临床输血学检验(技术)：11输血不良反应与输血传播疾病

输血不良反应与输血传播疾病目的要求1.了解输血不良反应的分类。2.掌握常见输血不良反应的发病机制及实验室检查。4.熟悉常见输血不良反应和输血传播疾病的预防。输血不良反应第一节概述一、输血不良反应(adversetransfusionreactions)

也称输血反应，是指在输血过程中或输血后受血者出现用原来疾病不能解释的新的症状和体征，是输血的非感染性并发症。发生率约1%~10%。二、分类1.按发生的时间（1）急（即发）性反应：发生于输血24h内（2）迟发性反应：发生于输血24h之后2.按发病机制（1）免疫性反应：血型抗原-抗体不合是其重要原因（2）非免疫性反应：常由血液制品物理效应所致3.按临床表现发热性非溶血性输血反应过敏性输血反应溶血性输血反应

输血相关性移植物抗宿主病输血相关性急性肺损伤

大量输血的并发症输血相关败血症……

免疫性反应

非免疫性反应发热性非溶血输血反应输血相关性败血症输血相关性循环超负荷肺微血管栓塞枸橼酸盐中毒发热性非溶血性输血反应过敏性输血反应急性输血性溶血反应输血相关性急性肺损伤急性反应

免疫性反应

非免疫性反应含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎迟发性输血性溶血反应输血相关移植物抗宿主病输血后紫癜血小板输注无效迟发性反应溶血性输血反应最严重，死亡率最高发热与过敏性反应最多见

其中：致命性输血反应TRALITA-GVHD过敏反应血污染血型不合致命性输血反应多发生在输血过程早期

早监控与早处理！

第二节

常见类型输血不良反应

一、发热性非溶血性输血反应（febrilenon-hemolytictransfusionreaction,FNHTR)

患者在输血中或输血后4小时内体温升高≥1℃，以发热、寒战为主要临床表现，且能排除HTR、TAS、严重过敏等引起发热的一类输血反应。发生率0.5~1%，是最常见的输血不良反应（52.1%）。1.致热源

引起发热反应的各种微量物质：细菌性致热源（内毒素、外毒素）、药物杂质、抗凝液、保存液或输血器上残留的变性蛋白质等。（一）病因和发病机制

2.免疫因素多由HLA、HNA、HPA抗体引起。多次输血或妊娠可产生这些同种抗体，以HLA多见，再次输血发生抗原抗体反应。3.细胞因子储存血中白细胞产生大量的细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-a等，血液保存时间越长，这些因子的含量越多。（二）临床表现常发生在输血后1~2h内发热（可达38~41℃），伴寒战、头痛、全身不适等。发热时间很少超过8-10小时，常见于多次输血者或经产妇。（三）诊断与治疗

1.诊断：无特殊检查，排除HTR、TAS、TRALI等所致的发热。

2.治疗：立即停止输血直至排除严重输血反应解热药对症治疗：扑热息痛（四）预防

1.去除致热源：一次性采血、输血用具

2.移除白细胞：血液制品保存前用白细胞滤器过滤。

3.白细胞的交叉配合试验：受者抗白细胞抗体+供者白细胞二、过敏性输血反应

（allergictransfusionreaction,ATR)指由于输注含有血浆的血液成分而引起的一种轻重不等的变态反应性输血反应。输入数毫升即可出现，轻者荨麻疹，重者过敏性休克死亡，以荨麻疹多见。约占全部输血不良反应的45%。1.IgA抗体与重度过敏性输血反应IgA缺乏者体内存在IgA抗体，当输入含IgA的血液制品时发生抗原抗体反应，出现过敏反应。IgA抗体可自然产生，患者不一定有妊娠或输血史。（一）病因和发病机制2.IgE抗体与轻度过敏性输血反应供血者血浆中可溶性致敏物质与受血者体内已存在的IgE抗体反应，导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺等，引起荨麻疹等。3.其他血浆蛋白抗体缺乏IgG、结合珠蛋白、抗胰蛋白酶、转铁蛋白、C3、C4等的受血者可能产生相应抗体。4.被动获得性抗体：有过敏体质的献血者对某些物质过敏（阿司匹林、青霉素等、食物等）且已产生抗体，随血液输给受血者，当受血者接触相应抗原时即可发生过敏反应。（二）临床表现1.轻型过敏反应发生在输血中或输血后，出现荨麻疹、皮肤瘙痒、荨麻疹、红斑、血管神经性水肿。2.严重过敏反应发生于输血开始后1~45分钟，出现支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、发绀、甚至过敏性休克。（三）治疗与预防1.治疗轻者可减慢输血，给抗过敏药，重者立即停止输血。抗过敏：抗组胺药抗休克：维持静脉通道、注射肾上腺素、氨茶碱、糖皮质激素等、气管插管等2.预防输血前询问有无过敏史，如有可用抗组胺药或糖皮质激素预防。IgA或其亚型缺乏者，应输入不含IgA的血液；也可输注经专门处理去除IgA的血液制品或生理盐水充分洗涤的红细胞。三、溶血性输血反应(hemolytictransfusionreaction,HTR)指患者接受不相容的红细胞或者有同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏而引起一系列病理反应。1.发生原因：免疫性溶血反应非免疫性溶血反应2.发生缓急：急性溶血性输血反应（AHTR）迟发性溶血性输血反应（DHTR）3.溶血部位：血管内溶血血管外溶血（一）病因与发病机制1.急性溶血性输血反应（AHTR)是临床上最危险的输血反应，输血中或输血后数分钟至数小时发生，抢救不及时可导致死亡大多由ABO血型系统不相容引起抗体属IgM类型主要引起血管内溶血抗体+红细胞膜血型抗原→激活补体→RBC在血管内迅速破坏。可诱发DIC抗原抗体反应→血小板释放PF3→激活内源性凝血系统；TNF诱导血管内皮细胞产生组织因子→激活外源性凝血系统；白细胞释放促凝物质→激活凝血系统。2.迟发性溶血性输血反应大多发生于输血后3~10天。多见于有妊娠史或输血史的患者。一般不激活补体或只能激活C3，不引起凝血系统活化或血管活性物质释放。为血管外溶血抗体多为IgG。为回忆性抗体反应，即机体初次接受红细胞抗原，同种抗体产生较迟，不会发生溶血；再次输血后对先前致敏的红细胞抗原产生回忆反应（1~5天），产生大量抗体，使供者红细胞溶解（5~10天内）。多由Rh（如D、E、c）、其他血型系统抗体引起。Rh（D）抗原性仅次于A、B抗原。约2/3的Rh阴性的人通过输血或妊娠能产生抗D。抗体往往可持续多年，甚至终身。（二）临床表现HTR的严重程度取决于受血者基础状态输入不相容血液的量和速度抗体效价和类型补体浓度单核-吞噬细胞的功能等1.急性溶血性输血反应来势凶猛，以休克、DIC、肾功衰竭为主要表现。并突起寒战、发热、头痛、心悸、血压下降、剧烈腰痛、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、烦躁等症状。血清和尿液出现游离Hb，尿少、尿闭、黄疸、广泛渗血、高钾血症。2.迟发性溶血性输血反应症状比AHTR轻得多，常发生在曾输过血或经产妇，症状较轻，主要表现为不明原因的发热、贫血、黄疸。（三）实验室检查怀疑AHTR，首先核对患者血型及输入血液血型是否一致，然后迅速将输液器内剩余的血液、从另一只手臂采集的血液及反应后第一次尿送检。1.复合供、受者基本信息2.检查血液储存条件是否正确，血袋内血液标本有无溶血。3.复核血型：供血者，输血前、后受血者血型，交叉配血结果。4.

直抗试验检测不规则抗体：取输血后患者红细胞，直抗试验测红细胞表面的抗体，若阳性表示存在不规则抗体。5.

吸收放散实验检测抗体的存在及特异性。6.溶血的实验室检查：血浆粉红色，游离Hb↑，LDH↑，Hp↓，血Hb↓、Ret↑，胆红素↑。检测HTR后第一次尿液，Hb尿为浓茶色或酱油色，1周后含铁血黄素阳性，尿素氮、肌酐增高。（四）治疗停止输血，保持静脉通道纠正低血压，应用利尿剂防治DIC根据需要输血或换血（五）预防严格、准确地执行输血前质量控制：ABO正反定型和Rh(D)定型交叉配血试验及不规则抗体筛查，对有输血史和妊娠史患者尤为重要杜绝一切人为差错

四、输血相关性急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI）

指输入含有与受血者不配合的抗HLA和/或抗HNA抗体的全血或血浆发生免疫反应，一般在输注6小时内，引发急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿。发生率0.02%，死亡率5~8%，是输血反应常见的致死原因。1.病因：HLA、HNA抗体或生物活性脂质。2.抗体来源：﹥90%来自献血者，妊娠3次以上的妇女容易产生。3.发病机制：抗体与抗原结合→激活补体→中性粒细胞在肺毛细血管内聚集并激活→毛细血管内皮细胞损伤、通透性增加，肺间质水肿。4.手术、感染、创伤、大量输血可活化中性粒细胞5.白细胞制品中具有生物活性的脂质累积。（一）病因与发病机制活化中性粒细胞变形，粘连到肺内皮细胞，释放调节因子损伤内皮细胞及肺泡上皮细胞，间质渗出中性粒细胞降解并释放破坏酶，肺毛细血管通透性增加呼吸困难肺水肿或急性呼吸功能不全

（二）临床表现输血后1～2小时，出现突发性、进行性呼吸窘迫，伴咳嗽、气喘、发绀，双肺湿罗音等。

TRALI的五联症

重者死亡急性呼吸困难低氧血症非心源性肺水肿

低血压（中度）发热（三）预防1.妊娠3次以上的女性不宜作献血者。2.严格掌握输血的适应症，避免不必要输血。3.尽量采用少量或不含血浆成分的血液制品。4.输注含血浆成分较多的血液制品（血浆、冷沉淀凝血因子等），最好选无输血史的男性或初产妇作为献血者。5.改良血液制品制作工艺，减少血浆含量，减少储存时产生脂类物质。6.若抗体来自受血者，采用少白细胞的血液制品进行输注。

五、输血相关移植物抗宿主病(transfusion-associatedgraft-vs-hostdisease,TA-GVHD)

指受血者输入含有供血者免疫活性淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后，不被受血者免疫系统识别，在其体内植活并增殖，将受者体内的组织器官视为非己物质，作为靶目标，进行攻击、破坏的一种致命性输血并发症。主要受损组织：皮肤、粘膜、胃肠道、肝脏和造血组织。发病率0.002%～0.005%，极易漏诊和误诊，症状严重，免疫抑制剂无效，死亡率﹥90%。TA-GVHD发生的三个条件：受血者的细胞免疫功能低下或受损

供者血液中存在免疫活性细胞供血与受血者HLA不相容

（一）病因与发病机制

受血者免疫状态大多发生于免疫系统存在严重缺陷或受损的受血者，其自身缺乏识别、排斥异体抗原的能力。输异体血后，异体T淋巴细胞在受血者体内存活分裂增殖，然后视受者为“异己”，反过来实施攻击而产生的免疫反应。血液制品中免疫活性的淋巴细胞

正常情况下，供者的淋巴细胞（LC）被受血者排斥、破坏，不能生存，不发生TA-GVHD。如受血者免疫功能缺陷，不能识别或无力排斥有免疫活性的供者LC，当输入的T-LC≥8×104/Kg即可发生，输入的LC越多，病情越重，死亡率越高。

供、受血者之间HLA不相合一级亲属间（父母与子女）输血发生TA-GVHD较非亲属间高，主要与供受者的HLA单倍型基因有关：HLA杂合子的受血者接受了与其HLA单倍型基因完全相同的纯合子供者血液后，受血者的T淋巴细胞不能识别供者淋巴细胞，误认为是自身细胞而不予排斥，使植活的供者免疫活性T淋巴细胞将受者不同HLA抗原认作异体，对受血者组织细胞进行攻击破坏。

（二）临床表现输血后7～14天发病，3～4周死亡，发热和皮疹最常见。高热皮肤损害：皮肤红肿、疱疹、皮肤脱落等肝脏损害：肝功能异常、急性肝坏死等胃肠道损害：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等骨髓衰竭：三系降低（三）治疗与预防目前尚无有效治疗方法。主要采用大剂量皮质激素、抗淋巴细胞球蛋白、免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢素，疗效差。预防重要：1.严格掌握输血的适应症

避免不必要输血避免亲属之间的输血不滥用新鲜血治疗性输血：提倡输成分血、自身输血

2.灭活淋巴细胞

国际上推荐用辐照血液细胞制品的方法来预防TA-GVHD。除新鲜冰冻血浆和冷沉淀外，临床输注的其他血液成分均需要辐照处理。3.清除淋巴细胞

采用洗涤、沉淀及白细胞滤过器可去除大部分白细胞。

思考题1.输血不良反应的分类（时间、发病机制、临床表现等）？2.临床上常见的输血不良反应有哪些？如何预防？3.急性和迟发性溶血性输血反应的发病机制和临床表现的区别。急性溶血性输血反应的实验室检查。4.输血相关性移植物抗宿主病的发病机制是什么？如何预防？5.如何预防输血相关性急性肺损伤？输血传播疾病输血传播疾病（transfusion-transmitteddisease）是指输入携带病原体的血液而感染的疾病，又称输血传播感染（transfusion-transmittedinfection,TTI），是输血的感染性并发症。

输注血液或血液制品均有传播疾病的危险，目前为止，通过输血传播的疾病和感染有二十多种。常见：艾滋病、病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、人类T淋巴