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文档简介
附件2非法行医举报奖励申请表申请人姓名(单位名称)
性别身份证件号码(企业或组织登记号)联系电话联系地址银行卡号委托申请人姓名身份证件号码联系地址
邮编开户行性别联系电话邮编银行卡号 开户行申请人提出奖励申请:举报违法活动时间、方式、内容:本人承诺: 1、非本市卫生健康行政部门或卫生监督机构工作人员及其直系亲属或授意人。 2、不对被举报行为负有直接责任。 3、以上内容如有不实之处,本人愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请人(委托申请人)签名: 年 月 日申请人(委托申请人)身份证正反面复印件粘贴处注:1.申请人应当提供身份证原件供核对并提交身份证复印件一份;2.奖励通知或不予奖励决定将按照申请表上填写的联系电话通知申请人;3.举报人委托他人申请奖励的,须填写委托申请人的相关信息;4.举报人为法人或其他组织的,填写企业或组织注册号或登记号;5.本申请书一式二份,一份存入奖励档案,一份交申请人。
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