基地2013病例讨论

病例分析与讨论姓名：李火奴住院号：13018617汇报人：周蜜组员：杨月杨滢瑶李振华辛婕琛黄勋王硕硕詹瑾林慧怡周丽芳曹晓雯杨盼吴闯等

病史摘要

临床分析

治疗方向

病情变化

并发症及其防范

随访情况

研究进展病史摘要主诉：李某，男性，51岁，因“反复多关节肿痛11年，加重5天”入院。现病史：患者2002年6月因过食海鲜后出现右膝关节红肿疼痛，皮温增高，外院查血尿酸470umol/L，血沉25mm/h，CRP3.61mg/L，WBC9.5×10^9/L，诊断为“痛风性关节炎”，予右膝关节腔穿刺抽液，口服别嘌醇（0.1gbid）降尿酸等治疗，关节肿痛缓解，2周后复查血尿酸降至280umol/L。后因劳累、频频饮酒关节肿痛反复发作，主要累及双膝、双踝、双足第一跖趾关节，每次发作均表现为单关节的红肿热痛，疼痛剧烈，不服用消炎止痛药不能自行缓解。5天前受凉后再次出现左踝关节肿痛，现为求进一步诊治，由门诊收治入院。整个病程中，患者偶有腰背酸痛，无发热恶寒，无光过敏，无皮疹，无肌肉疼痛，无口腔溃疡，无雷诺氏症，无创伤史。刻下：左踝关节肿痛，活动不利，口渴喜饮，心烦不安，胃纳可，二便调，夜寐差。病史摘要既往史：有高血压病史4年余，血压最高160/105mmHg，平时服用苯磺酸氨氯地平片（5mgqd）控制血压，血压维持在140/80mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等病史。病史摘要

体格检查：神清，精神可，全身皮肤无皮疹、出血点，皮肤无溃疡、皮下结节。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。全腹软，未及肠型、蠕动波，胆囊点压痛（-），Murphy's（-），无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，肾区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未及血管杂音。专科查体：左踝关节S+T+，关节皮肤暗红色，肤温升高，余关节S-T-，双膝关节骨摩擦音（-），双侧4字试验（-），浮髌试验（-），骨盆挤压试验（-），枕墙距0cm，指地距10cm，皮疹（-），脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。舌红苔黄腻脉弦。辅助检查：(2002年6月)外院血尿酸：470umol/L，血沉：25mm/h，CRP：3.61mg/L，WBC：9.5×10^9/L

关节液微生物培养：阴性

病史摘要

临床分析

治疗方向

病情变化

并发症及其防范

随访情况

研究进展临床分析临床特点：男性，51岁诱因：过食海鲜、频频饮酒、受凉、劳累一次以上的急性关节炎发作炎症表现在1天内达到高峰单关节炎发作单侧发作曾累及第一跖趾关节患病关节皮肤呈暗红色高尿酸血症关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。达到1977年美国风湿病协会制定的痛风性关节炎的诊断标准痛风性关节炎临床分析风湿郁热主证关节红肿热痛，发病较急兼证发热，汗出不解，口渴喜饮，心烦不安，小便黄舌脉

舌质红，苔黄，脉滑数痰瘀痹阻主证关节肿大、畸形，指(趾)或皮下触及结节或液化溃流浊脂兼证面浮肢肿，目眩，胸脘痞闷舌脉

舌淡胖或有瘀斑，苔腻，脉弦细或细涩湿浊内蕴主证

无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症兼证身困倦怠，头昏头晕，纳食减少，脘腹胀闷舌脉

舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑久痹正虚主证

久病不愈，关节疼痛、肿胀、重着，活动不利兼证

神疲乏力，头晕心悸，气短自汗，面色苍白舌脉

舌质淡，苔白，脉细或细弱临床分析中医辨证分析湿热之邪相互搏结，流注关节，兼外感风寒，侵袭经络，致气血运行不畅。热邪郁于皮下，湿邪阻于骨节，故见关节红肿灼热、痛不可触；邪热伤津、内扰心神，故见口渴喜饮、心烦不安；观其舌红苔黄腻脉弦，故辨为风湿郁热证临床分析初步诊断：西医：痛风性关节炎中医：痛风病风湿郁热证

病史摘要

临床分析

治疗方向

病情变化

并发症及其防范

随访情况研究进展治疗原则西医急性期：快速、安全地控制疼痛及功能障碍缓解期：降尿酸治疗预防复发

痛风中医急性期：清热利湿祛风通络活血化瘀缓解期：益气健脾补益肝肾治疗方向

初步诊疗计划：消炎止痛：西乐葆（200mgbidpo）活血化瘀：血塞通（0.4ivgttqd）清热消肿、祛风利湿：虎杖痛风颗粒（1包bidpo）外敷金黄膏消肿止痛对症处理：络活喜（5mgqdpo）控制血压鉴别诊断思考：有无其他可能性？骨关节炎风湿性关节炎强脊类风关鉴别诊断痛风RA风湿性关节炎OAAS发病年龄40岁以上男性35～50岁女性青少年中老年青年男性病因嘌呤代谢紊乱未明链球菌感染高龄、劳损等与HLA-B27相关诱因饮食、受凉、劳累无明显诱因感染关节过度使用劳损无明显诱因发病特点第一跖趾关节红肿热痛好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布大关节，如膝、踝、肘等关节的游走性关节炎关节疼痛关节僵硬骶髂关节和脊柱附着点及外周关节炎症病理特点尿酸盐沉积，引起炎性反应滑膜炎链球菌抗原交叉免疫关节软骨退化，反应性增生附着点炎辅助检查血尿酸RF、CCP、GPI（+）抗O（+）骨擦感（+）X线、CT提示骶髂关节炎鉴别诊断为排除上述疾病及了解病情，入院后予进一步检查辅检结果：血常规：WBC

6.3x10^9/L，N％58.4%。尿常规：PH值5.5血脂：甘油三酯

2.85mmol/L↑；HDL

0.93mmol/L↓；余正常肝功能、血糖、电解质、心电图、心肌酶谱、BNP：正常肾功能：尿酸632umol/L↑；余正常。24小时尿尿酸：2958μmol/L。24h尿蛋白定量0.12g/24h。β2-微球蛋白(尿、血)：正常血沉：25↑mm/H。CRP：11.2↑mg/L补体、免疫球蛋白、ds-DNA、ANA、ENA、AHA、ANUA、核糖体P蛋白、ANCA、ASO、RF、CCP、GPI：阴性鉴别诊断辅检结果：双踝、双膝B超：右侧膝关节腔积液，左侧踝关节外侧回声不均区双膝、双踝正侧位片：双膝关节、踝关节退行性改变（轻度）；左侧外踝局部软组织略肿胀左踝关节MR：左踝关节跟距关节轻度退行性变骶髂关节MR：双侧骶髂关节炎表现（双侧骶髂关节对称，关节间隙稍狭窄，关节面毛糙，压脂相示关节面下少许稍高信号影）胸部CT平扫：两肺轻度间质性改变，右肺下叶内侧缘小肺大泡腹部B超：肝内回声改变；右肾结石心超：二尖瓣轻度反流，三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流鉴别诊断骶髂关节MR：鉴别诊断骶髂关节MR：鉴别诊断双踝X线摄片：

病史摘要

临床分析

治疗方向

病情变化

并发症及其防范

随访情况

研究进展病情变化回顾患者的病史及辅检结果中年男性下肢多关节红肿热痛单关节发作血尿酸升高RF、CCP、GPI、抗O、骨擦感：阴性予排除RA、风湿性关节炎、OA病情变化骶髂关节MR提示双侧骶髂关节炎表现再次详细追问病史，患者既往偶有腰背部疼痛十余年，晨起明显，活动后好转，无颈项部僵硬、无眼部不适、无反复腹泻、无皮疹、无相关家族史查HLA-B27进一步明确诊断，颈胸腰椎正侧位片进一步观察脊柱病变病情变化

检查结果：颈胸腰椎正侧位片：1.C5轻度后移，C5/6、C6/7椎间盘病变，颈椎退变，建议MRI检查。2.胸椎、腰椎平片未见明显骨病，必要时建议MR检查HLA-B27（+）病情变化下腰痛至少3个月，疼痛随活动改善，休息不减轻腰椎在前后和侧屈方向活动受限胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值X线检查提示，双侧骶髂关节为2-4级或单侧骶髂关节炎3-4级目前多采用1984年修订的强直性脊柱炎纽约分类标准提示诊断强脊X线提示的骶髂关节炎，附加1-3条中任何1条，即可符合诊断条件病情变化HLA-B27（+）炎性腰背痛反复腰痛大于3个月MR提示双侧骶髂关节炎强直性脊柱炎病情变化强直性脊柱炎是血清阴性脊柱关节病的一种与HLA-B27呈强关联青少年男性多发，有明显的家族性发病倾向临床表现为脊柱和外周关节炎可伴有不同程度的眼、肺、心血管和肾等多系统损害病理改变：肌腱端炎、滑膜炎病情变化AS反应性关节炎肠病关节炎银屑病关节炎发病年龄青壮年任何年龄任何年龄任何年龄性别男>女男性优势男=女男=女发病方式缓急不定不定骶髂关节炎100%50%<20%20%脊柱炎100%<50%<20%20%骶髂关节炎类型对称不对称对称不对称外周关节受累25%90%经常95%眼受累25-30%常见偶尔偶尔皮肤受累无常见少见100%发病的传染源不清楚肯定不清楚不清楚强脊与其他血清阴性脊柱关节病的鉴别病情变化继续使用NSAIDs：西乐葆慢作用抗风湿药：SASP、MTX生物制剂：强克减轻疼痛延缓病情进展保持关节功能

治疗方案的改变

病史摘要

临床分析

治疗方向

病情变化

并发症及其防范

随访情况

研究进展并发症痛风强脊尿酸性肾石病眼损害急性肾衰竭痛风石沉积关节畸形心血管病变肺部表现肾脏病变痛风性肾病神经系统病变眼色素膜炎视网膜炎升主动脉炎主动脉瓣关闭不全淀粉样变IgA肾病马尾综合征上肺纤维化防范措施一般防治控制血脂高血压控制高尿酸血症饮食抑制尿酸合成促进尿酸排泄碱化尿液运动饮食药物

如无多系统损害，经正规治疗，预后良好坚持规范化治疗规范长程随访戒烟酒多饮水忌高嘌呤食物脊柱功能锻炼避免过度负重和剧烈运动

病史摘要

临床分析

治疗方向

病情变化

并发症及其防范

随访情况

研究进展随访情况一个月后复查

出院医嘱茵连痛风颗粒（1包bidpo）别嘌呤醇（0.1bidpo）小苏打片（1.0tidpo）SASP（0.25qidpo）络活喜（5mgqdpo）多饮水，忌烟酒、低嘌呤饮食、功能锻炼Text

随访结果各关节无明显疼痛及活动不利晨起偶有腰背部酸痛活动后好转血尿酸：632降至485umol/L继续上述治疗定期予生物制剂：强克

病史摘要

临床分析

治疗方向

病情变化

并发症及其防范

随访情况

研究进展高尿酸血症的发病机制高尿酸血症原发性高尿酸血症继发性高尿酸血症酶代谢缺陷分子代谢缺陷生成过多排泄减少1%10%90%嘌呤合成增多核酸转换增加肾脏排泄减少痛风的发病机制尿酸在体液中过饱和尿酸盐溶解度下降温度↓pH值↓水分重吸收导致过饱和尿酸盐结晶沉积在关节和软组织创伤、组织损伤酗酒、高嘌呤饮食某些疾病沉积的尿酸盐晶体脱落到关节腔进入滑膜液关节滑囊液中尿酸盐结晶研究进展

中医药治疗痛风近况

中药：经查询近百篇中医药治疗痛风的文章中发现，所使用的中药达132味，其中应用频率最高的依次为：黄柏牛膝苍术薏苡仁防己当归赤芍忍冬藤土茯苓桂枝生甘草木瓜萆薢丹皮泽泻车前子生地秦艽地龙乳香没药

方剂：急性期——三妙丸、四妙丸、八正散、加味萆薢汤、五苓散合八正散、当归拈痛汤、防己茯苓汤合独活寄生汤、白虎加桂枝汤、加味玉女煎缓解期——黄芪防己汤、六味地黄丸、血府逐瘀汤、黄芪桂枝五物汤、四妙勇安汤降血尿酸——大柴胡汤去大黄研究进展

痛风性关节炎的西药治疗急性期：秋水仙碱非甾体抗炎药皮质类固醇激素缓解期：抑制尿酸生成——别嘌呤醇促进尿酸排泄——苯溴马隆研究进展

如何正确使用降尿酸