伤（弹片伤、子弹伤）在路径上的直接压迫损伤声波冲击在周围组织形成压力，压力高（数微秒）（不足以造成损伤）造成周围组织移位，形成低压波（数毫秒），造成大范围损伤对脑干的部位的推压，造成呼吸停止颅内出血、水肿、感染致伤机制火器伤（弹片伤、子弹伤）在路径上的直接压迫损伤致伤机制颅脑清创的原则

将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，变为一个清洁的、无异物和坏死脑组织及止血彻底的闭合伤。颅脑清创的原则将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展颅脑清创的原则

将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，变为一个清洁的、无异物和坏死脑组织及止血彻底的闭合伤。最小性清创术保守性清创术标准性清创术根治性清创术火器伤清创颅脑清创的原则将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的现场急救与后送保持呼吸道通畅。休克伤员：就地输液或输血；寻找病因，注意胸、腹内脏合并伤。伤口包扎。脑膨出者禁忌直接加压包扎。重点记录：意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血压情况。后送指征：无脑疝，呼吸道通畅，无休克。现场急救与后送保持呼吸道通畅。颅脑清创的分期处理早期处理（伤后72h内）：一次彻底清创。延期处理（伤后3~7天）：视伤口情况，无明显感染者，仍可行彻底清创术，但伤口不缝或部分缝合，否则待感染消退后再行清创。晚期处理（伤后一周以上）：伤口均有感染。伤道内不再作探查，以保持引流通畅为主，感染完全消退后，再进一步处理。颅脑清创的分期处理早期处理（伤后72h内）：一次彻底清创。三、颅脑创伤并发症

及后遗症的防治三、颅脑创伤并发症

及后遗症的防治

㈠颅骨骨髓炎（Osteomyelitisofskull）病因：开放性颅骨骨折或穿透伤因清创过晚或清创不彻底所致。诊断：早期局部红肿疼痛明显，伤口有脓性分泌物。晚期常形成经久不愈窦道，硬脑膜外存留有肉芽组织或脓肿。颅骨X线照片可查到死骨形成或颅骨缺损边缘有破坏。治疗：早期全身应用抗生素、局部红外线照射和保持引流通畅。晚期应切除窦道，取除死骨，并彻底清除硬脑膜外肉芽及脓液等。㈠颅骨骨髓炎（Osteomyelitisofskull㈡脑膜炎（Meningitis）病因：伤道直接感染、脑脓肿破裂或继发于脑脊液漏。临床表现：常突然高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等，血象升高，脑脊液外观混浊，白细胞明显增高，有时涂片可找到致病细菌。治疗：以全身控制感染和去除病因为主。抗生素选用以伤口分泌物细菌培养或脑脊液细菌培养为依据选用敏感抗生素。病情危重者应以静脉用药为主。腰穿引流炎性脑脊液的同时合并使用鞘内注射。病因治疗包括伤道引流、脑脓肿的切除、异物的摘除及脑脊液漏的修补等。㈡脑膜炎（Meningitis）病因：伤道直接感染、脑脓肿破㈢脑脓肿（Brainabscess）病因：早期大多数由碎骨片引起，成堆的碎骨片并发脓肿的机会更多，一般于伤后三月内发病。晚期多与金属异物有关，可于伤后数年，十数年，甚至数十年发病。诊断：凡有颅内碎骨片滞留的伤员出现嗜睡、头昏、头痛、呕吐；或突然高热、颅骨减压区张力日渐增高。慢性窦道闭合后伤情反而恶化，原有的定位症状加重，均应想到有脑脓肿的可能。腰穿脑脊液白细胞计数明显增加，压力升高，颅骨X线照片常发现异物位置有变动也是脑脓肿发生的可能。CT扫描常可明确诊断。治疗：脑脓肿已形成较厚包膜者，可连同异物及窦道一并切除。位置深、靠近功能区的病例可以切开引流；较浅的脑脓肿亦可行切开引流可袋形缝合术。脓肿单纯穿刺引流，主要用于危重伤员作为暂时性抢救措施，待病情缓解后再以切除或切开引流法治疗。㈢脑脓肿（Brainabscess）病因：早期大多数由碎㈣脑膨出（Encephalocele）病因：创伤早期多因急性颅内出血或脑水肿而致。中期见于因清创过晚或不彻底，有些伤员出现于脑实质炎或浅部脑脓肿者。晚期多因深部脓肿或感染造成。膨出脑组织呈蘑菇状，视血循环障碍程度而定，严重者有坏死、出血及感染等。治疗：关键在于找出病因，如果因脑水肿而致者可给予脱水，腰穿适量放脑脊液；属血肿及脑脓肿引起者尽速消除病灶，并辅以脱水和全身控制感染等。对于膨出的脑组织原则上严禁切除或强行还纳，应进行颅骨孔适当扩大骨窗，以油纱布覆盖包扎膨出的脑组织时，还应在膨出四周垫以消毒的棉圈或绷带卷。除去病因的同时，再经脱水及抗炎治疗，膨出脑组织一般即自行退回。㈣脑膨出（Encephalocele）病因：创伤早期多因急【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展㈤颅骨缺损（Skulldefect）病因：颅骨凹陷粉碎骨折、洞穿骨折或因缓解脑压而行颅骨去除都可造成颅骨缺损。颅骨修补术指征：缺损直径大于3cm时临床症状有头痛，缺损边缘不适感。大片的颅骨缺损可在头位剧烈变动时，导致脑组织的摆动，使伤员存在有不安全感。位于额面部者会影响容貌。手术时机：闭合性颅脑损伤一般至少于术后三个月修补。开放伤伤口无感染者，半年左右修补。有伤口感染者待伤口愈合至少一年左右再行颅骨成形术。常用颅骨成形材料：目前以异类成形材料为主，例如有机玻璃、硅胶、钽片及钛镍合金钢片、硅橡胶不锈钢丝网板等。亦可采用自体颅骨保存后植入。㈤颅骨缺损（Skulldefect）病因：颅骨凹陷粉碎骨㈥外伤性癫痫（Traumaticepilepsy）火器性颅脑穿透伤，发病率在15～20%之间。伤后任何时期均可发生，但以伤后3月至半年发病率最高。早期发作与脑挫伤、脑水肿、血肿及凹陷性骨折刺激有关；晚期发作主要因脑脓肿、脑萎缩、脑膜脑疤痕等引起。发作形式以局灶性发作为主，但也有不少病员可呈大发作，大多数的病员尚可伴有先兆。抗癫痫以内科治疗为主，按照其发作类型和脑电图所见，选用苯妥因钠、扑痫酮、安定、抗痫灵或丙戊酸钠。用药宜由小量开始，发作控制后减量维持至少二年。外科治疗主要用于少数内科治疗无效者其脑电图有恒定的局灶性异常，病灶位于大脑皮层非主要功能区者，手术可在皮层电极引导下，进行痫灶切除、粘连分离和脑疤痕切除术等。㈥外伤性癫痫（Traumaticepilepsy）火器性㈦外伤性颈内动脉海绵窦瘘

（Traumaticarterovenousfistulaincavenoussinus）病因：颅底骨折或异物直接损伤颈内动脉及海绵窦诊断：典型症状有

1.搏动性突眼。

2.颅内杂音，压迫颈动脉时杂音减弱或消失。

3.眼球运动障碍。

4.球结膜水肿、充血，严重眼球突出可使角膜发生溃疡。一般根据临床症状及头部外伤史即可确诊。颈动脉造影的典型改变为颈内动脉颅内分支充盈不良，动脉期海绵窦充盈；眼静脉、岩静脉窦早期显影。治疗：以介入疗法（可脱性球囊或弹簧栓栓塞）为首选方法。外科手术治疗有动脉瘤孤立手术、经海绵窦闭塞瘘口、金属丝填塞手术等。诊断：颅脑创伤急性期恢复后仍遗留有头痛、头昏、眩晕，记忆力减退，注意力不集中，易激怒、心悸多汗，性功能改变等症状，体检常无异常发现。诊断时应符合以下情况：①确有头部外伤史及昏迷史；②伤后经过至少三个月以上的治疗和恢复过程；③排除其他颅内器质性疾患，如慢性颅内血肿等。治疗：综合治疗为主。首先心理疏导；早期应严格卧床休息待急性期恢复后，再逐渐加强各种锻炼，由浅入深不断提高正常的生活能力，保持规律生活；再辅以药物治疗来调整大脑皮层兴奋抑制过程。对高度兴奋者适当给予镇静药物例如安定、三溴合剂和奋乃静。改善脑代谢的药物例如谷维素、Υ-氨基酸等可定期服用。㈦外伤性颈内动脉海绵窦瘘

（Traumaticarter2002年8月24日车祸致头部外伤2002年8月25日出现硬膜外血肿行手术治疗2002年11月发现左眼突出、结膜充血、顾××，男性，31岁：2002年8月24日车祸致头部外伤顾××，男性，【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展2002年8月24日车祸致头部外伤2002年8月25日出现硬膜外血肿行手术治疗2002年11月发现左眼突出、结膜充血、眼球活动障碍，左眼可闻及吹风样杂音。顾××，男性，31岁：MRI发现左侧眼静脉增粗、迂曲2002年8月24日车祸致头部外伤顾××，男性，3颅内动静脉瘘颅内动静脉瘘【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展行球囊闭塞行球囊闭塞男性，47岁男性，47岁㈧外伤后颅内低压综合征

（Traumaticsyndromeofintracranialhypotension）病因：真正病因目前尚不完全清楚，可能与大量脑脊液漏、脉络丛血管反射性分泌减少导致循环量不足以及下丘脑—垂体功能紊乱等有关诊断：颅脑外伤后出现头痛、恶心呕吐、眩晕，腰椎穿刺压力在80mmH2O以下，称为颅内低压综合征。特征：平卧时，症状减轻或消失。坐起或站立时症状立即加重。无脑脊液循环通路阻塞现象。治疗：如果脑脊液漏进行了修补再加以纠正脑脊液循环量的不足病情常可能会稳定，同时服用促进脑脊液分泌药物例如匹罗卡品、咖啡因、二氧化碳吸入、去氧皮质酮等病情会更有所改善，其次是经腰蛛网膜下腔注入氧气或生理盐水。预后：一般较好但少数可能有较重精神症状及智力低下，个别伤员尚有并发硬脑膜下或硬脑膜外血肿可能，应有足够的警惕。㈧外伤后颅内低压综合征

（Traumaticsyndrom㈨脑创伤后综合征

（Posttraumaticsyndrome）

诊断：颅脑创伤急性期恢复后仍遗留有头痛、头昏、眩晕，记忆力减退，注意力不集中，易激怒、心悸多汗，性功能改变等症状，体检常无异常发现。诊断时应符合以下情况：①确有头部外伤史及昏迷史；②伤后经过至少三个月以上的治疗和恢复过程；③排除其他颅内器质性疾患，如慢性颅内血肿等。治疗：综合治疗为主。首先心理疏导；早期应严格卧床休息待急性期恢复后，再逐渐加强各种锻炼，由浅入深不断提高正常的生活能力，保持规律生活；再辅以药物治疗来调整大脑皮层兴奋抑制过程。对高度兴奋者适当给予镇静药物例如安定、三溴合剂和奋乃静。改善脑代谢的药物例如谷维素、Υ-氨基酸等可定期服用。㈨脑创伤后综合征

（Posttraumaticsynd钱××，24岁钱××，24岁神经外科临床诊疗进展长征医院神经外科

神经外科临床诊疗进展长征医院神经外科

1利用外科等手段来诊治中枢和周围神经系统疾病2疾病复杂、覆盖面广泛体现了当今科技发展最先进的知识和技术

最有活力、最有诱惑力、最有挑战对医生的要求：责任心、知识、技术、心理素质‥‥‥神经外科的特点：1利用外科等手段来诊治中枢和周围神经系统疾病神经外科颅脑损伤

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先天性畸形√√颅脑战创伤

颅脑战创伤颅脑战创伤病例1李红仁，男性，48岁，安徽人，在上海工作2015年8月9日3时在KTV包房内与人争吵，被人打伤头部，即送至我院急诊室。病例1李红仁，男性，48岁，安徽人，在上海工作询问病史受力方式：外力击伤询问病史受力方式：外力击伤询问病史受力方式：外力击伤病情变化情况伤后即昏迷，呕吐1次，询问病史受力方式：外力击伤伤后即昏迷，呕吐1次，询问病史受力方式：外力击伤病情变化情况伤后即昏迷，呕吐1次，嗜睡，言语不清，瞳孔正常右侧肢体肌力3级体检

询问病史受力方式：外力击伤伤后即昏迷，呕吐1次，嗜睡，言语不

头颅CT头颅CT受伤机制分析受伤机制分析1受力方式1受力方式直接损伤间接损伤受力方式直接损伤间接损伤受力方式加速损伤减速损伤挤压伤传递性损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤直接损伤间接损伤受力方式加速损伤直接损伤间接损伤受力方式加速损伤减速损伤挤压伤传递性损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤直接损伤间接损伤√受力方式加速损伤直接损伤间接损伤√受力方式加速性损伤减速性损伤挤压伤打击、拳击、顶足球跌伤、坠落、被车撞、滑冰加速性损伤打击、拳击、顶足球跌伤、坠落、被车撞、滑冰传递性损伤挥鞭样损伤创伤性窒息传递性损伤受力方式损伤机制受力方式局部的直接损伤脑在颅腔的相对位置移动损伤机制受力方式损伤机制局部的直接损伤损伤机制受力方式局部的直接损伤脑在颅腔的相对位置移动损伤机制受力方式损伤机制√√局部的直接损伤损伤机制受力方式颅骨变形和骨折—颅压变化2脑膜分离、血管撕裂、脑组织挫裂伤（1）局部直接损伤颅骨变形和骨折—颅压变化（1）局部直接损伤（2）脑在颅腔的相对位置移动

----惯性损伤

与颅壁相撞，与颅底摩擦受到大脑镰、小脑幕牵扯多处或弥漫性损伤减速伤多见额部更多（2）脑在颅腔的相对位置移动

影响损伤的动力学因素

直线（加速或减速）成角（旋转）

直线（加速或减速）作用力的部位影响损伤的动力学因素直线（加速或减速）直线（加速

直线伤多为对冲伤加速减速多为冲击伤直线伤多为对冲伤加速减速多为冲击伤成角（旋转）成角（旋转）作用力的部位额部着力：几乎全部为冲击性损伤；颞部着力：冲击伤和对冲伤各占一半；顶部着力：对冲伤站80%；枕部着力：对冲伤占96%；作用力的部位额部着力：几乎全部为冲击性损伤；作用力的部位额部损伤几乎全部是冲击伤作用力的部位额部损伤几乎全部是冲击伤作用力的部位枕部损伤对冲伤占96%混合伤：4%作用力的部位枕部损伤对冲伤占96%作用力的部位顶部损伤冲击伤：20%对冲伤：80%作用力的部位顶部损伤冲击伤：20%作用力的部位颞部损伤冲击伤36%，对冲伤44%，混合性20%作用力的部位颞部损伤冲击伤36%，对冲伤44%，混合性20%伤情诊断：伤情诊断：伤情诊断中型闭合性颅脑外伤左额顶脑挫裂伤左额顶脑内血肿蛛网膜下腔出血左额顶颅骨凹陷粉碎性骨折左额顶头皮下血肿

左额顶头皮裂伤伤情诊断中型闭合性颅脑外伤手术复位：手术复位：病例2黄成，男性，46岁，上海人，2015年7月15日被汽车撞倒，后枕部着地，伤后头痛，呕吐，伤后有短暂意识障碍，有短暂意识丧失病例2黄成，男性，46岁，上海人，【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展生命体征正常意识清楚，言语吃力，有记忆丧失右侧枕部头皮挫伤，头皮下血肿双侧瞳孔正常，四肢肌力正常，颈软。体检

生命体征正常体检CT检查CT检查作用力的部位枕部减速伤对冲伤占96%混合伤：4%作用力的部位枕部减速伤对冲伤占96%成角（旋转）成角（旋转）伤情诊断中型闭合性颅脑外伤左额脑挫裂伤左额脑内血肿右枕头皮下血肿右枕头皮挫伤伤情诊断中型闭合性颅脑外伤1伤情分类（分级）

轻型、中型、重型、特重型

Glasgow昏迷分级法1伤情分类（分级）轻型、中型、重型、特重型2脑损伤的类型2脑损伤的类型

脑震荡脑挫裂伤原发性脑干伤丘脑下部损伤弥漫性轴突损伤2脑损伤的类型脑震荡2脑损伤的类型

脑震荡

(concussion)表现为伤后一过性的脑功能障碍。

短暂意识障碍（<30分钟）逆行性健忘头痛、头昏、恶性、呕吐神经系统检查阴性脑震荡(concussion)表现为伤后一过性的脑发病机理：尚不完全明确可能的机制：

脑震荡

(concussion)

一种弥漫性损伤；由头部的旋转加速导致,

可以没有直接接触外力；“伤后颅内压急聚增高，脑干扭曲；或拉长，脑干网状结构功能损害”脑组织可能有充血、水肿发病机理：尚不完全明确可能的机制：脑震荡(co

脑挫裂伤

（braincontusions)有明显的脑组织病理改变：软脑膜下渗血、肿胀，甚至出血、坏死、软化和脑组织挫裂。脑挫裂伤（braincontusions)有明显的脑骨折性挫裂伤脑疝性挫裂伤冲击性挫裂伤对冲性挫裂伤机理：骨折性挫裂伤脑疝性挫裂伤冲击性挫脑挫裂伤的临床表现

挫裂伤导致的局部的神经功能缺失继发性的出血和水肿导致的症状脑挫裂伤的临床表现挫裂伤导致的局部的神经功能缺失意识障碍头痛、呕吐等生命体征改变定位症状和体征癫痫发作精神症状脑膜刺激征脑挫裂伤的临床表现意识障碍脑挫裂伤的临床表现【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展

原发性脑干损伤指中脑、桥脑和延髓的原发性损伤。

伤后立即昏迷，较深，时间长；可以没有明显颅内压增高不同程度的脑干症状原发性脑干损伤指中脑、桥脑和延髓的原发性损伤。伤后中脑损害：中脑损害：意识障碍、瞳孔大小不等、对光反射消失

去脑强直中脑损害：中脑损害：意识障碍、瞳孔大小不等、对光反射消失延髓损害：延髓损害：呼吸功能障碍：（不规则、潮式呼吸、或呼吸停止）

血压下降、脉搏频速、甚至心跳停止延髓损害：延髓损害：呼吸功能障碍：（不规则、潮式呼吸、或

丘脑下部损伤1丘脑下部的定位体症状，如：意识障碍

体温调节障碍，尿崩症等；2常与其它类型并存丘脑下部损伤1丘脑下部的定位体症状，病例3

杨××，男性，56岁，上海人，2014年7月12日被汽车撞倒，着力部位不详，伤后持续昏迷，病例3杨××，男性，56岁，上海人，

弥漫性轴索损伤

(DiffuseAxonalInjury)弥漫性轴索损伤

(DiffuseAxonalIn1956年英国剑桥的Strich医生报道5例脑外伤病人：均没有颅骨骨折、没有颅内血肿、没有脑挫裂伤、伤后没有颅内高压的证据，表现去脑或痴呆状态、持续四肢麻痹、对外界无反应,

均因长期昏迷或并发症死亡；尸检中发现脑半球的白质的广泛的变性.1956年英国剑桥的Strich医生报道5例脑外伤病人1982年，Adamas将该类型损伤命名为“弥漫性轴突损伤”（DiffuseDiffuseAxonalInjury)

原发性脑干伤+

脑震荡1982年，Adamas将该类型损伤命名为原发性脑

致病机理：脑组织发生相对移动，对轴突产生横向的剪力和纵向的张力，造成轴突延迟断裂。旋转加速损伤直线加速损伤致病机理：脑组织发生相对移动，对轴突产生旋转加速损伤CT特征：多发出血灶

大脑半球白质内单发或多发小出血灶，胼胝体出血第三脑室周围小出血灶脑干出血脑室内出血CT特征：多发出血灶大脑半球MRI（弥散张量成像）特征：MRI（弥散张量成像）特征：

原发性脑损伤继发性脑损伤

局限性脑损伤

---脑挫裂伤2弥漫性脑损伤

---脑震荡

---弥漫性轴索损伤1颅内血肿2脑水肿原发性脑损伤局限性脑损伤1颅内血肿外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿的分类按解剖层面（硬膜外、硬膜下、脑内、多发）

按脑不同部位

（幕上、幕下）

按照伤后发生的时间：（急、亚急、慢、迟发）

外伤性颅内血肿的分类按解剖层面（硬膜外、硬膜下、脑内、多发）

硬膜外血肿

血肿位于颅骨下、硬膜外;出血来源：脑膜血管(脑膜中动脉）、板障血管、蛛网膜颗粒。硬膜外血肿血肿位于颅骨下、硬膜外;受伤后2小时伤后6小时吴××,男性,23岁,骑摩托车相撞摔倒步行到医院，6小时后昏迷受伤后2小时伤后6小时吴急性硬膜外血肿严××,饮酒后下楼梯时摔倒,持续昏迷急性硬膜外血肿严××,

多为冲击伤,几乎均有头皮损伤、常伴有骨折可有“中间清醒期”（lucidinterval)（14%--21%）；与伤情可能不一致；有些病例发展迅速

硬膜外血肿(EpiduralHematoma)特点：多为冲击伤,几乎均有头皮损伤、常伴有骨折硬膜

硬膜下血肿(SubduralHematoma)

出血来源病灶的小血管出血也可以来源于破裂的桥静脉可分急性、亚急性、慢性硬膜下血肿(SubduralHematoma)2011年5月11日从3楼摔下李××,

男,6岁

CT:急性硬膜下血肿脑水肿李××,男,6岁CT:急性硬膜下血肿术前术后2天术前术后2天17May,2008华西医大27May,2008长征医院17May,200827May,2008

急性硬膜下血肿常合并严重的脑挫裂伤，减速性损伤发生机会多；常没有典型的“中间清醒期”（lucidinterval）伤情取决于原发伤的程度及血肿清除的时间和效果特点：急性硬膜下血肿常合并严重的脑挫裂伤，特点：秦××,77岁一月前上厕所起立后头昏摔倒秦××,77岁

慢性硬膜下血肿

许多病人无明确外伤史，少数数周或数月前有轻微外伤史起病症状：颅高压症状、肢体活动障碍、精神症状血肿位于额顶部，可为双侧；可钻孔引流清除血肿，血肿为“酱油色”慢性硬膜下血肿许多病人无明确外伤史，少数数周

脑内血肿(IntracerebralHematoma)

与广泛、严重的挫裂伤有关，尤其是局部伤（火器伤、穿透伤、凹陷性骨折）出血为挫裂伤灶内固有的血管破裂引起常见部位同挫裂伤的常见部位一致少数血肿位于深部特点：脑内血肿(IntracerebralHemato男性,37岁,2011年10月3日,饮酒后骑电瓶车摔倒,当时意识”模糊”‥‥‥男性,37岁,2011年10月3日,【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展颞叶脑内血肿

(合并硬膜外血肿)术后着力部位颞叶脑内血肿

(合并硬膜外血肿)术后着力部位硬膜下血肿合并脑内血肿硬膜下血肿着力双侧脑内血肿着力双侧脑内血肿迟发性外伤性颅内血肿

伤后首次CT检查无血肿，以后CT检查血肿,

或原来无血肿部位发现了新的血肿；多数在24小时内，尤其在6小时内发生率较高，少数在伤后24--72小时内、甚至更长时间出现；延误诊断和治疗后果严重迟发性外伤性颅内血肿伤后首次CT检查无血肿，以后CT检受伤后2小时伤后6小时受伤后2小时伤后6小时3诊断病史体检辅助检查：X片、CT

超声、MRI、脑血管造影3诊断病史4按照伤情分类

轻型、中型、重型、特重型

Glasgow昏迷分级法4按照伤情分类轻型、中型、重型、特重型5治疗5治疗

急诊室急救术前准备手术治疗术后处理5治疗急诊室急救5治疗长征医院急诊处理流程接诊伤员伤情判断（问病史及体检）遇重伤员通知上级医生轻伤员经处理后，留观或回家重伤员抢救（保持呼吸道通畅、辅助呼吸、维持有效循环、伤口处理、建立静脉通道、脱水剂、降温）多发伤会诊及处理

术前或入ICU前准备（剃头、备血、青奴TAT皮试、心电图、血常规、出凝血时间、血小板计数、血电解质、血气分析）摄X光片（头颅、胸部、四肢）头颅CT术前谈话签字、术前针手术室监护室普通病房非手术病人病情严重可直接进入长征医院急诊处理流程接诊伤员非手术病人病情严重可直接进入【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展术后处理术后处理术后处理

综合的、及时的病情观察和监测；基本生命需要的维持；颅内压的控制颅内和全身并发症的防治5.脑保护、神经营养药物术后处理综合的、及时的病情观察和监测；5.脑保护、神经颅内压监测的临床应用ICU临床监测新手段的应用颅内压监测的临床应用ICU临床监测新手段的应用颅内压监测:脑室穿刺腰穿硬膜外探头脑池内探头脑实质内探头脑室内探头颅内压监测:脑室穿刺脑组织氧分压测定:脑组织氧分压测定:二、开放性脑创伤

（OpenBrainInjury）二、开放性脑创伤（OpenBrainInjury）分类非穿透伤(non-penetratingtrauma)：头皮软组织伤开放性颅骨骨折穿透伤(penetratingtrauma)

：切线伤盲管伤贯通伤分类非穿透伤(non-penetratingtrauma)颅后窝穿透伤（钢丝刺伤）颅后窝穿透伤（钢丝刺伤）盲管伤盲管伤火器伤（弹片伤、子弹伤）在路径上的直接压迫损伤声波冲击在周围组织形成压力，压力高（数微秒）（不足以造成损伤）造成周围组织移位，形成低压波（数毫秒），造成大范围损伤对脑干的部位的推压，造成呼吸停止颅内出血、水肿、感染致伤机制火器伤（弹片伤、子弹伤）在路径上的直接压迫损伤致伤机制颅脑清创的原则

将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，变为一个清洁的、无异物和坏死脑组织及止血彻底的闭合伤。颅脑清创的原则将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展【神经外科-课件-】神经外科临床诊疗进展颅脑清创的原则

将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，变为一个清洁的、无异物和坏死脑组织及止血彻底的闭合伤。最小性清创术保守性清创术标准性清创术根治性清创术火器伤清创颅脑清创的原则将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的现场急救与后送保持呼吸道通畅。休克伤员：就地输液或输血；寻找病因，注意胸、腹内脏合并伤。伤口包扎。脑膨出者禁忌直接加压包扎。重点记录：意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血压情况。后送指征：无脑疝，呼吸道通畅，无休克。现场急救与后送保持呼吸道通畅。颅脑清创的分期处理早期处理（伤后72h内）：一次彻底清创。延期处理（伤后3~7天）：视伤口情况，无明显感染者，仍可行彻底清创术，但伤口不缝或部分缝合，否则待感染消退后再行清创。晚期处理（伤后一周以上）：伤口均有感染。伤道内不再作探查，以保持引流通畅为主，感染完全消退后，再进一步处理。颅脑清创的分期处理早期处理（伤后72h内）：一次彻底清创。三、颅脑创伤并发症

及后遗症的防治三、颅脑创伤并发症

及后遗症的防治

㈠颅骨骨髓炎（Osteomyelitisofskull）病因：开放性颅骨骨折或穿透伤因清创过晚或清创不彻底所致。诊断：早期局部红肿疼痛明显，伤口有脓性分泌物。晚期常形成经久不愈窦道，硬脑膜外存留有肉芽组织或脓肿。颅骨X线照片可查到死骨形成或颅骨缺损边缘有破坏。治疗：早期全身应用抗生素、局部红外线照射和保持引流通畅。晚期应切除窦道，取除死骨，并彻底清除硬脑膜外肉芽及脓液等。㈠颅骨骨髓炎（Osteomyelitisofskull㈡脑膜炎（Meningitis）病因：伤道直接感染、脑脓肿破裂或继发于脑脊液漏。临床表现：常突然高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等，血象升高，脑脊液外观混浊，白细胞明显增高，有时涂片可找到致病细菌。治疗：以全身控制感染和去除病因为主。抗生素选用以伤口分泌物细菌培养或脑脊液细菌培养为依据选用敏感抗生素。病情危重者应以静脉用药为主。腰穿引流炎性脑脊液的同时合并使用鞘内注射。病因治疗包括伤道引流、脑脓肿的切除、异物的摘除及脑脊液漏的修补等。㈡脑膜炎（Meningitis）病因：伤道直接感染、脑脓肿破㈢脑脓肿（Brainabscess）病因：早期大多数由碎骨片引起，成堆的碎骨片并发脓肿的机会更多，一般于伤后三月内发病。晚期多与金属异物有关，可于伤后数年，十数年，甚至数十年发病。诊断：凡有颅内碎骨片滞留的伤员出现嗜睡、头昏、头痛、呕吐；或突然高热、颅骨减压区张力日渐增高。慢性窦道闭合后伤情反而恶化，原有的定位症状加重，均应想到有脑脓肿的可能。腰穿脑脊液白细胞计数明显增加，压力升高，颅骨X线照片常发现异物位置有变动也是脑脓肿发生的可能。CT扫描常可明确诊断。治疗：脑脓肿已形成较厚包膜者，可连同异物及窦道一并切除。位置深、靠近功能区的病例可以切开引流；较浅的脑脓肿亦可行切开引流可袋形缝合术。脓肿单纯穿刺引流，主要用于危重伤员作为暂时性抢救措施，待病情缓解后再以切除或切开引流法治疗。㈢脑脓肿（Brainabscess）病因：早期大多数由碎㈣脑膨出（Encephalocele）病因：创伤早期多因急性颅内出血或脑水肿而致。中期见于因清创过晚或不彻底，有些伤员出现于脑实质炎或浅部脑脓肿者。晚期多因深部脓肿或感染造成。膨出脑组织呈蘑菇状，视血循环障碍程度而定，严重者有坏死、出血及感染等。治疗：关键在于找出病因，如果因脑水肿而致者可给予脱水，腰穿适量放脑脊液；属血肿及脑脓肿引起者尽速消除病灶，并辅以脱水和全身控制感染等。对于膨出的脑组织原则上严禁切除或强行还纳，应进行颅骨孔适当扩大骨窗，以油纱布覆盖包扎膨出的脑组织时，还应在膨出四周垫以消