纵隔疾病-2013级影像本

2023/1/1617:52广东医科大学放射科陈晓东

纵隔疾病(P245-252)12023/1/1617:52

纵隔位于两肺之间，上部为胸廓入口，下缘为膈，前部为胸骨后缘，后部为胸椎。其中包含心脏、大血管、胸腺、气管、主支气管、食管、淋巴组织、神经及脂肪等。22023/1/1617:5232023/1/1617:52MRMRCTCT4

纵隔肿瘤好发部位常有一定规律性:如常见肿瘤中：胸腺瘤，生殖细胞肿瘤(畸胎瘤)，神经源性肿瘤可发生纵隔内任何部位：血管瘤、纤维瘤、淋巴瘤、黄色瘤、迷走组织肿瘤纵隔疾病瘤样病变胸内甲状腺肿囊肿（淋巴管瘤（淋巴囊肿）,支气管囊肿，食管囊肿,心包囊肿,神经管原肠囊肿）纵隔疾病：起源于纵隔和(或)累及纵隔内结构的病变。可分肿瘤性和非肿瘤性疾病2023/1/1617:525纵隔分区三分法：课本P178（在侧位胸片上，根据解剖标志将纵隔划分为前、中，后部。前纵隔位于胸骨后，气管，升主动脉和心脏之前。中纵隔相当于气管、主动脉弓、心脏和肺门的区域。食管前壁为中后纵隔分界线，食管及食管以后为后纵隔。六分法：了解（胸4椎体下缘与胸骨角连线为界，分上下）九分法：了解（肺门下部胸8椎体下缘为界分中下）2023/1/1617:526纵隔分区2023/1/1617:5272023/1/1617:5282023/1/1617:52内容一、纵隔肿瘤和囊肿二、纵隔非肿瘤性疾病92023/1/1617:52一、纵隔肿瘤和囊肿（一）胸内甲状腺肿（二）胸腺瘤（三）畸胎类肿瘤（四）淋巴瘤（五）神经源性肿瘤（六）纵隔其它少见肿瘤及囊肿10不同性质肿瘤的好发部位一、前纵隔气管平面：胸内甲状腺肿，胸腺瘤等升主动脉弓平面：皮样囊肿、畸胎瘤心包平面：心包囊肿、脂肪瘤。2023/1/1617:5211

二、中纵隔恶性淋巴瘤、转移瘤、结节病、

(支)气管囊肿、心包囊肿。三、后纵隔神经源性肿瘤、食管囊肿、少见畸胎瘤、皮样囊肿。2023/1/1617:52122023/1/1617:52一、纵隔肿瘤和囊肿（常见部位）13前中后2023/1/1617:52一、纵隔肿瘤和囊肿（常见部位）142023/1/1617:52（一）胸内甲状腺肿

intrathoracicgoiter152023/1/1617:52甲状腺向胸骨后延伸，瘤体与颈部甲状腺相连。分类1、胸骨后甲状腺肿2、迷走胸内甲状腺肿位于纵隔的甲状腺肿，与颈部甲状腺并无联系。162023/1/1617:52病理：

多为结节性甲状腺肿；易出血坏死、纤维化；也可钙化或形成囊肿；较少数为甲状腺腺瘤；极少数为甲状腺腺癌。临床：

可无明显症状，邻近结构压迫症状。临床与病理172023/1/1617:521、前上纵隔增宽、致密；2、软组织影与颈部相连，且随吞咽上下移动.3、气道可受压变形、移位。X线表现18①位置和毗邻：气管前方和侧方，边界清楚，相邻血管常受压，向外侧移位。②与颈部甲状腺的关系：连续层面观察或冠状、矢状面观察，显示肿块与甲状腺直接或间接相连，且密度一致。③密度：平扫高密度(高含碘量)。内可有点状或不规则钙化或局限性低密度囊变区。④增强:因多血管性而有明显的长时间强化。CT表现2023/1/1617:52192023/1/1617:52CT表现20位置和毗邻及与甲状腺关系，与CT相仿。平扫：肿块呈长T1长T2信号，信号均匀，囊变呈更长T1更长T2信号，钙化T1、T2均低信号。增强:明显强化。MR表现2023/1/1617:5221222023/1/1617:52诊断：

位于前上纵隔，多与颈部甲状腺相连；透视下多可随吞咽动作上下移动。CT、MR检查更具特征性。鉴别诊断：与无名动脉扭曲或动脉瘤鉴别。同时需注意并存囊肿、甲状腺瘤/癌诊断与鉴别诊断232023/1/1617:52242023/1/1617:52（二）胸腺瘤thymoma252023/1/1617:52临床与病理病理：起源于未退化胸腺组织。分型：良、恶性（或非侵袭性与侵袭性）；上皮型，淋巴细胞型、混合型；A型、AB型、B型和C型胸腺瘤、胸腺囊肿、胸腺脂肪瘤。临床：1、多数为20－40多岁年龄组，前纵隔最常见肿瘤；2、症状与瘤体大小等有关；3、胸腺瘤有重症肌无力者（约30-50%）。而重症肌无力患者中约15%有胸腺瘤。262023/1/1617:521、正位可见中上纵隔增宽；2、侧位示前纵隔内肿块影；3、囊性则可见其上窄下宽。

X线表现27非侵袭性胸腺瘤CT表现:位于前纵隔直径lcm至l0cm圆形或分叶状肿块、边缘清晰CT密度与正常年轻人的胸腺相似约1/4可见肿瘤内有钙化肿瘤内的囊状变性可使其密度不均增强扫描肿瘤实质较均匀强化CT表现2023/1/1617:5228胸腺瘤2023/1/1617:5229胸腺瘤2023/1/1617:5230侵袭性胸腺瘤CT表现边缘不清的不规则肿块密度更不均增强扫描时增强较明显侵犯的临近器官致境界不清，边缘模糊，局部软组织增厚，结构间的脂肪消失CT表现2023/1/1617:5231CT上可将侵袭性胸腺瘤分为三期:第一期包膜完整，肿瘤仅在包膜内生长第二期肿瘤穿过包膜至纵隔脂肪内第三期肿瘤向周围器官侵入性生长，并有沿胸膜的远处种植CT表现2023/1/1617:5232恶性胸腺瘤2023/1/1617:5233恶性胸腺瘤2023/1/1617:5234恶性胸腺瘤2023/1/1617:52352023/1/1617:52CT表现36位置和毗邻及与CT相仿。平扫：肿块呈长T1长T2信号。增强:明显强化。MR表现2023/1/1617:52372023/1/1617:5238左前上纵隔胸腺瘤T1T2压脂2023/1/1617:52392023/1/1617:52诊断：

多位于前中纵隔肿块，临床常有重症肌无力症状。鉴别诊断：

应与胸腺增生鉴别，后者胸腺虽然增大，但形态仍在。诊断与鉴别诊断402023/1/1617:52（三）畸胎类肿瘤412023/1/1617:52囊性畸胎瘤皮样囊肿dermoidcyst

含外中胚层组织,多呈单房囊状的结构；囊壁外层为纤维组织,内层为复层鳞状上皮、脂肪、汗腺、毛发和毛囊等,可有钙化或牙齿及骨骼。实性畸胎瘤畸胎瘤teratoma临床与病理422023/1/1617:52

囊性畸胎瘤（皮样囊肿）dermoidcyst实性畸胎瘤畸胎瘤teratoma组织学上含有三个胚层,结构复杂，人体组织结构均可出现。临床与病理432023/1/1617:52临床与病理临床：好发于20~40岁，女性多见。瘤体小，多无症状；瘤体大，压迫症状。可发生支气管瘘(典型咳出毛发、钙化物)及体表瘘(典型溢出脂类物质或毛发)。良性多见。442023/1/1617:521.多位于前纵隔（心脏与大血管交界处），偶可见于后纵隔；2.呈类圆形，可轻度分叶周围粘连呈锯齿状；囊壁呈弧形或蛋壳样钙化3.密度较淡而不均匀，瘤内可有散在不规则钙化.亦可见短杆状骨骼或牙齿影----特征性表现。X线表现45多位于前纵隔、肿块，囊性多为厚壁囊肿。实性畸胎瘤密度不均，其内可见脂肪低密度区(-20---70Hu)和钙化、骨化(>100Hu)的高密度区。良性者边缘清楚，恶变时形态不规整，边缘模糊且迅速增大，并可压迫或侵犯周围组织。增强扫描，不均匀强化。一过性显著强化提示恶性CT表现皮样囊肿----囊状和含脂肪成分是本病的CT特征蛋壳样囊壁钙化，增强扫描时可出现边缘增强环。“脂肪液体平面”2023/1/1617:52462023/1/1617:52

对囊、实性畸胎瘤定位更准确，显示瘤体内组织密度（如脂肪、钙化或骨骼）及与周围结构间的关系更加清晰。CT表现47左前纵隔未成熟畸胎瘤48左前纵隔未成熟畸胎瘤2023/1/1617:5249左前纵隔未成熟畸胎瘤2023/1/1617:5250左前纵隔未成熟畸胎瘤2023/1/1617:5251畸胎瘤2023/1/1617:5252位置和毗邻及与CT相仿。平扫：信号混杂，肿块实质呈T1低、T2高信号，囊变呈长T1长T2信号，脂肪呈T1高、T2高信号，钙化及骨化T1、T2均低信号。增强:实质明显强化。MR表现2023/1/1617:52532023/1/1617:52542023/1/1617:52诊断：

多见于前中纵隔；其密度不均，瘤内含骨组织成分。鉴别诊断：

位于中后纵隔者与相关部位常见病鉴别。诊断与鉴别诊断552023/1/1617:52（四）淋巴瘤lymphoma562023/1/1617:52病理：起源于淋巴结或结外淋巴组织。分：1、HD-----可以找到R-S细胞；

2、NHD----没有。临床：多见青年或青少年，其次为老年；主要为发热和浅表淋巴结肿大；纵隔内大的淋巴结可压迫气管产生呼吸困难以及其它纵隔压迫症状；放疗敏感。临床与病理572023/1/1617:521、气管旁和两侧肺门的淋巴结肿大。表现为中上纵隔影增宽，边缘清楚呈锯齿状或分叶状突出.

密度均。2、侧位胸片肿块主要位于前中纵隔中上部的气管及肺门区；3、可沿肺间质浸润至肺内，形成自肺门向肺野的放射状线条及小结节影.X线表现58平扫：气管前、血管前、主-肺动脉窗、隆突下、心包周围等多组淋巴结增大。可融合成较大肿块，边缘分叶，内可有坏死性低密度区，很少钙化。增强，强度强化，低密度坏死区无强化。何杰金氏淋巴瘤易经淋巴延伸而倾向累及多组淋巴结，内乳淋巴结常受累。仅有心包和后纵隔淋巴结增大，多见于非何杰金氏淋巴瘤。周围结构受累：自前、后侵犯胸膜外和胸壁而形成软组织肿块。也可经淋巴沿支气管周围侵犯肺实质。肺门淋巴结受累而增大。心包受累出现心包积液和增厚。胸膜下转移和胸腔积液。淋巴瘤对放射治疗敏感。CT表现2023/1/1617:52592023/1/1617:52CT表现直接显示淋巴结肿大位置及周围组织侵犯情况。60位置和毗邻及与CT相仿。显示明显肿大淋巴结平扫：肿大淋巴结呈T1等、T2中高信号。增强:实质较明显强化。MR表现2023/1/1617:52612023/1/1617:5262中纵隔恶性淋巴瘤T1T2压脂2023/1/1617:52632023/1/1617:52诊断：

1、纵隔内多组淋巴结肿大，以前中纵隔常见.2、结合临床。(多见于青(少)年，其次为老年，临床有发热等及其它部位多有肿大淋巴结)鉴别诊断：

1、结节病：临床轻，可自愈；呈对称性淋巴结肿大，以肺门为主。

2、淋巴结核：多单侧，环形强化，肺内有结核病，临床有结核症状。

3、淋巴结转移：原发肿瘤史，多单侧且引流与原发瘤对应；多见老年人。诊断与鉴别诊断642023/1/1617:52（五）神经源性肿瘤

neurogenicneoplasms652023/1/1617:52病理：

1、交感神经：节细胞神经瘤：最常见的肿瘤；节神经母细胞瘤：恶性，少见；交感神经母细胞瘤：恶性，少见.2、周围神经：神经鞘瘤；神经纤维瘤；恶性神经鞘瘤。临床：多无症状或压迫症状。临床与病理662023/1/1617:521、肿块多位于后纵隔脊柱旁（90%），呈类圆形或哑铃状；2、肿块相应椎间孔扩大，邻近骨质吸收或破坏。X线表现67位于后纵隔脊柱旁，圆形或椭圆形软组织密度肿块平扫：密度略低于肌肉，CT值30HU～50HU，大多单发，少数可多发，肿块可出现囊性变或坏死液化的低密度区以及斑点状的钙化肿块邻近的椎间孔扩大，骨质压迫性吸收，或肿块向椎管内生长呈哑铃状增强：良、恶性肿瘤均有不同程度的增强良性者边缘锐利，可在邻近的椎体、椎间孔或肋骨上形成光滑的压迹恶性者边缘较模糊并侵犯邻近结构CT表现2023/1/1617:52682023/1/1617:52脊柱旁沟，类圆形或哑铃状，密度大致均匀，总体密度比肌肉低.CT表现69位置和毗邻及与CT相仿。平扫：肿块实质呈T1低、T2高信号，囊变呈更长T1更长T2信号。增强:实质明显强化。对骨质破坏显示不如CT，但对肿瘤与椎管的关系及脊髓是否受累等显示明显优于CT。MR表现2023/1/1617:52702023/1/1617:52712023/1/1617:52诊断：

发病年龄常较小，多见于后纵隔区椎旁沟，可见椎间孔扩大，邻近椎体可破坏.鉴别诊断：1、椎旁脓肿：多为梭形，中心有液化，周围为纤维组织的壁；椎体可有结核征象。2、脑脊膜膨出：有先天性脊椎畸形，内部为脑脊液密度，与脊柱之关系特殊。诊断与鉴别诊断722023/1/1617:52（六）支气管囊肿bronchogeniccyst732023/1/1617:52病理：源于胚胎发育期支气管发育异常。

支气管囊肿壁的结构与正常的支气管壁类似。临床：多无症状；如与气道通，常继发感染，如咳、胸痛等；亦可出现压迫症状，如气急、喘等。临床与病理742023/1/1617:52X线表现1、囊肿多位于中纵隔的中上部，贴近气管、支气管、大血管；2、呈类圆形或分叶状，密度均匀，随体位、呼吸变形；3、囊壁可有钙化。752023/1/1617:52

1、气管旁、隆突下、肺门及食管旁圆形或椭圆形的囊性肿块，轮廓规整，密度均匀；

2、CT值可高可低，取决于囊肿液体成分

3、变换体位形态可改变。邻近的气管或支气管可受压变窄；

4、增强扫描病变无强化。CT表现76位置和毗邻及与CT相仿。平扫：囊性信号，呈长T1长T2信号。增强:无强化。MR表现2023/1/1617:52772023/1/1617:52782023/1/1617:52诊断：多位于中纵隔类圆形肿块，密均，边光整，气管或主支气管轻度受压，随体位、呼吸轻度变形。鉴别诊断：食管囊肿；淋巴管囊肿；其它实性肿瘤鉴别。诊断与鉴别诊断792023/1/1617:52（六）淋巴管瘤lymphangioma802023/1/1617:52病因：淋巴系统先天性变异所致。病理：也称为囊性淋巴管瘤。多为良性，恶性极少。

分：1、单房：少；

2、多房：多见.

囊壁：内层：内皮细胞；外层：纤维组织。临床：多无症状或压迫症状。临床与病理812023/1/1617:521、前纵隔上部为好发部位；2、正位纵隔增宽，侧位前纵隔上部肿块影；3、呼吸时可见其形态变化。X线表现822023/1/1617:521、边缘光整的水样密度病灶；2、邻近结构受压移位变形；3、有时见病变向颈部延伸。CT表现83位置和毗邻及与CT相仿。平扫：囊性信号，呈长T1长T2信号。增强:无强化。MR表现2023/1/1617:52842023/1/1617:52二、纵隔非肿瘤性疾病（一）纵隔炎症（二）纵隔气肿（三）纵隔血肿852023/1/1617:52（一）纵隔炎症

mediastinitis862023/1/1617:52病因1、直接感染2、继发感染异物损伤化学损伤器械损伤②刀伤、火器伤①食管破裂872023/1/1617:52临床与病理分型：1.急性纵隔炎；2.慢性纵隔炎；3.纵隔脓肿；4.纵隔淋巴结炎。临床：1.全身中毒症状；2.胸骨后部疼痛；3.腔静脉阻塞症；4.食管阻塞症状；5.气管阻塞症状。882023/1/1617:52X线表现急性纵隔炎慢性纵隔炎正位：纵隔阴影增宽，纵隔边界变直；侧位：胸骨后区密度增高，周围结构层次不清.纵隔脓肿892023/1/1617:52X线表现急性纵隔炎慢性纵隔炎纵隔阴影增宽；肿块样阴影；其它继发征象如上腔静脉狭窄；食管可见受压。纵隔脓肿902023/1/1617:52X线表现急性纵隔炎慢性纵隔炎纵隔影增宽或肿块样阴影，常可见液平面，食管造影可见食管与脓腔相通。纵隔脓肿912023/1/1617:52CT表现优势：病变定位，累及范围及毗邻关系；病变形态及内部结构。92食道破裂食管破裂2023/1/1617:5293食管破裂食管破裂2023/1/1617:52942023/1/1617:52MR表现优势：病变定位，累及范围及毗邻关系；对脓肿等病变的信号显示较好。952023/1/1617:52诊断：结合病史，临床少见。鉴别诊断：（慢性纵隔炎与肿瘤）

1、纵隔炎有食管病变或外伤等病变基础；

2、纵隔炎的范围不局限且缺乏肿瘤特点；

3、而各纵隔区肿瘤有其病理及形态学特点。诊断与鉴别诊断962023/1/1617:52纵隔气肿pneumomediastinum972023/1/1617:521、外伤；2、手术；3、肺部空腔或空洞性病变等破入纵隔；4、腹腔或后腹腔的积气进入纵隔内；5、充气造影或其它纵隔穿刺。病因982023/1/1617:521、突发性胸骨后闷胀、疼痛,且向颈部放射；2、严重时出现上腔静脉淤积、烦躁不安、脉博细频、吞咽困难、声音嘶哑；3、颈部和锁骨上窝变平且饱满，触可有捻发音----皮下气肿特征表现。临床992023/1/1617:521、纵隔内可见透亮的气体影；2、纵隔内部分结构因积气清晰显示；3、可向