曲阜市中医院PICC置管课件胡新颖

PICC置管术及护理胡新颖山东省PICC专业技术培训班我院肿瘤科开展PICC历史与发展2010年10月28日，首例PICC置管成功。目前正在开展PICC的科室：内一病区内二病区外一病区外二病区重症监护室什么是PICC?PICC的定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插入，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液（7天至1年）PICC的优点相对外周留置针:减少治疗中断保护静脉系统提供可依赖的通路相比中心静脉导管减少CVC置管并发症操作简单减少导管相关性感染病人痛苦轻增加病人满意度PICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(>26%)短期留置（2周）急重症、大手术，短期留置保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤建立中长期安全静脉通道减少患者反复静脉穿刺的痛苦PICC置管的目的外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）输液治疗超过一周以上者长期需要间歇治疗者需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早产儿(极低体重儿<1.5kg)需进行家庭静脉治疗者PICC适应症PICC的禁忌症绝对禁忌症上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）确诊或疑似导管相关性血流感染，菌血症或脓毒血症感染性心内膜炎确诊或疑似患者对器材的材质过敏相对禁忌症严重的出凝血功能异常乳腺癌患侧肢体置管部位拟行放疗血栓栓塞史安装起搏器拄拐杖置管部位或全身皮肤感染血液透析静脉治疗护理技术操作规范6.3.2.2PICC穿刺时应注意以下事项：a)接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管；b)宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位，新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；c)有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。

目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质，按导管型号可分为1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人一般选择4Fr、5Fr，儿童选择3Fr，新生儿选择1.9Fr。按导管结构分为前端开口式，三向瓣膜式；按导管功能分为耐高压注射型及非耐高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。PICC的分类三向瓣膜式PICC举例说明负压时，阀门向内打开，可抽血正压时，阀门向外打开，可输液平衡时，阀门关闭，既不会有血液反流，也不会有气体进入PICC静脉选择贵要静脉----首选肘正中静脉----次选头静脉----第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉PICC静脉选择--贵要静脉直、粗，静脉瓣较少90%的PICC放置于此当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉PICC静脉选择--肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。临床常用穿刺技术(一)传统置管技术穿刺工具为14GA~16GA的穿刺鞘（中间为穿刺针，外套置管鞘），结构类似套管针。使用方法：

穿刺鞘穿入血管，退出穿刺针，保留置管鞘在血管内，最后经置管鞘送管。（二）改良塞丁格置管技术穿刺工具为22GA或21GA的套管针，经可撕裂型带扩张器的置管鞘（扩展器外套置管鞘）送管。使用方法：

套管针刺穿刺成功后，保留套管在血管内，送导丝，退套管，沿导丝送入带扩张器的置管鞘，退导丝及扩张器，保留置管鞘在血管内，最后经置管鞘送管。临床常用穿刺技术（三）B超引导下的改良塞

丁格技术穿刺工具为21GA或20GA的B超引导专用穿刺针（穿刺针中间为空心，导引导丝可以通过），穿刺针尖带有金属涂层或经过磨削技术制造，在B超下可以显影；经可撕裂型带扩张器的置管鞘（扩张器外套置管鞘）送管。临床常用穿刺技术操作者及病人准备有效的知情同意书病人和家属必须获得充分的信息能够签署知情同意书自愿接受易于理解的语言/程序及特殊治疗肥皂水清洗双上肢排空膀胱置管前的准备工作知情同意书置管前的准备工作环境准备物品准备核实医嘱核实知情同意书签署向患者简单介绍操作程序PICC穿刺前评估既往史外伤史充分了解手臂、肩膀、胸部的手术史及术式放化疗史曾经使用血管通道器材及并发症发生情况现病史胸腔内肿物淋巴结转移压迫血管内留置器材化疗方案输液治疗的周期、持续时间PICC穿刺前评估静脉置管部位的血管条件、局部皮肤情况静脉穿刺和置管史全面评估两侧静脉全面评估静脉弹性及光滑度个体身体状况、年龄、诊断和并发症依从性及配合程度肩部及手臂伸展范围对血管通道器材知识掌握程度院外维护具备的条件意愿和心理状态PICC穿刺前评估其他环境温度物品准备标准化输入液体的性质（治疗药物的特性）PH值渗透压血管内膜的损伤性PH值（最基本的化学性质）可耐受的PH值范围4~9PH值＜4、PH值＞9均导致疼痛与输液性静脉炎的发生常见药物的PH值药物名称PH值盐酸万古霉素2.5-4.5乳酸环丙沙星3.5-4.5盐酸多巴胺3.0-4.5盐酸多巴酚丁胺2.5-5.0奥美拉唑钠10.3-11.3氨茶碱8.6-9.3氨苄西林钠8.0-10.0阿昔洛韦10.5-11.3酒石酸长春瑞滨1%药液PH值3.5细胞毒药物强刺激性发疱性药物要求15-30min快速滴入文献报道，静脉炎发生率57.6%测量导管置入长度及臂围

病人臂与身体成45°~90°平卧；床头抬高30°自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间为预置入导管长度成人测量肘上10cm臂围儿童测量肘上6cm臂围测双臂围

注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致第三肋间示意图

测量长度

皮肤消毒

PICC置管流程图

建立最大化无菌屏障

预冲导管

PICC置管流程图

修剪导管

穿刺

PICC置管流程图

PICC置管流程图缓慢匀速，避免暴力送管导管进入15cm处，嘱患者配合向穿刺侧转头，下颌贴肩（压迫颈静脉）

送入导管体外留6cm导管，以无菌剪刀剪断导管。

注意：（1）修剪导管时不要剪出斜面（2）导管最后的1cm一定要剪掉巴德导管先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼行部分的金属柄上注意：

（1）一定要推到底，导管不能有皱褶将连接器锁定。

（2）连接器一旦锁上就不能再拆开重新使用安装连接器安装连接器冲管封管

NS20ml脉冲式冲管安装正压接头正压封管（应边注射最后0.5-1ml生理盐水边撤针）

导管固定摆放U,L,P型等弯曲穿刺部位用方形纱布块加压扣上白色固定翼无菌胶布固定连接器翼形部分贴以透明贴膜胶布蝶形交叉加强固定再以胶布横向贴覆固定肝素帽用X线拍片确定导管尖端位置

PICC置管流程图

撤出导丝牢固固定导管整理用物，记录向患者及家属交代注意事项固定123

无张力黏贴透明敷料禁止直接在导管上贴胶布酌情使用弹力绷带加压包扎固定导管抬高患肢，促进静脉回流，缓解手部肿胀感在穿刺点上方给以隔湿热敷（使用暖水袋），每次20-30分钟，每天2-3次效果更好，热敷5至7天注意观察穿刺部位，如有出血，及时通知护士更换敷贴和纱布建议病人在24小时后开始运动，做握拳松拳运动，每天3次，每次30下术后24小时换药一次术后护理PICC置管后的日常生活指导1.留置期间，不影响穿刺手臂的正常活动；可以做一般家务：如煮饭、洗碗、扫地等。2.手臂可以做一般运动，如弯曲、伸展，注意避免带管的手臂过度用力，如提重物、拄拐。3.

睡眠时，注意不要压迫穿刺的血管；更衣时：不要将导管勾出或拔出；穿衣时：先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；脱衣时：先脱健侧衣袖，再脱患侧衣袖；肘部关节避免剧烈运动。4.注意衣服袖口不宜过紧。PICC置管后的日常生活指导5.适当进行穿刺侧手臂活动，如握拳活动等，增加血液循环，预防并发症的发生。6.穿刺部位应适当保持清洁干燥。透明贴膜应在置入导管后第一个24小时更换，以后每周更换1次，当贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落、卷边或危及导管时应请护士予以更换；穿刺点及导管适当保护后，可以淋浴，不可以游泳。7.置管一侧手臂避免测血压。宣教手册导管维护A-C-L是由曾担任美国血管通路学会主席，目前为美国INS学会高级顾问及《美国INS输液治疗护理实践标准》编委，林恩.哈达维提出最新的导管维护流程。

A-C-L导管维护三步曲A-C-L导管维护三步曲A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L–Lock封管至少每七天一次的维护1更换接头2冲洗导管3更换敷料

物品准备无菌换药碗干棉球酒精，碘伏棉签贴膜（10*12cm）20ml空针正压接头（肝素帽）生理盐水弯盘皮尺垫巾手消毒液维护流程（一）洗手，戴口罩、核对维护记录单（二）查对各项无菌物品完整性及有效期（三）查对床号、姓名，向病人解释操作目的，评估环境（四）在穿刺侧肢体下铺垫巾维护流程（五）皮尺测量肘上10cm臂围，并与维

护手册核对维护流程（六）揭开固定输液接头胶布，用75％酒精消毒皮

肤，去除胶痕

维护流程（七）更换接头1、手消毒2、打开正压接头，排气备用维护流程3、卸下旧接头，酒精棉片消毒接头切面及外壁，用力擦洗15s，（七）更换接头维护流程4、连接新接头，脉冲式冲管（推一下，停一下），当封管液剩余0.5～1ml时边推边撤实行正压封管

注：三向瓣膜式PICC用生理盐水封管即可，尖端开口式PICC需再用肝素盐水3～5ml正压封管（七）更换接头维护流程（八）更换透明敷料1、拇指轻压穿刺点，沿四周0°平拉贴膜或一手固定导管，自下而上揭除贴膜；维护流程2、观察穿刺点及周围皮肤有无发红，肿胀，渗血及渗液，导管有无移动，是否脱出或进入体内，勿用手触碰贴膜覆盖区域内的皮肤及导管；维护流程3、手消毒；4、一手捏着正压接头提起导管，一手用酒精棉球消毒，避开穿刺点1cm消毒皮肤，顺时针、逆时针交替消毒，共三遍；再取碘伏棉球以穿刺点为中心消毒，顺时针、逆时针交替消毒，注意翻转导管及消毒连接器翼形部分，消毒范围大于贴膜；维护流程5、充分待干6、摆放导管位置：

U型、P型、

S型维护流程7、以穿刺点为中心无张力放置透明敷料，放置后先捏牢导管边缘，做好“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框，贴膜至少固定连接器二分之一；8、胶带蝶形交叉固定导管与透明贴膜边缘，在记录胶带上注明导管类型及换药日期，贴于蝶形胶带上方。维护流程(九)整理用物及病人床单位，交代注意事项，

洗手记录维护流程注意事项1.禁止使用小于１０ml的注射器冲管封管2.脉冲式冲管，防止非血凝性堵管3.正压封管，防止血液返流进入导管4.可以输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂注意事项5.逆导管方向去除敷料,切忌将导管带出体外6.勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎7.将体外导管放置呈弯曲状,以降低导管张力,避