慢性乙肝中西医结合治疗课件

慢性乙肝中西医结合治疗慢性乙肝中西医结合治疗慢性乙肝中西医结合治疗汇报提纲2015年中国乙肝防治指南解读中医药防治乙肝现状分析中医药防治乙肝实践经验2慢性乙肝中西医结合治疗慢性乙肝中西医结合治疗慢性乙肝中西医结汇报提纲2015年中国乙肝防治指南解读中医药防治乙肝现状分析中医药防治乙肝实践经验2汇报提纲2015年中国乙肝防治指南解读23治疗药物及相关重要研究的时间1992IFN被批准CHB治疗11998LVD2*核准上市的首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix®(lamivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera®(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys®(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude®(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo®(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread®(tenofovir)EUSPC.Feb2007.2003200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF1020042006抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展432000进入我国33治疗药物及相关重要研究的时间1992IFN被批准1998一、《慢性乙型肝炎防治指南》2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会4一、《慢性乙型肝炎防治指南》2015年中华医学会感染病学分会指南解读抗病毒治疗的适应症前言治疗目标肝纤维化非侵袭性诊断术语流行病学和预防实验室检查NAs治疗和监测目录特殊人群抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见及随访管理5指南解读抗病毒治疗前言治疗目标肝纤维化术语流行病学实验室检查指南定位：全面考虑、个体化治疗因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案指南定位本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.20156指南定位：全面考虑、个体化治疗因此，临床医生在面对某一患者时新增术语中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.20157新增术语中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝部分术语定义更新组织学应答肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，且无纤维化评分的增高；或按Metavir评分，纤维化评分降低≥1分原发性无应答核苷（酸）类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBVDNA较基线下降幅度＜1log10IU/mL或24周时HBVDNA较基线下降幅度＜2log10IU/mL病毒学复发获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBVDNA均>2000IU/mL临床复发病毒学复发并且ALT＞2×ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.20158部分术语定义更新组织学应答肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，且自然史：低(非)复制期定义跟进国际指南新版指南与2015APASL指南更新保持一致：不仅将2010版中国指南中的“非活动或低(非)复制期”更新为“低(非)复制期”，更放宽了对HBVDNA水平的限定，由原来的“持续低于最低检测限”更新为“<2000IU/ml”低(非)复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA低或检测不到(<2000IU/mL)，ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少2010年中国指南非活动或低(非)复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA持续低于最低检测限、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少。2015年APASL指南病毒低复制期（LowreplicativechronicHBVInfection）HBsAg(+)，HBeAg(-)，抗-Hbe(+)，血清ALT持续正常,HBVDNA<2000IU/ml且无肝损伤证据取代了2012年APASL指南“非活动性携带者”（inactivecarrier）的称谓《慢性乙型肝炎防治指南》2015;《慢性乙型肝炎防治指南》2010.9自然史：低(非)复制期定义跟进国际指南新版指南与2015A新增2014年分人群流调数据全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%2014年全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%1~4岁5~14岁15~29岁0.32%0.94%4.38%中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201510新增2014年分人群流调数据全球约20亿人曾感染HBV，其预防：疫苗剂量增加推荐意见2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg重组酵母或20μgCHO重组乙型肝炎疫苗（A1）推荐意见4：对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。《慢性乙型肝炎防治指南》2015《慢性乙型肝炎防治指南》201011预防：疫苗剂量增加推荐意见2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗实验室检查：明确HBsAg定量的预测价值明确HBsAg定量的预测价值，与国际指南保持一致HBeAg阳性的CHB患者中，基线抗-HBc定量对聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN）和NAs治疗的疗效有一定的预测价值。血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后

《慢性乙型肝炎防治指南》201512实验室检查：明确HBsAg定量的预测价值明确HBsAg定量的基线抗-HBc预测HBeAg血清学转换价值最大NAs治疗后，基线抗-HBc水平的AUROC最高，且均高于12周、24周的变化值，故基线抗-HBc预测HBeAg血清学转换价值最大FanR,etal.Gut.2015Jan13.pii:gutjnl-2014-308546.注：AUROC即受试者工作特征曲线下面积一项回顾性研究，纳入231例接受IFN治疗和560例接NAs(均接受替比夫定治疗)治疗的患者，旨在探讨基线抗-HBc对HBeAg远期血清学转换的影响时间(周)每个时间点：P＜0.05HBeAg血清学转换(n=137)无HBeAg血清学转换(n=423)抗-HBc水平(log10IU/ml)NAs治疗后，HBeAg血清学转换患者与无HBeAg血清学转换患者相比，抗-HBc水平更高敏感性(%)特异性(%)13基线抗-HBc预测HBeAg血清学转换价值最大NAs治疗后，肝纤维化非侵袭性诊断基于ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断和分期FIB4=(年龄xAST)÷(血小板xALT的平方根)可用于肝硬化的评估。成人中APRI评分>2，预示患者已经发生肝硬化APRI计算公式为[(AST/ULN)×100/PLT(10^9/L)]APRI*评分FIB-4指数*天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex,APRI)中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201514肝纤维化非侵袭性诊断基于ALT、AST、PLT和患者年龄治疗目标治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善

HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBVDNA检测不到)基本理想治疗终点满意中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201515治疗目标治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞抗病毒治疗适应症对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗(A1)存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化，特别是肝纤维化2级以上(A1)ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄>30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)ALT持续正常(每3个月检查一次)，年龄>30岁者，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)HBVDNA水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/mL(相当于105copies/mL)；HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/mL(相当于104copies/ml)ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201516抗病毒治疗适应症对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标慢性HBV感染者管理流程图HBsAg阳性HBVDNA阳性HBVDNA阴性（连续三次每次间隔大于3个月）每隔6-12个月：血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超等HBeAg阳性患者：HBVDNA>20000IU/mLHBeAg阴性患者：HBVDNA>2000IU/mL立即启动抗病毒治疗1~2×ULN>2×ULN应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断持续波动（1~2×ULN）3个月以上存在明显的炎症或纤维化时启动抗病毒治疗证据不足时，继续监测ALT持续正常但同时存在：肝硬化、肝癌家族史年龄大于30岁肝硬化？排除ALT升高的其他原因持续3个月ALT>2×ULN以上应启动抗病毒治疗随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗持续监测ALT否是对于所有HBsAg/HBVDNA阳性患者，应每6个月筛查肝细胞肝癌：B超AFP《慢性乙型肝炎防治指南》201517慢性HBV感染者管理流程图HBsAg阳性HBVDNA阳性H抗病毒药物疗效对比短期治疗(48-52周)长期治疗(2-8年)Peg-IFN-2aPeg-IFN-2bLAMLDTETVADVTDFPeg-IFN

(停药后

3年)LAM

(5年)LDT

(2年)ETV

(5年)ADV

(5年)TDF

(8年)HBeAg血清学转换(%)322916-18222112-1821352230/2931HBVDNA转阴(%)14736-44606713-217619/56945598ALT复常(%)413241-72776848-5468/58708077/HBsAg转阴(%)370-10.520311/1.35(2年)/13中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201518抗病毒药物疗效对比短期治疗(48-52周)长期治疗(2-干扰素治疗的方案及疗效更新要点PegIFN-a相较于普通IFN-a更具有优势长效干扰素相对于普通干扰素能取得较高的HBeAg血清学转换率、HBVDNA抑制及生化学应答率PegIFN-α-2b或可达到PegIFN-α-2a相似疗效研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用PegIFN-α-2b也可取得类似的HBV

DNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg清除率，停药3年HBsAg清除率为11%不推荐延长干扰素治疗疗程从药物经济学角度考虑，现阶段不推荐延长干扰素治疗疗程《慢性乙型肝炎防治指南》201519干扰素治疗的方案及疗效更新要点PegIFN-a相较于普通IPegIFN-α与NAs联合或序贯治疗同步联合治疗方案能否提高疗效仍不明确同步联合方案较PegIFN-α单药在治疗结束时HBeAg转换、HBsAg清除、病毒学应答、生化学应答等方面存在一定优势，但未显著改善停药后的持久应答率首次将NAs经治患者指导意见写入指南使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN-α的方案，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定优势，但仍需从经济学角度进一步评估《慢性乙型肝炎防治指南》201520PegIFN-α与NAs联合或序贯治疗同步联合治疗方案能否提IFN-α治疗前预测因素：BGT策略较2010年中国指南：更加细分为HBeAg阳性和阴性患者；较2012年EASL指南：HBeAg阳性患者的基线预测因素增加“低HBsAg水平”，HBeAg阴性患者趋同具有以下因素的HBeAg阳性慢乙肝患者接受PegIFN-α治疗HBeAg血清学转换率更高：1)

HBV

DNA<2x108

IU/ml;

2)

高ALT水平；3)

基因型为A或B型；4)基线低HBsAg水平；5)

肝组织炎症坏死G2以上；HBeAg阴性慢乙肝患者尚无有效的治疗前预测病毒学应答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑Peg

IFN-α治疗。《慢性乙型肝炎防治指南》2015;《慢性乙型肝炎防治指南》2010;EASLClinicalPracticeGuidelines,JournalofHepatology,2012.57,167–185;21IFN-α治疗前预测因素：BGT策略较2010年中国指南：更IFN-α治疗过程中预测因素：RGT策略新版指南对于HBeAg阳性患者的推荐描述与《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》高度一致，强调了24周HBsAg水平对预测治疗应答的重要意义。对于HBeAg阴性患者的推荐描述与2012年EASL指南趋同HBeAg阳性慢乙肝患者治疗24周HBsAg和HBV

DNA的定量水平是治疗应答的预测因素。接受PegIFN-α治疗，如果24周HBsAg<1500

IU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率。若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20,000

IU/mL，建议停止PegIFN-α治疗.HBeAg阴性慢乙肝患者治疗过程中的HBsAg的下降、HBVDNA水平是停药后持续病毒学应答的预测因素。如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBVDNA较基线下降<2Log10IU/mL，应考虑停用PegIFN-α治疗。《慢性乙型肝炎防治指南》2015;EASLClinicalPracticeGuidelines,JournalofHepatology,2012.57,167–185;22IFN-α治疗过程中预测因素：RGT策略新版指南对于HBeANAs耐药的预防和处理治疗慢乙肝NAs的选择：优先推荐ETV或TDF治疗过程定期检测HBVDNA，发生耐药时进行基因型耐药的检测并给予挽救治疗药物种类推荐药物LAM或LdT或ETV耐药换用TDF，或加用ADVADV耐药，之前未使用LAM换用ETV，或TDF治疗LAM/LdT耐药时出现对ADV耐药换用TDF，或ETV+ADV发生多药耐药突变（A181T+N236T+M204V）ETV联合TDF，或ETV+ADVNAs耐药挽救治疗推荐《慢性乙型肝炎防治指南》201523NAs耐药的预防和处理治疗慢乙肝NAs的选择：优先推荐ETVNAs治疗副作用（单独列出特指）替诺福韦（TDF）长期使用警惕肾功能不全或低磷性骨病阿德福韦酯（ADV）ADV长期使用警惕肾功能不全或低磷性骨病替比夫定（LDT）LDT禁止与IFN-α类合用避免引起末梢神经病《慢性乙型肝炎防治指南》201524NAs治疗副作用（单独列出特指）替诺福韦（TDF）《慢性乙型HBeAg阳性患者抗病毒治疗一线治疗方案推荐ETV、TDF或PegIFN推荐意见5：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗患者，如果治疗24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）延长核苷类药物治疗疗程推荐意见6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）干扰素24周停药指导意见推荐意见7：IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000IU/mL，建议停止治疗（B1）《慢性乙型肝炎防治指南》201525HBeAg阳性患者抗病毒治疗一线治疗方案推荐ETV、TDF或HBeAg阴性患者抗病毒治疗一线治疗方案推荐ETV、TDF或PegIFN推荐意见8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量>300copies/mL，改用TDF或加用ADV治疗（A1）核苷类药物停药需要达到HBsAg消失且疗程宜更长推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）干扰素12周停药指导意见推荐意见10：IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降<2Log10，建议停用IFN-α，改用NAs治疗（B1）《慢性乙型肝炎防治指南》201526HBeAg阴性患者抗病毒治疗一线治疗方案推荐ETV、TDF或特殊人群管理新版指南针对接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，急性、亚急性和慢加急性肝功能衰竭患者，HCC患者以及肝移植患者等特殊人群治疗的推荐意见中，对核苷类似物的推荐更加明确为ETV或TDF推荐意见13：对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗，优先选择ETV或TDF。对HBsAg阴性、抗HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病毒药物（A1）。《慢性乙型肝炎防治指南》201527特殊人群管理新版指南针对接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，急性特殊人群管理推荐意见15：对HBsAg阳性或HBVDNA阳性的急性、亚急性和慢加急性肝功能衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗，建议选择ETV或TDF（A1)推荐意见16：对HBVDNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗，并优先选择ETV或TDF治疗（A1）。推荐意见17：对于移植前患者HBVDNA不可测的HBV再感染低风险患者，可在移植前予ETV或TDF治疗，术后无需使用HBIG（B1）。对于移植肝HBV再感染高风险患者，肝移植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG，其中选择ETV或TDF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发（A1）。28特殊人群管理推荐意见15：对HBsAg阳性或HBVDNA特殊人群管理：更为细化妊娠期乙肝患者的治疗建议推荐意见18：妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在于患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治疗（A1）。推荐意见19：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN-α治疗，建议终止妊娠（B2）。若应用的是妊娠B级药物（LdT或TDF）或LAM，治疗可继续；若应用的是ETV和ADV，需换用TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠（A1）。推荐意见20：为进一步减少HBV母婴传播，免疫耐受期妊娠中后期HBVDNA>2×106IU/mL，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24~28周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后1~3个月停药，停药后可以母乳喂养（B1）。《慢性乙型肝炎防治指南》201529特殊人群管理：更为细化妊娠期乙肝患者的治疗建议推荐意见18特殊人群管理：明确儿童及肾损害患者的药物使用推荐意见21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-α治疗。2岁以上可选用ETV治疗，12岁以上可选用TDF治疗（A1）儿童各年龄段可使用药物：2~11岁：IFN、LAM或ETV12~17岁：IFN、LAM、ETV、TDF或ADVIFN不能用于1岁以下儿童治疗推荐意见22：对于已经存在肾脏疾病及高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用ETV或LdT治疗（B1）《慢性乙型肝炎防治指南》201530特殊人群管理：明待解决的十个问题生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用；肝纤维化无创诊断手段在治疗适应症、疗效判断及长期随访中的地位和作用；NAs和IFN-α联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析；寻找预测NAs停药的临床标准和生物学标志；长期NAs治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响；长期NAs治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安全性的影响；基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究；探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性；开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径；探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归。《慢性乙型肝炎防治指南》201531待解决的十个问题生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效二、中医药防治现状分析韩国在16世纪古尸发现乙肝病毒中医认为：乙肝当属黄疸、胁痛、积聚32二、中医药防治现状分析韩国在16世纪古尸发现乙肝病毒32中医肝病之治法《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛辛散之，用辛补之，酸泻之。”《难经》：“损其肝者，缓其中”。《金匮要略》：“肝之病，补用酸，助于焦苦，益用甘味之药调之”①补肝用酸味；②缓肝用甘味；③疏肝用辛味；④清肝用苦味王旭高治肝三十法33中医肝病之治法《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，现代常用肝病治法肝病实脾法，养血柔肝法，调肝安神法，培土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝化瘀法、补肝止血法、柔肝软坚法、清肝利湿法扶正：益气、养阴、温阳、补血、健脾、柔肝、和胃、益肾祛邪：清热、解毒、化湿、祛痰化瘀、疏肝、利胆、散结34现代常用肝病治法肝病实脾法，养血柔肝法，调肝安神法，培土抑木中医治疗优势明确的优势环节：抗炎、抗肝纤维化尚待明确的优势：调控免疫治疗方法：中药复方内服、外用300余种中成药灸法、灌肠等35中医治疗优势明确的优势环节：抗炎、抗肝纤维化35抗纤维化＞保护肝细胞＞免疫调控＞抗病毒——抗纤维化：人参鳖甲煎、大黄蛰虫丸、乌鸡白凤丸、鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊——保护肝细胞：联苯双酯、水飞蓟素、肝炎灵、小柴胡汤、百赛诺——免疫调控：增强（扶正）：益气、养阴、健脾、补肾等药抑制（祛邪）：清热解毒、活血化瘀药——抗病毒：叶下珠、苦参素（碱）

中医药治疗药物

36中医药治疗药物36临床治疗文献荟萃（1988-2010）中医:1919篇文献RCT：17篇中西医结合:1482篇文献RCTs:21篇37临床治疗文献荟萃（1988-2010）中医:1919篇文献荟萃分析结果评价结果提示中医药及中西医结合治疗慢性乙型肝炎有较好的临床疗效，与西药比较有一定优势某些中草药在清除血清HBsAg、HBeAg以及HBVDNA方面有作用且比一般保肝降酶的西药作用明显，但与抗病毒西药比较效果不明显不论是与一般保肝降酶药物还是抗病毒药物比较，中西医结合治疗在清除血清HBsAg、HBeAg以及HBVDNA方面比单纯用西药作用明显由于潜在的发表偏倚和低质量的试验,现有的证据并不足以推荐临床上用于慢性乙型肝炎的治疗38荟萃分析结果评价结果提示中医药及中西医结合治疗慢性乙型肝炎有中医药防治慢性乙型肝炎专家共识

中华中医药学会内科肝胆病专业委员会中国中西医结合学会肝病专业委员会世界中医药联合会肝病专业委员会临床肝胆病杂志，2012,28（3）2012年第28卷第3期39中医药防治慢性乙型肝炎专家共识中华中医药学会内科肝胆病专业数据类型相应的循证医学证据等级证据等级定义I-1META分析或多项随机的试验结果I-2单项随机对照试验的结果II-1非随机对照试验的结果II-2分组或病例对照分析研究的结果II-3多时间系列、明显非对照试验的结果III专家、权威的意见和经验，流行病学描述40数据类型相应的循证医学证据等级证据等级定义I-1META分乙肝中医病因病机湿热疫毒侵袭人体正气不足体质各异外感情志饮食劳倦肝脾肾胃三焦胆肝郁气滞肝胆湿热肝郁脾虚肝肾阴虚瘀血阻络脾肾阳虚41乙肝中医病因病机湿热疫毒正气不足外感情志饮食劳倦肝脾肾中医证侯诊断1湿热蕴结证：主症：①身目黄染，黄色鲜明；②小便黄赤；③口干苦或口臭；④舌苔黄腻。次症：①脘闷，或纳呆，或腹胀；②恶心或呕吐；③大便秘结或粘滞不畅；④胸胁胀；⑤脉弦滑或滑数。凡具备主症中2项加次症2项，可定为本证。2肝郁气滞证：主症：①两胁胀痛；②善太息，嗳气稍舒；③情志抑郁。次症：①胸闷；②腹胀；③嗳气；④乳房胀痛或结块；⑤舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。凡具备主症中2项加次症2项，可定为本证。42中医证侯诊断1湿热蕴结证：42中医证侯诊断3肝郁脾虚证：主症：①胁肋胀痛；②情绪抑郁；③纳差或食后胃脘胀满；④倦怠乏力。次症：①口淡乏味；②便溏不爽；③嗳气；④乳房胀痛或结块；⑤舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦缓。凡具备主症①②任一项加③④任一项，加次症2项，可定为本证。4肝肾阴虚证：主症：①头晕耳鸣；②腰痛或腰酸腿软；③五心烦热；④寐艰多梦。次症：①胁肋隐痛，劳累加重；②口干咽燥；③时有低热；④舌红少苔；⑤脉细或细数。凡具备主症中2项加次症2项，可定为本证。43中医证侯诊断3肝郁脾虚证：43中医证侯诊断5脾肾阳虚证：主症：①食少便溏或五更泻；②腰痛或腰酸腿软；③形寒肢冷；④下肢浮肿。次症：①面色晄白；②性欲减退；③小便清长或夜尿频数；④舌胖质淡，苔润；⑤脉沉细或迟。凡具备主症中2项加次症2项，可定为本证。6瘀血阻络证：主症：①胁痛如刺，痛处不移；②朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛细血管扩张；③胁下积块；④舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，或舌下脉络增粗、迂曲。次症：①胁肋久痛；②面色晦暗、唇黑；③出血倾向，齿衄、鼻衄；④脉细涩。凡具备主症中2项加次症2项，可定为本证。44中医证侯诊断5脾肾阳虚证：44慢性乙型肝炎治疗的总体目标最大限度的恢复或改善肝的生理功能和生化、病毒或组织学等客观指标，改善证候，阻断肝病的传变和演变为鼓胀（肝硬化）或症瘕积聚（肝癌），从而提高生活质量和延长存活时间45慢性乙型肝炎治疗的总体目标最大限度的恢复或改善肝的生理功能和慢性乙型肝炎的西药治疗凡符合《慢性乙型肝炎防治指南》中需要抗病毒的慢性乙型肝炎患者，可加用抗病毒药物（干扰素/核苷（酸）类似物），具体方案可参照2010年12月公布的《慢性乙型肝炎防治指南》执行46慢性乙型肝炎的西药治疗凡符合《慢性乙型肝炎防治指南》中需要抗治疗方案1湿热蕴结证治法：清热利湿。推荐方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈、栀子、大黄、滑石、黄芩、虎杖、连翘等。2肝郁气滞证治法：疏肝理气。推荐方药：柴胡疏肝散加减。北柴胡、香附、枳壳、陈皮、白芍、苏梗、八月札等。47治疗方案1湿热蕴结证47治疗方案3肝郁脾虚证治法：疏肝健脾。推荐方药：逍遥散加减。北柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。4肝肾阴虚证治法：滋补肝肾。推荐方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、玄参、石斛、女贞子等。48治疗方案3肝郁脾虚证48治疗方案5脾肾阳虚证治法：温补脾肾。推荐方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参、白术、制附子、桂枝、干姜、菟丝子、肉苁蓉等。6瘀血阻络证治法：活血通络。推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、泽兰等。49治疗方案5脾肾阳虚证49根据辩证推荐中成药湿热蕴结证：茵栀黄颗粒等肝郁脾虚证：逍遥丸等肝肾阴虚证：杞菊地黄丸等脾肾阳虚证：金匮肾气丸等瘀血阻络证：大黄蛰虫丸等50根据辩证推荐中成药湿热蕴结证：茵栀黄颗粒等50中成药抗病毒：苦味叶下珠制剂、苦参素制剂等。抗肝脏炎症：五味子制剂、垂盆草制剂、甘草酸制剂等。调控免疫：猪苓多糖、冬虫夏草等。抗肝纤维化：参照肝纤维化中西医结合指南51中成药抗病毒：苦味叶下珠制剂、苦参素制剂等。51三、曙光医院治疗实践经验52三、曙光医院治疗实践经验52慢性乙型肝炎（ALT1-2ULN）肝脏穿刺病理检查有抗病毒适应症

无抗病毒适应症

辨证治疗组：恩替卡韦+中药对照组：恩替卡韦+中药安慰剂辨证治疗组：中药对照组：中药安慰剂安全性指标：（0、6、12、18、24月）中医症候：（每个月）效应性指标：肝功能（治疗前6月每月1次，以后每3月1次）HBVDNA（每3个月）乙肝全套（每6个月）、肝纤维化指标（治疗前后）HBV耐药突变株检测（治疗前后）、肝脏病理（1年以上）B超或CT（每6个月）生活质量量表（每3月1次）结局指标：肝硬化发生率、肝癌发生率、病死率疾病疗效评价：近期疗效评价、远期疗效评价证候疗效评价、生活质量量表疗效评价中医、中西医结合治疗方案形成和持续优化53慢性乙型肝炎（ALT1-2ULN）肝脏穿刺病理检查有抗病毒适（1）“十一五科技重大专项课题”多中心随机双盲研究的结果表明，补肾健脾方联合恩替卡韦治疗提高CHB患者HBeAg阴转率。（22.83%VS11.81%）补肾健脾方治疗慢性乙型肝炎的临床疗效Evidence-BasedComplementaryandAlternativeMedicine.201354（1）“十一五科技重大专项课题”多中心随机双盲研究的结果表明。（2）CHB患者经补肾健脾方治疗后,采集血清进行质谱分析，结果表明补肾健脾方治疗9个月和12个月疗效较好。55。（2）CHB患者经补肾健脾方治疗后,采集血清进行质谱分析，纳入515例CHB(ALT1-2×ULN)患者进行肝脏病理检测，炎症分级≥G2者431例（83.69%）、纤维化分期≥S2者289例（56.12%）根据病机特点、炎症分级分别确立了中西结合治疗方案中华肝脏病杂志,2012,20(5):348-352.

CHB(ALT1-2×ULN)病理结果56纳入515例CHB(ALT1-2×ULN)患者进行肝脏病理治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可降低HBsAg水平

Evidence-BasedComplementaryandAlternativeMedicine.PMC3766552治疗12个月后，治疗组HBsAg水平显著低于治疗前水平（P<0.001）

中西医结合治疗结果57治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可降低HBsAg水平Evi治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可改善炎症分级和纤维化分期

Evidence-BasedComplementaryandAlternativeMedicine.PMC3766552中西医结合治疗结果58治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可改善炎症分级和纤维化分期补肾健脾方治疗后，患者外周血DC和mDC的数量增加，DCs表达的PD-L1表达明显降低（P<0.05）

**

Laboratoryinvestigation.2012,92(2):295-304.中药免疫机制研究59补肾健脾方治疗后，患者外周血DC和mDC的数量增加，DCs补肾健脾方治疗后，NK胞内TLR3表达水平提高，NK分泌的穿孔素（PF）、颗粒溶素（GNLY）、TNF-α、IFN-γ增加（P<0.05）

中华肝脏病杂志,2010;18(2):96-100.

**中药免疫机制研究60补肾健脾方治疗后，NK胞内TLR3表达水平提高，NK分泌的穿补肾健脾方治疗后，外周血CD4+CD25+Treg的数量明显降低，Foxp3基因表达水平显著性下降（P<0.05）

JournalofEthnopharmacology,2013,146(2):614-622

.中药治疗免疫机制研究61补肾健脾方治疗后，外周血CD4+CD25+Treg的数量明上海市科委重点医学攻关项目62上海市科委重点医学攻关项目62技术路线（卫生局重点项目）63技术路线（卫生局重点项目）63十二五重大专项课题64十二五重大专项课题641.慢性肝炎论治夏老：急肝或病程短者用药量多，慢性者用药量少，轻投。退黄降酶不忘护胃肝肾不足者兼补肝肾。一贯煎、补肾方加减首创补肾方：巴戟天15，菟丝子15，枸杞15，生地12，桑寄生30，党参30，虎杖30，丹参20，青皮9王老：继承发扬补肾为主清化为辅，加健脾重利湿：生黄芪、炒白术苦参、猫人参、猫爪草车前子创制肝八味：太子参全当归炒白术川石斛大生地枸杞子炙鳖甲生牡蛎651.慢性肝炎论治夏老：急肝或病程短者用药量多，慢性者用药量少.拉米夫定和补肾方联合应用治疗慢性乙型肝炎的疗效及对YMDD区域的影响周飞,等.中国中西医结合杂志,2003,23(6):417-42066.周飞,等.中国中西医结合杂志,2003,23(6):42、重症肝炎论治清热解毒、渗湿化浊、养阴温中、凉血活血、芳香开窍常用成药：羚羊角粉、西洋参、辩证选用“三宝”救急（温开、凉开、辛开）凡舌苔厚腻干燥，舌质绛红，脉象浮数者预后差672、重症肝炎论治清热解毒、渗湿化浊、养阴温中、凉血活血、芳香调经方（肝病引起之月经失调）

益母草大川芎制香附留行子鸡血藤路路通每月经前一天，服五剂，连服三月68调经方（肝病引起之月经失调）683.肝纤维化论治夏老：黄芪30，枸杞12，紫河车9，白术12，鳖甲12，当归15，地鳖虫6，片姜黄6，刘寄奴12，牡蛎30王老：阴虚血瘀兼湿热未尽，加苦参、车前子利湿693.肝纤维化论治夏老：黄芪30，枸杞12，紫河车9，白术12柔肝方疗效治疗前后肝纤维化改善率50%70柔肝方疗效治疗前后肝纤维化改善率50%70免疫组化-SMA：治疗前后的变化I型胶原：治疗前后的变化71免疫组化-SMA：治疗前后的变化I型胶原：治疗前后的变化74.轻微肝性脑病论治（清开冲剂）病因病机：外邪或情志饮食内伤，肝气郁结，化火生痰，毒邪内蕴，心神被蒙临床证型：热毒内蕴，痰蒙神明多见治则治法：清热解毒、豁痰开窍为主要治法组方用药大黄荡涤肠胃之积毒，清热破积败酱草清热解毒以护肝石菖蒲豁痰醒神以开窍全方药味精简，三药相辅相佐，上则豁痰醒神以开窍；下则荡涤肠胃以解毒；内能清热解毒以安五脏724.轻微肝性脑病论治（清开冲剂）病因病机：外邪或情志饮食内伤清开颗粒灌肠治疗亚临床肝性脑病

清醒时间

NCT

DS

血氨浓度73清开颗粒灌肠治疗亚临床肝性脑病清醒时间NCTDS血氨5.肝硬化腹水（鼓胀）论治夏老：应要分清气臌或水臌，“疸而腹满”者难治治法为养阴利水、健脾通调、活血理气消胀方：太子参、青陈皮、云茯苓、薏米仁、紫丹参、生必甲、川石斛、鸡内金、福泽泻、车前子、白茅根、生牡蛎外敷方：甘遂、肉桂、车前草、蒜头、葱白捣烂成泥，热熨脐部每日一次，五日为一疗程王老：消胀方：太子参30，青陈皮9，茯苓15，米仁30，丹参15，生鳖甲15，生牡蛎30，泽泻30，石斛10，鸡内金12，白茅根15，车前子30，麦芽30泽兰10，益母草30745.肝硬化腹水（鼓胀）论治夏老：应要分清气臌或水臌，“疸而腹鼓胀疗效分析抗病毒患者，治疗组与对照组在中医症候、CTP评分治疗前后比较均有明显的下降（P<0.01）。两组在治疗后比较有显著性统计学差异（P<0.01）。非抗病毒患者，治疗组与对照组中医症候、CTP评分治疗前后比较均有明显的下降（P<0.01）。两组在治疗后18个月比较有显著性统计学差异（P<0.01）75鼓胀疗效分析抗病毒患者，治疗组与对照组在中医症候、CTP评分中医防治乙肝的未来思考中医学：整体调节、阴阳平衡免疫学：网络调控、内外平衡ImmunolRes,2009,40:319–332

76中医防治乙肝的未来思考中医学：整体调节、阴阳平衡Immuno慢乙肝抗病毒治疗还有许多“怎么办”？抗病毒治疗适应症携带者、低水平ALT、免疫耐受治疗方案的优化序贯/联合用药药物的疗程、剂量HBV变异与耐药的预测和预防停药标准HBV-DNAHBeAg/HBeAbHBsAg停药后的复发/反弹及其处理中断治疗不良反应医疗费用依从性抗病毒治疗与慢乙肝的终点结局

HBV的阴转不等于慢乙肝的治愈

77慢乙肝抗病毒治疗还有许多“怎么办”？抗病毒治疗适应症77谢谢各位聆听！西院肝病楼病床47张东院肝病楼病床51张78谢谢各位聆听！西院肝病楼东院肝病楼78ThankYou世界触手可及携手共进，齐创精品工程ThankYou世界触手可及携手共进，齐创精品工程慢性乙肝中西医结合治疗慢性乙肝中西医结合治疗慢性乙肝中西医结合治疗汇报提纲2015年中国乙肝防治指南解读中医药防治乙肝现状分析中医药防治乙肝实践经验2慢性乙肝中西医结合治疗慢性乙肝中西医结合治疗慢性乙肝中西医结汇报提纲2015年中国乙肝防治指南解读中医药防治乙肝现状分析中医药防治乙肝实践经验81汇报提纲2015年中国乙肝防治指南解读282治疗药物及相关重要研究的时间1992IFN被批准CHB治疗11998LVD2*核准上市的首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix®(lamivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera®(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys®(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude®(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo®(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread®(tenofovir)EUSPC.Feb2007.2003200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF1020042006抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4822000进入我国823治疗药物及相关重要研究的时间1992IFN被批准1998一、《慢性乙型肝炎防治指南》2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会83一、《慢性乙型肝炎防治指南》2015年中华医学会感染病学分会指南解读抗病毒治疗的适应症前言治疗目标肝纤维化非侵袭性诊断术语流行病学和预防实验室检查NAs治疗和监测目录特殊人群抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见及随访管理84指南解读抗病毒治疗前言治疗目标肝纤维化术语流行病学实验室检查指南定位：全面考虑、个体化治疗因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案指南定位本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201585指南定位：全面考虑、个体化治疗因此，临床医生在面对某一患者时新增术语中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201586新增术语中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝部分术语定义更新组织学应答肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，且无纤维化评分的增高；或按Metavir评分，纤维化评分降低≥1分原发性无应答核苷（酸）类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBVDNA较基线下降幅度＜1log10IU/mL或24周时HBVDNA较基线下降幅度＜2log10IU/mL病毒学复发获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBVDNA均>2000IU/mL临床复发病毒学复发并且ALT＞2×ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201587部分术语定义更新组织学应答肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，且自然史：低(非)复制期定义跟进国际指南新版指南与2015APASL指南更新保持一致：不仅将2010版中国指南中的“非活动或低(非)复制期”更新为“低(非)复制期”，更放宽了对HBVDNA水平的限定，由原来的“持续低于最低检测限”更新为“<2000IU/ml”低(非)复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA低或检测不到(<2000IU/mL)，ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少2010年中国指南非活动或低(非)复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA持续低于最低检测限、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少。2015年APASL指南病毒低复制期（LowreplicativechronicHBVInfection）HBsAg(+)，HBeAg(-)，抗-Hbe(+)，血清ALT持续正常,HBVDNA<2000IU/ml且无肝损伤证据取代了2012年APASL指南“非活动性携带者”（inactivecarrier）的称谓《慢性乙型肝炎防治指南》2015;《慢性乙型肝炎防治指南》2010.88自然史：低(非)复制期定义跟进国际指南新版指南与2015A新增2014年分人群流调数据全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%2014年全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%1~4岁5~14岁15~29岁0.32%0.94%4.38%中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201589新增2014年分人群流调数据全球约20亿人曾感染HBV，其预防：疫苗剂量增加推荐意见2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg重组酵母或20μgCHO重组乙型肝炎疫苗（A1）推荐意见4：对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。《慢性乙型肝炎防治指南》2015《慢性乙型肝炎防治指南》201090预防：疫苗剂量增加推荐意见2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗实验室检查：明确HBsAg定量的预测价值明确HBsAg定量的预测价值，与国际指南保持一致HBeAg阳性的CHB患者中，基线抗-HBc定量对聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN）和NAs治疗的疗效有一定的预测价值。血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后

《慢性乙型肝炎防治指南》201591实验室检查：明确HBsAg定量的预测价值明确HBsAg定量的基线抗-HBc预测HBeAg血清学转换价值最大NAs治疗后，基线抗-HBc水平的AUROC最高，且均高于12周、24周的变化值，故基线抗-HBc预测HBeAg血清学转换价值最大FanR,etal.Gut.2015Jan13.pii:gutjnl-2014-308546.注：AUROC即受试者工作特征曲线下面积一项回顾性研究，纳入231例接受IFN治疗和560例接NAs(均接受替比夫定治疗)治疗的患者，旨在探讨基线抗-HBc对HBeAg远期血清学转换的影响时间(周)每个时间点：P＜0.05HBeAg血清学转换(n=137)无HBeAg血清学转换(n=423)抗-HBc水平(log10IU/ml)NAs治疗后，HBeAg血清学转换患者与无HBeAg血清学转换患者相比，抗-HBc水平更高敏感性(%)特异性(%)92基线抗-HBc预测HBeAg血清学转换价值最大NAs治疗后，肝纤维化非侵袭性诊断基于ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断和分期FIB4=(年龄xAST)÷(血小板xALT的平方根)可用于肝硬化的评估。成人中APRI评分>2，预示患者已经发生肝硬化APRI计算公式为[(AST/ULN)×100/PLT(10^9/L)]APRI*评分FIB-4指数*天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex,APRI)中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201593肝纤维化非侵袭性诊断基于ALT、AST、PLT和患者年龄治疗目标治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善

HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBVDNA检测不到)基本理想治疗终点满意中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201594治疗目标治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞抗病毒治疗适应症对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗(A1)存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化，特别是肝纤维化2级以上(A1)ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄>30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)ALT持续正常(每3个月检查一次)，年龄>30岁者，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)HBVDNA水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/mL(相当于105copies/mL)；HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/mL(相当于104copies/ml)ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201595抗病毒治疗适应症对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标慢性HBV感染者管理流程图HBsAg阳性HBVDNA阳性HBVDNA阴性（连续三次每次间隔大于3个月）每隔6-12个月：血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超等HBeAg阳性患者：HBVDNA>20000IU/mLHBeAg阴性患者：HBVDNA>2000IU/mL立即启动抗病毒治疗1~2×ULN>2×ULN应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断持续波动（1~2×ULN）3个月以上存在明显的炎症或纤维化时启动抗病毒治疗证据不足时，继续监测ALT持续正常但同时存在：肝硬化、肝癌家族史年龄大于30岁肝硬化？排除ALT升高的其他原因持续3个月ALT>2×ULN以上应启动抗病毒治疗随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗持续监测ALT否是对于所有HBsAg/HBVDNA阳性患者，应每6个月筛查肝细胞肝癌：B超AFP《慢性乙型肝炎防治指南》201596慢性HBV感染者管理流程图HBsAg阳性HBVDNA阳性H抗病毒药物疗效对比短期治疗(48-52周)长期治疗(2-8年)Peg-IFN-2aPeg-IFN-2bLAMLDTETVADVTDFPeg-IFN

(停药后

3年)LAM

(5年)LDT

(2年)ETV

(5年)ADV

(5年)TDF

(8年)HBeAg血清学转换(%)322916-18222112-1821352230/2931HBVDNA转阴(%)14736-44606713-217619/56945598ALT复常(%)413241-72776848-5468/58708077/HBsAg转阴(%)370-10.520311/1.35(2年)/13中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.201597抗病毒药物疗效对比短期治疗(48-52周)长期治疗(2-干扰素治疗的方案及疗效更新要点PegIFN-a相较于普通IFN-a更具有优势长效干扰素相对于普通干扰素能取得较高的HBeAg血清学转换率、HBVDNA抑制及生化学应答率PegIFN-α-2b或可达到PegIFN-α-2a相似疗效研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用PegIFN-α-2b也可取得类似的HBV

DNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg清除率，停药3年HBsAg清除率为11%不推荐延长干扰素治疗疗程从药物经济学角度考虑，现阶段不推荐延长干扰素治疗疗程《慢性乙型肝炎防治指南》201598干扰素治疗的方案及疗效更新要点PegIFN-a相较于普通IPegIFN-α与NAs联合或序贯治疗同步联合治疗方案能否提高疗效仍不明确同步联合方案较PegIFN-α单药在治疗结束时HBeAg转换、HBsAg清除、病毒学应答、生化学应答等方面存在一定优势，但未显著改善停药后的持久应答率首次将NAs经治患者指导意见写入指南使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN-α的方案，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定优势，但仍需从经济学角度进一步评估《慢性乙型肝炎防治指南》201599PegIFN-α与NAs联合或序贯治疗同步联合治疗方案能否提IFN-α治疗前预测因素：BGT策略较2010年中国指南：更加细分为HBeAg阳性和阴性患者；较2012年EASL指南：HBeAg阳性患者的基线预测因素增加“低HBsAg水平”，HBeAg阴性患者趋同具有以下因素的HBeAg阳性慢乙肝患者接受PegIFN-α治疗HBeAg血清学转换率更高：1)

HBV

DNA<2x108

IU/ml;

2)

高ALT水平；3)

基因型为A或B型；4)基线低HBsAg水平；5)

肝组织炎症坏死G2以上；HBeAg阴性慢乙肝患者尚无有效的治疗前预测病毒学应答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑Peg

IFN-α治疗。《慢性乙型肝炎防治指南》2015;《慢性乙型肝炎防治指南》2010;EASLClinicalPracticeGuidelines,JournalofHepatology,2012.57,167–185;100IFN-α治疗前预测因素：BGT策略较2010年中国指南：更IFN-α治疗过程中预测因素：RGT策略新版指南对于HBeAg阳性患者的推荐描述与《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》高度一致，强调了24周HBsAg水平对预测治疗应答的重要意义。对于HBeAg阴性患者的推荐描述与2012年EASL指南趋同HBeAg阳性慢乙肝患者治疗24周HBsAg和HBV

DNA的定量水平是治疗应答的预测因素。接受PegIFN-α治疗，如果24周HBsAg<1500

IU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率。若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20,000

IU/mL，建议停止PegIFN-α治疗.HBeAg阴性慢乙肝患者治疗过程中的HBsAg的下降、HBVDNA水平是停药后持续病毒学应答的预测因素。如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBVDNA较基线下降<2Log10IU/mL，应考虑停用PegIFN-α治疗。《慢性乙型肝炎防治指南》2015;EASLClinicalPracticeGuidelines,JournalofHepatology,2012.57,167–185;101IFN-α治疗过程中预测因素：RGT策略新版指南对于HBeANAs耐药的预防和处理治疗慢乙肝NAs的选择：优先推荐ETV或TDF治疗过程定期检测HBVDNA，发生耐药时进行基因型耐药的检测并给予挽救治疗药物种类推荐药物LAM或LdT或ETV耐药换用TDF，或加用ADVADV耐药，之前未使用LAM换用ETV，或TDF治疗LAM/LdT耐药时出现对ADV耐药换用TDF，或ETV+ADV发生多药耐药突变（A181T+N236T+M204V）ETV联合TDF，或ETV+ADVNAs耐药挽救治疗推荐《慢性乙型肝炎防治指南》2015102NAs耐药的预防和处理治疗慢乙肝NAs的选择：优先推荐ETVNAs治疗副作用（单独列出特指）替诺福韦（TDF）长期使用警惕肾功能不全或低磷性骨病阿德福韦酯（ADV）ADV长期使用警惕肾功能不全或低磷性骨病替比夫定（LDT）LDT禁止与IFN-α类合用避免引起末梢神经病《慢性乙型肝炎防治指南》2015103NAs治疗副作用（单独列出特指）替诺福韦（TDF）《慢性乙型HBeAg阳性患者抗病毒治疗一线治疗方案推荐ETV、TDF或PegIFN推荐意见5：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗患者，如果治疗24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）延长核苷类药物治疗疗程推荐意见6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）干扰素24周停药指导意见推荐意见7：IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000IU/mL，建议停止治疗（B1）《慢性乙型肝炎防治指南》2015104HBeAg阳性患者抗病毒治疗一线治疗方案推荐ETV、TDF或HBeAg阴性患者抗病毒治疗一线治疗方案推荐ETV、TDF或PegIFN推荐意见8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量>300copies/mL，改用TDF或加用ADV治疗（A1）核苷类药物停药需要达到HBsAg消失且疗程宜更长推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）干扰素12周停药指导意见推荐意见10：IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降<2Log10，建议停用IFN-α，改用NAs治疗（B1）《慢性乙型肝炎防治指南》2015105HBeAg阴性患者抗病毒治疗一线治疗方案推荐ETV、TDF或特殊人群管理新版指南针对接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，急性、亚急性和慢加急性肝功能衰竭患者，HCC患者以及肝移植患者等特殊人群治疗的推荐意见中，对核苷类似物的推荐更加明确为ETV或TDF推荐意见13：