大叶性肺炎与小叶性肺炎的解析

大叶性肺炎与小叶性肺炎的解析一、概述：

概念：由结核杆菌感染引起的一种慢性传染性炎症。病理特征：形成典型的结核性肉芽肿。全身各器官均可发生，但以肺结核多见。临床症状：低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等.第二节:结核病(Tuberculosis)2021/3/1021.世界人口1/3感染结核菌，每年新发病900万人，300万人死于结核，成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病（AIDS，耐药菌株）。2.我国受感染人数>4亿（2000年），患者200万，居世界第二（印度）。3.1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”，1998年重申遏制结核病刻不容缓。

2021/3/1031、病因：结核杆菌：人、牛二型，抗酸染色（+）呈红色。2.传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤伤口感染。二、病因和发病机制2021/3/104①脂质-主要为糖脂：

索状因子：影响细胞呼吸，抑制白细胞游走，肉芽肿形成。蜡质D：＋菌体蛋白→→超敏反应→→干酪样坏死脂质→→趋化单核巨噬细胞→→结核结节；保护菌不易被消化。

②结核菌体蛋白：有抗原性＋蜡质D→→超敏反应③多糖类：趋化中性粒细胞浸润半抗原参与免疫反应3.发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性酶类。由菌体和胞壁成分致病。2021/3/105以上因素：(1)取决感染的菌量,毒力和机体的反应性.(2)变态反应和免疫反应同时并相伴出现.

免疫反应变态反应免疫/变态原多糖和核糖核酸复合物菌体蛋白和蜡质D作用杀菌组织损伤引起病变结核结节干酪样坏死受不同的T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子调控。三、结核病的基本病变

变质、渗出、增生三种病变同时存在，以某一种病变为主，并可互相转化，形成具有诊断意义的结核结节。2021/3/106机体状态结核杆菌病变————————————病理特征免疫力超敏反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性炎增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死结核病基本病变与机体免疫状态的关系2021/3/107（一）.以渗出为主的病变1.病变：

浆液/浆液纤维蛋白性炎，早期（24h）中性粒细胞渗出，以后为单核细胞（巨噬细胞）所代替。严重时见红细胞漏出。

肺、浆膜、滑膜和脑膜2.部位：3.结局：完全吸收，极不稳定，易转变为以增生或坏死为主病变。2021/3/108（二）以增生为主的病变1.病变：镜下观：

中央：含菌的干酪样坏死物质

周围：类上皮细胞和langhans巨细胞

外周：淋巴细胞，纤维母细胞等.

结核结节形成典型的结核结节（tubercle）（特征性病变）2021/3/1092021/3/1010类上皮细胞:多角形、胞浆丰富、境界不清连接成片。核呈8字形、肾形、鞋板状、圆形、卵圆形、染色淡，空泡状。langhans巨细胞：体积大，胞浆丰富，多核，形态同类上皮细胞，呈马蹄铁状或花环状排列。2021/3/1011一个来源；三个步骤。Ⅰ.单核巨噬细胞的聚集：结核杆菌机体→产生脂质→趋化→单核巨噬细胞机体→T淋巴细胞致敏→淋巴因子趋化因子聚集因子移动抑制因子激活因子Ⅱ.类上皮细胞的形成：单核巨噬细胞→吞噬结核杆菌→释放脂质→胞浆淡染2.结核结节形成过程2021/3/1012Ⅲ.langhans巨细胞形成肉眼观：分界清、粟粒大小（相当于镜下几个结核结节融合染）灰白或灰黄色、半透明微隆起于器官表面。类上皮细胞：融合无丝分裂—核分裂，胞浆不分裂。2021/3/1013（三）以坏死为主的病变干酪样坏死（caseousnecrosis）肉眼观：淡黄色、均匀细腻、质地松脆（易脱落）、状似奶酪.1.病变：2021/3/1014镜下观：红染无结构的颗粒状物.[附]:坏死灶不易液化；干酪样坏死含大量结核杆菌（播散源）2021/3/1015四、结核病的转归1.转向愈合（1）吸收消散：(吸收好转期)对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶和增生性病变亦可途径：淋巴道病变：缩小消散X线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩小消失2021/3/1016（2）纤维化、纤维包裹及钙化:（硬结钙化期）结核结节：纤维化渗出性病变：机化后纤维化干酪样坏死灶：小：纤维化大：纤维包裹、钙化病灶无菌完全痊愈仍含病菌（复发的根源）临床痊愈X线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影2021/3/1017（2）溶解播散：（溶解播散期）自然管道→空洞淋巴道→淋巴结肿大血道→全身结核2.转向恶化（1）浸润进展：（浸润进展期）病变：病灶周围出现渗出（病灶周围炎）或坏死性病变。X线：原病灶周围出现边缘模糊的云絮状阴影其间有密度较高阴影.2021/3/1018二、肺结核病(一)原发性肺结核病(PrimaryPulmonarytuberculosis)第一次感染结核杆菌特点：多见于儿童:又称儿童型肺结核病。成人（少见）,未感染过/免疫功能严重受抑制。

免疫力低下，以变态反应为主。病变以变质为主。2021/3/1019原发综合征（Ⅰ（Primarycomplex）（特征性病变）病变特点：（起始病灶）原发病灶:右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜处，直径1-1.5cm,灰黄,圆形灶，中央多为干酪样坏。结核性淋巴管炎：肺门淋巴结结核：LN肿大、干酪样坏死。2021/3/1020原发综合征2021/3/1021常无明显的症状、体征，结核菌素试验（+），X-ray：哑铃状阴影。少数倦怠，食欲减退，潮热，盗汗。

临床特点：2021/3/1022发展和结局：（1）浸润进展:病灶扩大1.转向愈合：95%患者转向愈合2.转向恶化：少数患儿机体抵抗力低下→→播散②淋巴道播散：气管交叉处，气管旁、纵隔多数淋巴结——肺门淋巴结结核（Ⅱ）颈部淋巴结结核——瘰疠常结块成串，累累如贯珠。俗称‘老鼠疮’。锁骨上下LN，腋下，腹股沟，腹膜后，肠系膜LN。2021/3/1023肺门淋巴结结核LN肿大＋干酪样坏死2021/3/1024③血道播散:①支气管播散:较少见，干酪样坏死病灶坏死脱落→空洞→→支气管→干酪性肺炎（Ⅶ）急性肺粟粒性结核病（Ⅲ）结核杆菌侵入肺静脉一次大量多次不等量急性全身粟粒性结核病慢性全身粟粒性结核病结核杆菌侵入肺动脉一次大量慢性肺粟粒性结核病（Ⅳ）多次不等量2021/3/1025急性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病大小一致分布均匀大小不一、新旧不等、分布不匀2021/3/1026（二）继发性肺结核病（secondarytuberculosisoflung）再次感染结核杆菌特点：多见于成人:又称成人型肺结核病。免疫力增强，以免疫反应为主。病变以增生为主。内源性感染（再活跃）外源性感染（再感染）2021/3/1027早期病变，多在肺尖下2-4cm处，右肺较多，境界清楚，直径0.5-1cm。病变以增生为主，坏死＋纤维包裹。病变类型

：局灶型肺结核Ⅴ

（起始病变）：2021/3/1028X-ray：肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。临床特点：免疫力强→纤维化、钙化→痊愈；免疫力低→浸润型肺结核（Ⅵ）。2.浸润型肺结核（Ⅵ）：

最常见类型，多见于青年，属于活动性肺结核。病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围为病灶周围炎。结局：2021/3/1029出现结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、食欲不振）及咳嗽、咯血。X-ray：边缘模糊的云絮状阴影。痰检：结核菌（+）临床特点：2021/3/1030如及早发现，合理治疗→硬结钙化期↓吸收好转期如免疫力低或未及时治疗↓浸润进展期→急性空洞（薄壁）↓溶解播散期↓干酪样肺炎Ⅶ、自发性气胸、结核性脓气胸、慢性纤维空洞型肺结核（Ⅷ）

结局：2021/3/10313.慢性纤维空洞型肺结核(Ⅷ)：

成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型，多由浸润型发展而来。病变：1）肺内厚壁空洞形成分三层：

内层为干酪样坏死中层为结核肉芽组织外层为纤维结缔组织。2）双肺多发病灶3）肺纤维化-硬化性肺结核（Ⅸ）2021/3/1032发热、盗汗、咳嗽、咯血、呼吸困难或气短。肺内空洞与支气管相通，又称开放性肺结核，结核病的重要传染源。X线：上中肺野一个或多个厚壁空洞互相重叠呈蜂窝状。临床特点：2021/3/10332021/3/10344.干酪性肺炎(Ⅶ)：

临床起病急，病情重，病死率高，又称“百日痨”“奔马痨”机体免疫力低，并对结核菌超敏反应过高。由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。分小叶性和大叶性。2021/3/1035干酪性肺炎(Ⅶ)2021/3/10365.结核球：又称结核瘤（Tuberculoma）孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2-5cm，单个或多个，常位于肺上叶。为相对静止的病变。2021/3/10372021/3/10386.

结核性胸膜炎(Ⅹ）：

原发性和继发性肺结核病均可发生，分干性和湿性，湿性常见。

湿性结核性胸膜炎：

渗出性病变－浆液纤维素性炎→→胸水或血性胸水。多由原发灶或肺门LN病灶中的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。

2021/3/1039干性结核性胸膜炎：

病变以增生为主。胸膜下TB病灶直接蔓延所致→→局部胸膜纤维化、增厚、粘连。

2021/3/1040局灶型肺结核浸润型肺结核（病灶周围炎）硬化型肺结核干酪样坏死急性（薄壁）空洞慢性（厚壁）空洞干酪样肺炎2021/3/10411.病变位于肺尖部2.以肺内气道播散为主3.病情反复发作，呈波浪式进展。4.病变从上到下；新旧交杂；上旧下新；上重下轻。病变特点:2021/3/1042原发性和继发性肺结核病比较

原发性肺结核病

继发性肺结核病结核杆菌感染初染再染发病人群儿童成人特异免疫和过敏性先无，病程中发生有病理特征原发综合征病变从上到下；新旧交杂；上旧下新；上重下轻。

起始病灶上叶下部下叶上部肺尖部近肺膜处病变性质以渗出和坏死为主以增生为主播散方式多为淋巴道或