内镜诊疗规范制定MicrosoftPowerPo课件

滨州市人民医院消化科消化内镜诊疗规范的制定事项滨州市人民医院消化科消化内镜诊疗规范的制定事项1即诊疗常规、诊疗护理常规，是医疗机构和医务人员进行诊疗行为时所必须遵守的行为规范。诊疗规范诊疗规范2

Textinhere规范医护行为诊疗规范的作用指导临床诊疗防范差错事故Text规范医诊疗规范指导临防范差错事故3

患方利用诊疗规范来认定医方过错，诊疗规范在医疗损害诉讼中有极为重要的作用。院方证明自己的诊疗行为符合诊疗规范、未违反规范，也是医疗机构证明其诊疗行为没有过错的重要方法患方院方4食管支架置入术的操作流程内镜下ESD的操作流程内镜下EMR的操作流程胃癌前病变的管理胃镜检查及摄像流程诊断规范诊疗规范治疗规范食管支架置入术的操作流程内镜下ESD的操作流程内镜下EMR的5诊断规范胃镜检查及摄影规范内镜下取活组织检查规范胃癌前病变的管理规范结肠癌前病变的管理规范内镜下粘膜染色的流程内镜检查疑难病例会诊流程诊断规范胃镜检查及摄影规范内镜下取活组织检查规范胃癌前病变的6

治疗规范内镜下异物取出术操作流程食管支架置入术操作流程内镜下大块粘膜切除术操作流程内镜下粘膜剥离术的操作流程内镜下化疗离子置入术操作流程治疗内镜下异物取出术操作流程食管支架置入术操作流程内镜7

治疗规范内镜下空肠营养管置入术操作流程贲门失弛大球囊扩张操作流程内镜下曲张静脉套扎术操作流程胃镜下胃石碎石术操作流程内镜下止血术术操作流程治疗内镜下空肠营养管置入术操作流程贲门失弛大球囊扩张操8

文献参考教材指南共识专著文献教材指南共识专著9

结合实际本土化符合规范细致化简单明了路线化制定建议结合实际本土化符合规范细致化简单明了路线化制定建议10

术中注意事项禁忌症适应症术前准备器械准备操作流程术后管理并发症管理与防范诊疗规范应有的内容术中注意事项禁忌症适应症术前准备器械准备操作流程术后管11内镜诊疗规范制定MicrosoftPowerPo课件12内镜诊疗规范制定MicrosoftPowerPo课件13早期胃癌及癌前病变ESD适应证

相关术语定义早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。胃的癌前病变：业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，主要包括胃黏膜上皮内瘤变、肠化生等。早期胃癌的分型：隆起型(0~Ⅰ型);表浅病变型(0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。0~Ⅱ型又可分为表浅隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表浅凹陷型(0~Ⅱc)3种亚型。

早期胃癌及癌前病变相关术语定义早期胃癌：病变局限于黏膜及黏14早期胃癌及癌前病变ESD适应证

1.不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。2.肿瘤直径≤30mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。3.肿瘤直径≤30mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。4.肿瘤直径≤20mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。5.>20mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。6.EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。7.高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。

早期胃癌及癌前病变

1.不论病灶大小，无合并溃疡的分化型15ESD禁忌症患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前严禁行ESD。病变浸润深度超过SM1是ESD的相对禁忌证。ESD禁忌症患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝16

知情同意术者应在术前向患者及家属详细讲解ESD操作过程、可能的结果及存在的风险，并签署知情同意书。知情同意书应明确说明ESD可能发生的并发症及后果。对于可能接受ESD的消化道早癌患者，应术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险，以及追加外科手术等其他治疗的可能。

术前准备知情同意

知情同意术者应在术前向患者及家属详细讲解ESD操作过程17

术前须行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予纠正后实施ESD。服用抗凝药的患者，需要心内科医师评估原发病的风险大小，并酌情停药。

术前准备患者准备

术前须行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间或国18

麻醉与监护ESD手术耗时较长，患者在清醒状态下难以耐受，特别是上消化道手术过程中分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等，一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。。

术前准备麻醉监护

麻醉与监护ESD手术耗时较长，患者在清醒状态下难19

术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的麻醉方式。对不具备以上麻醉要求的单位，不主张开展ESD。建议上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用静脉麻醉。

术前准备麻醉监护

术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的20器械准备结合医师经验准备相应的设备，尽量选用熟悉的设备和器械：治疗型内镜高频电氩离子发生器Hook刀IT刀Doul刀Flash刀Hybrids刀钛夹释放器钛夹电热止血钳尼龙绳靛胭脂注射针等。器械准备结合医师经验准备相应的设备，尽量选用熟悉的设备和器械21确定病变范围和深度首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，结合染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度。

标记确定病变范围后，距病灶边缘约3~5mm处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记;对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记。

操作流程确定病变范围和深度首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小22黏膜下注射注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。

操作流程黏膜下注射注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于23

切开沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血。操作流程切开沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切24

黏膜下剥离在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。操作流程黏膜下剥离在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间25在剥离过程中，如果始终难以暴露肿瘤，视野不清，可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。根据不同病变部位和术者操作习惯，选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离，还可根据不同需要改变患者体位，利用重力影响，使病变组织牵引垂挂，改善ESD的操作视野，便于切开及剥离。

操作流程在剥离过程中，如果始终难以暴露肿瘤，视野不清，可利用透明帽推26创面处理病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理;对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术(APC)等处理，必要时用金属夹夹闭;对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。

操作流程创面处理病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理;27术中注意事项术中并发症处理术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理;对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要;对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC进行直接电凝;对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝。术中注意事项术中并发症处理术中出血可采用切开刀、止血钳或金28术中注意事项黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血常无效。若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影响后续黏膜下剥离操作。

术中注意事项黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创29术中注意事项术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口。ESD操作时间长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小肌层裂伤也会造成穿孔，须时刻注意抽吸消化道腔内气体。术中注意事项术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病30术后管理操作报告操作完毕后，术者应及时书写操作报告，详细描述治疗过程中的发现，全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果;如有必要，还应介绍操作中的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时提供完整的书面报告，医疗文书应存档管理。术后管理操作报告操作完毕后，术者应及时书写操作报告，详细31术后管理复苏与观察深度镇静或麻醉患者应予以复苏，建议在专设复苏区由专人照看，密切监测生命体征，直至患者意识清醒。患者转出前应交待相应注意事项。术后管理复苏与观察深度镇静或麻醉患者应予以复苏，建议在32术后管理标本的评价为提高病理学诊断的准确性，将标本浸泡于福尔马林前须展平、染色、测量大小、拍照，并用细针固定标本的四周。以2mm为间隔连续平行切片,然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查。病理学报告须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度及切缘，是否有淋巴管和血管受累等。

术后管理为提高病理学诊断的准确性，将标本浸泡于福尔马林前须展33术后管理随访对癌前病变患者，在ESD术后第1年及第2年各行内镜检查1次，以后每3年连续随访1次。早癌ESD术后3、6、12个月定期内镜随访，并行肿瘤指标和影像学检查;无残留或复发者术后每年连续随访1次;有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3个月随访1次，病变完全清除后每年连续随访1次。术后管理对癌前病变患者，在ESD术后第1年及第2年各行内镜34并发症管理与防范防治并发症操作后第一个24小时是最易发生并发症的时段，应密切观察症状及体征变化。手术当日应禁食、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食;可给予上消化道ESD术后患者质子泵抑制剂;如有不明原因胸、腹痛，应及时行胸腹透视、超声或CT检查;怀疑创面出血时，建议尽早内镜介入，寻找出血部位并予止血处理。并发症管理与防范防治并发症操作后第一个24小时是最易发生35并发症管理与防范术中并发穿孔时，吸净消化管腔内的气体和液体，内镜下及时闭合穿孔，术后胃肠减压，予以禁食、抗炎等治疗，严密观察胸、腹部体征;对保守治疗无效者(体温升高、腹痛程度加剧等)应立即予以外科手术治疗(建议有条件者接受腹腔镜探查修补穿孔)。

并发症管理与防范术中并发穿孔时，吸净消化管腔内的气体和液体，36并发症管理与防范术后抗生素与止血药的应用ESD术后应用抗生素旨在预防手术创面周围的纵隔、后腹膜或游离腹腔感染及术后可能发生的全身性感染，特别是手术范围过大、操作时间较长、反复进行黏膜下注射导致周围炎症水肿者，或可能并发消化道穿孔者。对ESD范围大、操作时间长、可能引起消化道穿孔者，应进行术前评估，特别是结直肠病变，可考虑预防性使用抗生素。

并发症管理与防范术后抗生素与止血药的应用ESD术后应用抗生37并发症管理与防范药物的选择可参照卫生部抗生素使用原则：上消化道ESD选用第一二代头孢菌素;结直肠ESD选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。术后用药总时间不应超过72小时，对穿孔、大量出血、高龄及免疫缺陷患者，可酌情延长治疗时间。ESD术后可酌情使用止血药物。。

并发症管理与防范药物的选择可参照卫生部抗生素使用原则：上消化38Thanks!Thanks!39滨州市人民医院消化科消化内镜诊疗规范的制定事项滨州市人民医院消化科消化内镜诊疗规范的制定事项40即诊疗常规、诊疗护理常规，是医疗机构和医务人员进行诊疗行为时所必须遵守的行为规范。诊疗规范诊疗规范41

Textinhere规范医护行为诊疗规范的作用指导临床诊疗防范差错事故Text规范医诊疗规范指导临防范差错事故42

患方利用诊疗规范来认定医方过错，诊疗规范在医疗损害诉讼中有极为重要的作用。院方证明自己的诊疗行为符合诊疗规范、未违反规范，也是医疗机构证明其诊疗行为没有过错的重要方法患方院方43食管支架置入术的操作流程内镜下ESD的操作流程内镜下EMR的操作流程胃癌前病变的管理胃镜检查及摄像流程诊断规范诊疗规范治疗规范食管支架置入术的操作流程内镜下ESD的操作流程内镜下EMR的44诊断规范胃镜检查及摄影规范内镜下取活组织检查规范胃癌前病变的管理规范结肠癌前病变的管理规范内镜下粘膜染色的流程内镜检查疑难病例会诊流程诊断规范胃镜检查及摄影规范内镜下取活组织检查规范胃癌前病变的45

治疗规范内镜下异物取出术操作流程食管支架置入术操作流程内镜下大块粘膜切除术操作流程内镜下粘膜剥离术的操作流程内镜下化疗离子置入术操作流程治疗内镜下异物取出术操作流程食管支架置入术操作流程内镜46

治疗规范内镜下空肠营养管置入术操作流程贲门失弛大球囊扩张操作流程内镜下曲张静脉套扎术操作流程胃镜下胃石碎石术操作流程内镜下止血术术操作流程治疗内镜下空肠营养管置入术操作流程贲门失弛大球囊扩张操47

文献参考教材指南共识专著文献教材指南共识专著48

结合实际本土化符合规范细致化简单明了路线化制定建议结合实际本土化符合规范细致化简单明了路线化制定建议49

术中注意事项禁忌症适应症术前准备器械准备操作流程术后管理并发症管理与防范诊疗规范应有的内容术中注意事项禁忌症适应症术前准备器械准备操作流程术后管50内镜诊疗规范制定MicrosoftPowerPo课件51内镜诊疗规范制定MicrosoftPowerPo课件52早期胃癌及癌前病变ESD适应证

相关术语定义早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。胃的癌前病变：业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，主要包括胃黏膜上皮内瘤变、肠化生等。早期胃癌的分型：隆起型(0~Ⅰ型);表浅病变型(0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。0~Ⅱ型又可分为表浅隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表浅凹陷型(0~Ⅱc)3种亚型。

早期胃癌及癌前病变相关术语定义早期胃癌：病变局限于黏膜及黏53早期胃癌及癌前病变ESD适应证

1.不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。2.肿瘤直径≤30mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。3.肿瘤直径≤30mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。4.肿瘤直径≤20mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。5.>20mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。6.EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。7.高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。

早期胃癌及癌前病变

1.不论病灶大小，无合并溃疡的分化型54ESD禁忌症患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前严禁行ESD。病变浸润深度超过SM1是ESD的相对禁忌证。ESD禁忌症患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝55

知情同意术者应在术前向患者及家属详细讲解ESD操作过程、可能的结果及存在的风险，并签署知情同意书。知情同意书应明确说明ESD可能发生的并发症及后果。对于可能接受ESD的消化道早癌患者，应术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险，以及追加外科手术等其他治疗的可能。

术前准备知情同意

知情同意术者应在术前向患者及家属详细讲解ESD操作过程56

术前须行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予纠正后实施ESD。服用抗凝药的患者，需要心内科医师评估原发病的风险大小，并酌情停药。

术前准备患者准备

术前须行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间或国57

麻醉与监护ESD手术耗时较长，患者在清醒状态下难以耐受，特别是上消化道手术过程中分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等，一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。。

术前准备麻醉监护

麻醉与监护ESD手术耗时较长，患者在清醒状态下难58

术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的麻醉方式。对不具备以上麻醉要求的单位，不主张开展ESD。建议上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用静脉麻醉。

术前准备麻醉监护

术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的59器械准备结合医师经验准备相应的设备，尽量选用熟悉的设备和器械：治疗型内镜高频电氩离子发生器Hook刀IT刀Doul刀Flash刀Hybrids刀钛夹释放器钛夹电热止血钳尼龙绳靛胭脂注射针等。器械准备结合医师经验准备相应的设备，尽量选用熟悉的设备和器械60确定病变范围和深度首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，结合染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度。

标记确定病变范围后，距病灶边缘约3~5mm处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记;对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记。

操作流程确定病变范围和深度首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小61黏膜下注射注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。

操作流程黏膜下注射注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于62

切开沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血。操作流程切开沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切63

黏膜下剥离在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。操作流程黏膜下剥离在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间64在剥离过程中，如果始终难以暴露肿瘤，视野不清，可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。根据不同病变部位和术者操作习惯，选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离，还可根据不同需要改变患者体位，利用重力影响，使病变组织牵引垂挂，改善ESD的操作视野，便于切开及剥离。

操作流程在剥离过程中，如果始终难以暴露肿瘤，视野不清，可利用透明帽推65创面处理病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理;对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术(APC)等处理，必要时用金属夹夹闭;对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。

操作流程创面处理病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理;66术中注意事项术中并发症处理术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理;对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要;对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC进行直接电凝;对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝。术中注意事项术中并发症处理术中出血可采用切开刀、止血钳或金67术中注意事项黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血常无效。若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影响后续黏膜下剥离操作。

术中注意事项黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创68术中注意事项术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口。ESD操作时间长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小肌层裂伤也会造成穿孔，须时刻注意抽吸消化道腔内气体。术中注意事项术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病69术后管理操作报告操作完毕后，术者应及时书写操作报告，详细描述治疗过程中的发现，全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果;如有必要，还应介绍操作中的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时提供完整的书面报告，医疗文书应存档管理。术后管理操作报告操作完毕后，术者应及时书写操作报告，详细70术后管理复苏与观察深度镇静或麻醉患者应予以复苏，建议在专设复苏区由专人照看，密切监测生命体征，直至患者意识清醒。患者转出前应交待相应注意事项。术后管理复苏与观察深度镇静或麻醉患者应予以复苏，建议在71术后管理标本的评价为提高病理学诊断的准确性，将标本浸泡于福尔马林前须展平、染色、测量大小、拍照，并用细针固定标本的四周。以2mm为间隔连续平行切片,然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查。病理