消化论坛-nerd诊断与治疗

NERD的诊断与治疗仅供医疗专业人士参考

123,002.022-2015/7/x主要内容PPI治疗NERD的疗效优势比较NERD诊断方法及诊断流程探讨60%以上胃食管反流病患者为NERDNERD占胃食管反流病患者65.5%，普通内镜下无食管黏膜损伤NERD患者(n=254)反流性食管炎患者(n=134)RosaidaMS,etal.EurJGastroenterolHepatol2004;16(5):495-501.NERD在GERD中占很大比例，正确诊断NERD更好指导临床治疗非糜烂性反流病(NERD)的诊断VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-1920.胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE有烧心/反流症状食管内镜检查阴性内镜示典型表现按LosAngle标准分级内镜示柱状上皮化生病理示肠化生需要证实反流不需要证实反流内镜检查非糜烂性反流病可通过以下方法明确诊断有烧心/反流症状内镜检查阴性证实症状与胃食管反流相关2014中国胃食管反流病共识意见.典型的烧心和反流症状是胃食管反流病的诊断基础VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-1920.NERD主要依赖症状学特点进行诊断，

典型症状为烧心和反流1.2014中国胃食管反流病共识意见.2.中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007;12(4):233-239.2014年中国胃食管反流病共识意见1症状是诊断GERD的重要依据GERD的典型症状是烧心和反流患者以烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜破损，可作出NERD的诊断2对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE内镜检查对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查推荐级别：A级证据等级：中等质量胃内容物反流不适症状并发症烧心反流糜烂性食管炎Barrett食管和/或pH监测pH阻抗监测质子泵抑制剂试验内镜±活检病史是GERD典型症状，但不是特异症状食管癌/胃癌消化性溃疡贲门失弛缓功能性烧心……明确烧心/反流病因①确定GERD类型②BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.推荐是基于我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高这一现实如何理解NERD诊断流程中的内镜阴性或内镜正常？相对于糜烂性食管炎1慢性非糜烂性胃炎或轻度糜烂性胃炎的存在不排除NERD的诊断21.ChenCL,etal.GastroenterolResPract2013;2013:653989.2..NERD患者食管黏膜存在微小病变Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874.

姜宗丹等.临床荟萃2011;26(7):579-581.基底层过度增生上皮细胞气球样膨胀乳头内毛细血管扩张、充血、乳头延长嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润黏膜上皮细胞间隙增宽乳头内毛细血管袢(IPCLs)状态改变(扩张、变形、数量增加)提示食管炎性改变食管上皮鳞状细胞间隙增宽(DIS)是胃食管反流病患者食管黏膜损伤的特异性标志新型内镜技术可观测到NERD患者食管粘膜

微小病变存在上消化道内镜是观察食管病变的主要临床诊断工具然而，普通白光内镜下NERD患者无食管粘膜损伤，对NERD的诊断价值不大研究证实，运用光镜、透射电镜或共聚焦激光显微内镜等技术可观察到NERD患者下段食管上皮存在微小病变Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874.姜宗丹等.临床荟萃2011;26(7):579-581.GERD早期食管微小病变的光镜下表现姜宗丹等.临床荟萃2011;26(7):579-581.图1黏膜上皮细胞间隙扩大(HE×400)图2上皮细胞气球样膨胀(HE×400)图3乳头内毛细血管扩张、充血(HE×100)图4乳头延长(HE×100)图5嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润(HE×100)图6基底层过度增生(HE×100)对30例NERD和54例RE患者的食管远端黏膜病理组织学表现与20例正常对照进行比较分析，探讨症状产生机制NERD患者共聚焦激光显微内镜(CLE)下表现Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874CLE下可见NERD患者食管下段鳞状上皮更多乳头内毛细血管袢(CPLs)健康志愿者NERD患者共聚焦激光显微内镜：通过1000倍放大图象，在内镜中直接观察食管粘膜层血管网、细胞及组织，并即实地在体内进行组织学分析，更准确地评估食管鳞状上皮细胞状态NERD患者在普通内镜和共聚焦激光显微内镜下

不同表现NERD患者在CLE荧光染色下可见食管上皮CPLs直径增宽、数量增加共聚焦激光显微内镜NERD患者在传统白光内镜下未见食管粘膜损害普通内镜Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874共聚焦激光显微内镜：通过1000倍放大图象，在内镜中直接观察食管粘膜层血管网、细胞及组织，并即实地在体内进行组织学分析，更准确地评估食管鳞状上皮细胞状态NERD患者食管粘膜微病变(CLE下观察)：

食管下段鳞状上皮IPCLs数量增多并扩张、鳞状上皮细胞间隙明显增宽Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874共计5,185张CLE图象分析组织病理学活检与电子透射显微镜(TEM)观察结果组织病理学活检发现NERD患者下段食管的微病变较对照组稍多NERD患者(n=46)对照组(n=21)P值乳头延长n(%)15(32.6%)3(14.2%)0.366基底细胞增生n(%)16(34.8%)3(14.2%)0.143上皮细胞内白细胞浸润n(%)24(52.2%)6(28.6)0.111细胞间隙增宽n(%)10(21.7%)3(14.3%)0.74NERD患者食管表面鳞状上皮CLE图象NERD患者食管相应位点标本TEM下图象Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874TEM观察到NERD患者与对照组相比平均食管细胞间隙更宽(1.41±0.46vs.0.90±0.20μm,P=0.005)；与CLE观察到的NERD患者DIS特性一致(皮尔逊相关系数：r=0.75，P<0.001)共聚焦激光显微内镜(CLE)临床诊断意义胃食管反流病的内镜下表现包括食管炎、糜烂、溃疡、狭窄和Barrett食管；NERD占胃食管反流病患者的60%以上，存在胃食管反流症状，但普通白光内镜检查下未能发现食管粘膜损伤乳头内毛细血管袢(IPCLs)状态改变(扩张、变形、数量增加)提示食管炎性改变；食管上皮鳞状细胞间隙增宽(DIS)是胃食管反流病患者(包括NERD患者)食管粘膜损伤的特异性标志共聚焦激光显微内镜(CLE)下可见NERD患者食管下段上皮IPCLs数量增多及扩张、DIS等微病变CLE作为新型的内镜技术，能在体内观察粘膜微血管结构及细胞特征，对预测及诊断GERD有较高的潜在意义RosaidaMS,etal.EurJGastroenterolHepatol2004;16(5):495-501.Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874用于证实症状与胃食管反流相关的NERD诊断方法食管反流监测PPI试验林三仁等.胃肠病学2007;12(4):233-239.ChenCL,etal.GastroenterolResPract2013;2013:653989.食管反流监测是GERD的有效检查方法11.2014中国胃食管反流病共识意见.2.中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007;12(4):233-239.3.ChenCL,etal.GastroenterolResPract2013;2013:653989.24小时食管pH监测2便携式24h食管pH监测可测定是否存在病理性酸反流，但仅约50％-75％的NERD患者达到阳性标准结合症状指数可判断酸反流是否与烧心症状相关，症状指数系指与酸反流(pH<4)相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例，超过50％为阳性24小时食管阻抗-pH监测324小时阻抗-pH监测可检测酸反流、弱酸反流和非酸反流及症状相关性该技术可鉴定NERD患者的三个亚型(如过度酸暴露患者，食管高敏性患者或非酸反流相关症状患者)及功能性烧心患者多用于临床研究，不常用于临床实践食管阻抗监测可监测酸反流或非酸反流，分析反流与症状相关性最新中国共识推荐PPI试验作为胃食管反流病

的初步诊断方法1.2014中国胃食管反流病共识意见.2.肖英莲等.中华消化杂志2008;28(4):233-236.3.DickmanR,etal.AlimentPharmacolTher2005;22:547-555.PPI试验是目前临床诊断NERD最为实用的方法PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH>4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流内镜阴性怀疑NERD症状减轻50%以上PPI试验阳性确诊NERD标准剂量PPIbid1-2周1.2014胃食管反流病共识意见.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.内镜阴性患者使用PPI试验，

可帮助提高胃食管反流病诊断率1.林三仁等.胃肠病学2007;12(4):233-239.2.KatzPO,etal.AmJGastroenteral2013;108(3):308-328.3.RosaidaMS,etal.EurJGastroenterolHepatol2004;16(5):495-501.4.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.PPI试验1,2334PPI试验临床应用优势分析方便可行1非侵入性治疗1敏感性高2特异性高3诊断同时开启治疗11.林三仁等.胃肠病学2007;12(4):233-239.2.肖英莲等.中华消化杂志2008;28(4):233-236.3.DickmanR,etal.AlimentPharmacolTher2005;22:547-555.PPI试验需要强效的PPI，有效避免因抑酸不充分

导致的假阴性林三仁等.胃肠病学2007;12(4):233-239.ZhouLY,etal.2014DDWAbstracts#667.内镜观察到反流性食管炎或Barrett食管24小时pH监测DeMeester评分≥14.7酸反流症状相关概率(SAP)≥95%症状提示为GERD的患者接受GerdQ问卷、内镜、24小时pH-阻抗监测并接受2周埃索美拉唑试验性治疗符合以下任何一项标准的患者被诊断为GERD目的：评估GerdQ自身评估问卷、24小时阻抗监测、PPI试验以及食管黏膜上皮细胞间隙在GERD诊断中的价值方法：2014DDW大会上一项研究比较包括

PPI试验在内的4种GERD诊断方法的精确性与其他三种GERD诊断方法相比，PPI试验

对于GERD诊断有中等敏感性以及特异性纳入636例(94.9%)患者，包括352例GERD诊断患者百分比(%)24小时阻抗-pH监测敏感性93.7%ZhouLY,etal.2014DDWAbstracts#667.基于罗马III标准的NERD诊断流程，

需与功能性烧心进行鉴别诊断HershcoviciT,etal.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology2010;24:923-936.阳性症状相关?是否出现警报症状?PPI试验是否烧心症状缓解?反流病：PPI滴定治疗是食管炎EoE异常？EGD±活检无是pH或阻抗-pH监测(无PPI治疗)否>5%食管酸暴露?是NERD食管测压符合食管运动障碍标准？食管失弛缓症DESJackhammer是无MII-pH监测

(PPI治疗下)胸骨后不适(烧心/胸痛)或反流患者功能性烧心/胸痛DES：弥漫性食管痉挛KahrilasPJ,etal.AmJGastroenterol2010;105(4):747-756.国外研究推荐的胃食管反流病诊断流程适合中国临床实用标准的NERD诊断流程(不作为常规)徐肇敏.中华消化杂志2006;23(1):67-68.第五届上海国际胃肠病学会议纪要.胃肠病学2005;10(4):250-252.国际专家小组制订的NERD治疗流程非糜烂性反流病PPI±辅助治疗4-8周成功失败按需维持PPI3-6月PPIbid±辅助治疗8-12周成功PPI长期维持辅助治疗:指加抗酸剂TytgatGN,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(3):249-256.主要内容PPI治疗NERD的疗效优势比较NERD诊断方法及诊断流程探讨NERD初始与维持治疗首选PPI初始治疗维持治疗控制症状预防症状复发胃食管反流病治疗共识意见1

PPI是治疗NERD的主要药物亚太地区胃食管反流病的处理共识2PPI是NERD患者最有效的治疗方法1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志2007;27(10):689-690.2.FockKM,etal.JGastroenterolHepatol2008;23(1):8-22.3.2014中国胃食管反流病共识意见.2014年中国胃食管反流病共识意见3PPI是治疗GERD的最有效药物，使用疗程至少8周NERD停药后症状复发者可采用按需维持治疗，PPI为首选药物安慰剂PPI治疗获益255075100%愈合食管炎轻度重度缓解烧心食管炎NERD缓解反流BoeckxstaensG,etal.Gut2014;63(7):1185-1193.PPI对缓解NERD症状有很好疗效荟萃分析证实，

PPI较H2RA显著增加NERD症状缓解率一项荟萃分析纳入17项研究共计6072例NERD患者，旨在评估PPI治疗NERD的疗效，安全性和影响因素ZhangJX,etal.WorldJGastroenterol2013;19(45):8408-8419.利于H2RA利于PPI埃索美拉唑强效持久抑酸埃索美拉唑40mg治疗第5天，24小时期间

胃内pH>4时间较雷贝拉唑显著延长达2小时1,21.MinerP,etal.AmJGastroenterol2006;101(2):404-405.2.MinerP,etal.AmJGastroenterol2003;98(12):2616-2620.一项随机、单中心、开放标签、多剂量五交叉研究纳入34例GERD患者，随机给予五项序列治疗之一：标准剂量埃索美拉唑40mg/日、兰索拉唑30mg/日、奥美拉唑20mg/日、泮托拉唑40mg/日或雷贝拉唑20mg/日，连续治疗各5天，之间间隔至少10天洗脱期，主要药效学终点为PPI治疗第5天24小时期间胃内pH>4时间胃内pH值>4的平均时间(小时)埃索美拉唑埃索美拉唑20mg治疗4周，NERD患者整体症状改善率达87.9%埃索美拉唑治疗4周，至24h无烧心症状间期为9天，至24h无反流症状间期为7.5天一项随机双盲研究纳入134例内镜检查阴性的亚洲地区NERD患者，随机给予雷贝拉唑10mg/d或埃索美拉唑20mg/d治疗4周，记录症状日记和症状严重程度的变化，旨在比较雷贝拉唑和埃索美拉唑缓解NERD患者症状的疗效和安全性FockKM,etal.WorldJGastroenterol2005;11(20):3091-3098.埃索美拉唑20mg治疗8周，较安慰剂显著改善NERD患者GerdQ评分GerdQ评分P=0.373P=0.013P=0.005一项香港单中心研究纳入175例NERD患者，随机给予埃索美拉唑20mg(n=85)或安慰剂(n=90)治疗8周，于治疗前、治疗期间和治疗后评估患者反流指数评分、生活质量评分(SF-36)、医院焦虑抑郁量表(HAD)和症状缓解，旨在分析埃索美拉唑治疗中国NERD患者的疗效TanVPY,etal.JGastroenterol2011;46:906-912.埃索美拉唑20mg治疗8周，较安慰剂显著提高NERD患者症状缓解率一项香港单中心研究纳入175例NERD患者，随机给予埃索美拉唑20mg(n=85)或安慰剂(n=90)治疗8周，于治疗前、治疗期间和治疗后评估患者反流指数评分、生活质量评分(SF-36)、医院焦虑抑郁量表(HAD)和症状缓解，旨在分析埃索美拉唑治疗中国NERD患者的疗效TanVPY,etal.JGastroenterol2011;46:906-912.2014最新中国胃食管反流病共识意见

推荐NERD患者采用按需治疗1.2014中国胃食管反流病共识意见.2.FockKM,etal.JGastroenterolHepatol2008;23(1):8-22.NERD患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物1按需治疗是NERD患者适当的现行治疗策略2按需PPI治疗具有费用-效益优势2埃索美拉唑20mg按需维持治疗6个月，

较安慰剂显著改善NERD患者症状缓解率TalleyNJ,etal.AlimentPharmacolTher2001;15(3):347-354.一项多中心、双盲研究入组342例内镜阴性的GERD患者，经埃索美拉唑20mg或奥美拉唑20mg治疗4周烧心症状完全缓解后随机接受埃索美拉唑20mg或安慰剂按需治疗6个月。评估埃索美拉唑按需治疗GERD的疗效。埃索美拉唑按需治疗安慰剂P<0.00017