ERCP讲义教学课件

ERCP消化内科杨雅阁1ERCP消化内科杨雅阁1Endoscopic

Retrograde

Cholangiopancreatography内镜下逆行胆胰管造影术是应用十二指肠镜对胆胰管开口进行插管和注射造影剂，使胆胰管在X线下显影，以诊断、治疗胰胆系统疾病的一项检查技术。22

临床应用诊断性ERCP：用于怀疑有胆系、胰腺疾病和一些其他相关疾病的诊断，是目前公认的诊断胰胆疾病的金标准治疗性ERCP：胆总管结石诊治胆管良恶性狭窄的诊治胰腺疾病的诊治3临床应用诊断性ERCP：治疗性ERCP：3禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.对碘造影剂过敏4禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者4操作器械5操作器械5导丝长度：260、400、480cm直径：0.018、0.025、0.035、0.038

直头、J型头不同硬度：黄斑马绿斑马作用：插管超选胆管测量狭窄段长度

6导丝长度：260、400、480cm6造影导管6-7Fr，尖端逐渐变细至3-5Fr优势：头短纤细，便于插管劣势：不能随意调整角度7造影导管7切开刀切开刀：调整刀弓（拉、松、塑形）目的：插管、超选胆管（刀弓反弹）8切开刀切开刀：调整刀弓（拉、松、塑形）8扩张气囊乳头气囊扩张（EPBD）

气囊大小--结石、胆管气囊中部置于狭窄部位

注射稀释的造影剂（1:1）透视--狭窄环消失/预定口径9扩张气囊乳头气囊扩张（EPBD）9取石网篮网篮越过结石后再张开回拉并上下晃动网篮将结石陷入回收网篮使其处于半闭合状态先下后上，先小后大避免一次套取过多结石网篮变形及时修整10取石网篮网篮越过结石后再张开10取石球囊体外检查气囊是否完好，在结石上方充盈气囊，结石取出最后造影检查11取石球囊体外检查气囊是否完好，在结石上方充盈气囊，11鼻胆引流管作用：充分引流、解除梗阻、控制感染12鼻胆引流管作用：充分引流、解除梗阻、控制感染12操作方法13操作方法13插镜14南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜14南京医科大学第二附属医院消化医学中心寻找乳头15寻找乳头15插管方法先造影，后插管造影导管插管切开刀插管使用导丝引导选择性插管乳头针刀切开16插管方法先造影，后插管16乳头括约肌切开（EST)器械:拉式弓形刀，保留导丝电流:纯切、混合或脉冲模式方向:胆道轴线（11~12点）速度:缓缓匀速，避免“原地不动”或“拉链式”长度:以便于结石取出为原则17乳头括约肌切开（EST)器械:拉式弓形刀，保留导丝17鼻胆管放置方法18鼻胆管放置方法18鼻胆管引流术（ENBD）19鼻胆管引流术（ENBD）19胆总管结石的ERCP诊疗20胆总管结石的ERCP诊疗20ERCPEST21ERCPEST21ERCP并发症的防治急性胆管炎急性胰腺炎出血穿孔结石嵌顿22ERCP并发症的防治急性胆管炎22ERCP术后急性胆管炎有残留结石者要引流有梗阻者要引流存在梗阻时，如果无引流条件者，造影要谨慎23南京医科大学第二附属医院消化医学中心ERCP术后急性胆管炎有残留结石者要引流23南京医科大学第二胆道支架24胆道支架24肝门胆管癌25肝门胆管癌25肝门胆管癌26肝门胆管癌26ERCP术后胰腺炎的原因胰管内注入过量造影剂反复胰管显影（技术、解剖因素：憩室等）导丝、导管、取石篮等造成胰管的机械损伤乳头水肿，影响胰液排泌共同通路，括约肌痉挛，胆汁反流进入胰管乳头切开，造成胰管开口周围组织凝固存在梗阻因素（结石、肿瘤）27ERCP术后胰腺炎的原因胰管内注入过量造影剂27ERCP术后胰腺炎的防治选择性插管（避免胰管显影）提高操作技术（操作时间不宜过长）不要过分强调成功率确定插入胆管后再注入造影剂存在梗阻因素者，放置引流可能出现胰腺炎者收入院观察预防药物的应用（乌司他丁、善宁）28ERCP术后胰腺炎的防治选择性插管（避免胰管显影）28EST术后出血的防治29EST术后出血的防治29EST术后出血及止血30EST术后出血及止血30EST术后出血的防治31EST术后出血的防治31穿孔的原因机械损伤食管、胃、十二指肠操作不当、病人因素切开穿孔切开方向偏移、切开过大结石过大造成撕裂32穿孔的原因机械损伤32穿孔的诊断插管偏离胆胰管方向造影剂弥散腹膜后积气33穿孔的诊断插管偏离胆胰管方向33穿孔的处理保守治疗手术治疗34穿孔的处理保守治疗34病例分享

患者，女，46岁，间断腹痛6月，为中上腹持续性腹痛，剧烈难忍。既往长期饮酒，无其他慢性疾病史及手术史。腹部查体无明显阳性体征。每次腹痛发作血淀粉酶、脂肪酶异常升高，提示急性胰腺炎反复发作。彩超、CT、MRCP均未见明显异常。为明确诊疗行ERCP。35病例分享患者，女，46岁，间断腹痛6月，病例分享36病例分享36ThankYou!37

ThankYou!37

ERCP消化内科杨雅阁38ERCP消化内科杨雅阁1Endoscopic

Retrograde

Cholangiopancreatography内镜下逆行胆胰管造影术是应用十二指肠镜对胆胰管开口进行插管和注射造影剂，使胆胰管在X线下显影，以诊断、治疗胰胆系统疾病的一项检查技术。392

临床应用诊断性ERCP：用于怀疑有胆系、胰腺疾病和一些其他相关疾病的诊断，是目前公认的诊断胰胆疾病的金标准治疗性ERCP：胆总管结石诊治胆管良恶性狭窄的诊治胰腺疾病的诊治40临床应用诊断性ERCP：治疗性ERCP：3禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.对碘造影剂过敏41禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者4操作器械42操作器械5导丝长度：260、400、480cm直径：0.018、0.025、0.035、0.038

直头、J型头不同硬度：黄斑马绿斑马作用：插管超选胆管测量狭窄段长度

43导丝长度：260、400、480cm6造影导管6-7Fr，尖端逐渐变细至3-5Fr优势：头短纤细，便于插管劣势：不能随意调整角度44造影导管7切开刀切开刀：调整刀弓（拉、松、塑形）目的：插管、超选胆管（刀弓反弹）45切开刀切开刀：调整刀弓（拉、松、塑形）8扩张气囊乳头气囊扩张（EPBD）

气囊大小--结石、胆管气囊中部置于狭窄部位

注射稀释的造影剂（1:1）透视--狭窄环消失/预定口径46扩张气囊乳头气囊扩张（EPBD）9取石网篮网篮越过结石后再张开回拉并上下晃动网篮将结石陷入回收网篮使其处于半闭合状态先下后上，先小后大避免一次套取过多结石网篮变形及时修整47取石网篮网篮越过结石后再张开10取石球囊体外检查气囊是否完好，在结石上方充盈气囊，结石取出最后造影检查48取石球囊体外检查气囊是否完好，在结石上方充盈气囊，11鼻胆引流管作用：充分引流、解除梗阻、控制感染49鼻胆引流管作用：充分引流、解除梗阻、控制感染12操作方法50操作方法13插镜51南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜14南京医科大学第二附属医院消化医学中心寻找乳头52寻找乳头15插管方法先造影，后插管造影导管插管切开刀插管使用导丝引导选择性插管乳头针刀切开53插管方法先造影，后插管16乳头括约肌切开（EST)器械:拉式弓形刀，保留导丝电流:纯切、混合或脉冲模式方向:胆道轴线（11~12点）速度:缓缓匀速，避免“原地不动”或“拉链式”长度:以便于结石取出为原则54乳头括约肌切开（EST)器械:拉式弓形刀，保留导丝17鼻胆管放置方法55鼻胆管放置方法18鼻胆管引流术（ENBD）56鼻胆管引流术（ENBD）19胆总管结石的ERCP诊疗57胆总管结石的ERCP诊疗20ERCPEST58ERCPEST21ERCP并发症的防治急性胆管炎急性胰腺炎出血穿孔结石嵌顿59ERCP并发症的防治急性胆管炎22ERCP术后急性胆管炎有残留结石者要引流有梗阻者要引流存在梗阻时，如果无引流条件者，造影要谨慎60南京医科大学第二附属医院消化医学中心ERCP术后急性胆管炎有残留结石者要引流23南京医科大学第二胆道支架61胆道支架24肝门胆管癌62肝门胆管癌25肝门胆管癌63肝门胆管癌26ERCP术后胰腺炎的原因胰管内注入过量造影剂反复胰管显影（技术、解剖因素：憩室等）导丝、导管、取石篮等造成胰管的机械损伤乳头水肿，影响胰液排泌共同通路，括约肌痉挛，胆汁反流进入胰管乳头切开，造成胰管开口周围组织凝固存在梗阻因素（结石、肿瘤）64ERCP术后胰腺炎的原因胰管内注入过量造影剂27ERCP术后胰腺炎的防治选择性插管（避免胰管显影）提高操作技术（操作时间不宜过长）不要过分强调成功率确定插入胆管后再注入造影剂存在梗阻因素者，放置引流可能出现胰腺炎者收入院观察预防药物的应用（乌司他丁、善宁）65ERCP术后胰腺炎的防治选择性插管（避免胰管显影）28EST术后出血的防治66EST术后出血的防治29EST术后出血及止血67EST术后出血及止血30EST术后出血的防治68EST术后出血的防治31穿孔的原因机械损伤食管、胃、十二指肠操作不当、病人因素切开穿孔切开方向偏移、切开过大结石过大造成撕裂69穿孔的原因机械损伤32穿孔的诊断插管偏离胆胰管方向造影剂弥散腹膜后积气70穿孔的诊断插管偏离胆胰管方向33穿孔的处理保守治疗手术治疗71穿孔的处理保守治疗34病例分享

患者，女，