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文档简介

病历资料康复科达选卞基本资料姓名：王鸿艳职业：无业性别：女年龄：34岁婚姻：已婚入院日期：2015.11.27入院诊断：急性脑血管病脑梗塞主诉：突发头痛伴吞咽困难及走路不稳10天

患者于入院前10天休息时无明显诱因出现剧烈头痛，部位以右侧顶枕部为著，疼痛性质以搏动样疼痛为主，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，出现吞咽困难，饮水呛咳，伴头晕，行走不稳，左右摇晃，需自行扶物才能站立。基本资料—病史汇报现病史既往体健，否认其他相关病史既往史个人史家族史生于原籍，久居当地，无疫区接触史否认家族中遗传性疾病史专科查体患者神志清，精神欠佳，言语欠清楚，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反应灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧软腭抬举力弱，活动度差，悬雍垂不偏，咽反射迟钝，吞咽困难，饮水呛咳，洼田饮水试验5级，颈软无抵抗，双侧乳突区无压痛，闭目难立征阳性，双侧Babinski征阳性，括约肌功能正常，四肢肌力正常。评分项目分数ADL评分40Braden评分18跌倒坠床危险因素评分

10入院评估相关检查生化全项：苯氨酸氨基转移酶57u/L,白蛋白/球蛋白1:2胃内容物隐血试验：潜血阳性（3+）尿液分析+沉渣：细菌8970ul凝血四项：凝血酶原时间25秒，凝血酶原活动度27.9%诊疗进程2015.12.03为缓解头痛，行神经阻滞治疗并小针刀治疗以缓解头痛2015.12.03行脑血管造影术，术中可见血流经右侧小脑前下动脉代偿，右侧椎动脉V4段管腔中度狭窄（50%），管壁毛糙2015.12.06行球囊扩张术。2015.12.16患者经积极治疗目前症状显著改善，状况平稳出院治疗盐酸帕罗西汀10mg1/日（改善情绪）贞芪扶正颗粒5g3/日（提高免疫力）瑞舒伐他汀钙10mg1/晚（调节血脂）丁苯酚泰胶囊0.2g3/日（改善循环）华法林3mg1/晚（抗凝治疗）出院带药脑心通胶囊0.8g3/日盐

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