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危险化学品建设项目试生产(使用)方案论证表常州市安全生产监督管理局制样建设单位基本情况单位名称注册地址成立日期邮政编码经济类型联系电话法定代表人安全生产负责人现有产品及生产能力已取得的相关安全生产许可建设项目基本情况项目名称项目性质项目地址项目内容安全条件审查意见书编号安全设施设计审查意见书编号建设单位意见:主要负责人(签字)(加盖公章)设计单位设计单位名称项目负责人法定代表人承担的主要任务资质证书编号对试生产(使用)方案以及是否具备试生产(使用)条件的意见:负责人:(签字)(加盖公章处)施工单位施工单位名称项目负责人法定代表人承担的主要任务资质证书编号对试生产(使用)方案以及是否具备试生产(使用)条件的意见:负责人:(签字)(加盖公章处)监理单位监理单位名称项目负责人法定代表人承担的主要任务对试生产(使用)方案以及是否具备试生产(使用)条件的意见:负责人:(签字)(加盖公章处)(建设项目分别由多个设计、施工、监理单位承担的,续表分别填写)专家组审查的论证意见:专家组组长(签名):年月日建设单位代表意见:(加盖公章)专家组对整改情况的复核意见:专家组组长:(签名)年月日所在地辖市(区)安监部门意见专家组组成人员名单姓名职

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