第二章以社区为中心的护理

第二章

以社区为中心的护理communityhealthnursing本讲内容提示社区健康护理的概念和常用护理模式社区健康护理程序社区健康档案的管理与应用学习目标

熟悉：◆社区健康护理的常用模式

理解：

◆社区健康护理的概念和工作程序

◆社区健康档案的管理◆社区环境与健康的关系

掌握：

◆建立健康档案的目的和基本内容

社区健康护理的概念和常用模式第一节社区健康护理：

是以社区为单位，以社会学、管理学、健康医学、人际交流与沟通等知识为基础，运用护理程序的方法，对社区人群的健康进行管理的过程。一、社区健康护理的概念

conceptofcommunityhealthnursing特点1、侧重于社区的环境和群体的健康;2、一般以年度为单位，运用护理程序的工作方法，对社区的健康进行评估、诊断、计划、实施与评价。二、常用的护理模式

nursingmodel※安德逊

“社区作为服务对象”的模式。是目前国内外最常用的社区健康护理模式。其次：纽曼“系统模式”（ＮeuwmanＳystemＭodel）怀特“公共卫生护理”斯坦普诺，兰开斯特“以社区为焦点的护理程序”“社区作为服务对象”的模式§护理目标：维持和促进一个平衡健康的社区；§主要对象：社区所有人群；§

护士角色：协调和控制不利因素（压力源）对社区人群健康的影响；§

护理重点：调整现存或潜在的社区系统的不平衡。通过三级预防，提高社区对不利因素的防御和抵抗能力，减少对社区人群健康的影响。※影响社区健康的因素是受多方面的；※社区健康护理活动是应用护理程序的理论方法。该模式的两个核心内容表现在：

一级预防二级预防三级预防

强化弹性防御线把压力源控制到最小程度改善现存的不均衡状态预防压力源（早期发现，早期应对）预防不均衡状态再次发生（增进健康）（重症化预防）社区健康评估社区分析社区护理诊断计划实施评价压力源反应程度物理环境卫生保健娱乐教育信息传递经济交通安全政府社区健康护理程序第二节Communityhealth

Nursingprocess社区护理程序以社区健康护理模式为指导思想应用护理程序的五个步骤对社区整体的健康进行护理的方法。护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价一、社区健康护理评估

community

health

nursing

assessment

※社区健康评估——是收集与社区整体健康状况相关的资料，并对资料进行整理和分析的过程。

目的：为社区健康护理诊断提供依据。（一）社区评估内容１、社区地理环境与人为环境特征２、社区人口群体特征社区群体的构成、分布、群体的健康状况３、社会系统特征即：卫生保健、经济、交通与安全、通讯、宗教、社会服务及福利、娱乐、教育、政治等。地理位置气候居住条件绿化、污染等（二）收集资料的方法查阅文献：观看社区档案、统计资料等实地考察法：挡风玻璃调查法、参与式观察社区调查：重点人物访谈、问卷调查社区讨论法：专题小组讨论、选题小组讨论二收资料现状或回顾性、前瞻性调查(三)资料的整理和分析※

原始数据资料分类，可用定量研究的统计学方法和定性研究的文字分析法对资料进行归纳整理；※对归纳整理出来的资料和数据进行解释、确认和比较，分析存在的问题和影响因素。去粗取精、去伪存真注意不同区域的横向比较立足社区健康护理原则社区健康护理评估与临床病人的护理评估比较

比较项目社区评估临床评估对象整个社区，群体个体问题呈现发生健康问题的事件个体的主述、症状、体征或居民反应调查方法基本人口学调查症状、身体检查、特殊调查生化检查影响因素社区行为病人行为社区态度个人态度社区信念个人信念社区价值观个人价值观结果发现社区问题决定病名找出问题原因找出病原

二、社区健康护理诊断

community

health

nursing

diagnosis社区护理诊断——是对收集的社区资料进行分析、推断现存或潜在的社区健康问题的过程。

目的：发现社区存在的健康问题；明确居民的卫生服务需求；确定需优先解决的健康问题；提出实施社区健康护理的依据。1、以高血压病为例，反映社区群体健康状况P：本社区成年男性高血压发病率高于全国平均水平S：社区居民爱吃咸食、生活无规律；居民对此病没有认识；社区医护人员不足，没进行卫生健教活动。E：对不良生活习惯与疾病的认识不足；与社区健康教育不够有关。（一）确定诊断P：社区空气污染指标超出正常范围S：部门领导对“废气”影响健康没有重视；

部分居民认为工厂解决当地再就业。E：与废气排放影响居民健康的认识不够有关社区没有能力阻止工厂废气排放。2、以空气污染为例，反映环境对群体健康影响（二）确定优先顺序的原则：1、社区居民强烈要求解决的健康问题；2、社区护士工作和能力范围之内得问题；3、危害严重性和影响大的问题；4、预算少，收益大；5、利于成为推动社区健康力量的预防性问题；6、能带动解决社区其他健康问题的问题；7、社区有能力解决的可行性问题。项目个人健康护理诊断社区健康护理诊断

对象个人社区=人群+环境

主客观资料症状、体征、健康史社区事件和群体健康状况等

资料来源询问病史居民反映体格检查健康档案记录实验室检查日常医疗活动日志心电或摄像检查等社区文献资料收集资料方法望、触、叩、听人口统计、卫生统计各种物理诊断检查流行病学统计、行为测量社区调查、社区筛查

结果确定诊断找出健康问题的主要影响因素制定护理计划和可利用资源，确定优先顺序制定社区卫生服务计划社区健康护理诊断与个人健康护理诊断的区别三、社区健康护理计划

community

health

nursing

plan（一）确定护理对象（二）确定活动目标需护理的群体或需改善的环境、设施等。如：社区患高血压的群体，社区废气污染情况，社区卫生保健设施等根据具体情况制定。活动目标按完成的时间设长期目标：一般一年以上短期目标：几个月或一年方案是针对整个社区的某一健康问题进行的干预。包括的内容：1、选择具体活动方法2、明确社区现有资源3、计算此方案所需的工作量、活动经费4、活动的具体时间安排在目标时间里安排几次活动，间隔时间多长等。（三）制定具体实施方案（四）设计方案遵循的原则※尽量使用以往解决类似问题的有效方法和策略※选择覆盖最大人群的措施※考虑社区的自我参与能力与居民的自理能力※考虑投入少，效益大的措施※实施可行性大的措施※注重效性分析，讲究高效率※考虑扩散性和覆盖率高如：社区高血压病健康护理计划1、护理目标：

短期：1年内70%的患者能说出不良生活习惯与高血压与并发症的关系；

2

年左右70%的患者的生活方式向有利于健康的方向发展。

长期：5年内本社区高血压患病率下降达多少

2、护理措施：制定相关政策；举办各种学习班和讨论会；定期体检，并给予相应的保健指导；制定社区健康的规划，并对其进行监督、评价和反馈。四、社区健康护理实施

community

health

nursing

implementation社区健康护理实施——是以社区为中心的综合干预，按事先制定好的社区健康计划，在不同场所开展预防疾病和促进健康的活动。实施是计划付诸行动的阶段※掌握相应的知识和技能※注意与其它人员的分工与合作※及时发现处理遇到的困难和问题※为服务对象提供安全、舒适、便利环境※及时、准确、认真记录（PIO格式）实施过程（一）社区护士应遵循的基本原则※争取政策和环境支持※公共信息（箱居民传递健康信息，如板报等）※增加社区的自助能力和社区的自信※个人技能发展（培训居民）※开展促进健康、预防疾病、维持健康的相关活动（二）社区健康护理干预的主要内容如：社区高血压病健康护理的实施※

主要方式——社区群体健康教育和健康管理※

实施者——社区护士、全科医生牵头※实施的主要内容——与社区多部门的联络和协调；对具有共性健康问题群体（高血压及照护者）的健康教育和保健指导、饮食指导等。五、社区健康护理评价

community

health

nursing

evaluation1、按活动性质分类过程评价结果评价过程评价1.评估阶段2.确定问题阶段3.计划阶段4.实施阶段5.评价阶段结果评价1.近期效果评价2.远期效果评价（一）分类2、按时间顺序性质分类（1）事前评价：规划时的评价（2）中期评价：评价进展情况（3）事后评价：达到预定目标后评价没有绝对成功的模式和一成不变的经验！（二）评价指标1、CHS需求评价指标如发病率、

死亡率、患病率以及一定时间内的患病人数统计等；2、CHS数量和质量评价指标如：就诊率、慢病管理率、四苗覆盖率、保健咨询满意率等3、社区卫生资源的评价指标如：医生数/万人、护士数/万人、床位数/千人等。4、态度评价指标如：卫生管理人员正性和负性认知率、居家护理医护人员正性和负性认知率等。5、费用和效益评价指标6、效果和结果评价指标7、社区卫生读物影响力评价指标8、生活消费模式指标9、社会发展与社会公正指标经济发展方面文化发展方面社区健康相关的指标:

平均寿命、健康普及率、不良生活行为改善率、健康教育覆盖率、体检率、疾病检出率、离婚率、自杀发生率、就诊率及水质达标率各种消费比例等。（三）社区健康护理评价方法1、干预活动的快速评价法：※

定性调查法：专题小组法、个别访谈法、观察法※

定量观察法：抽样问卷调查法、特殊调查法2、利用监测系统检测结果评价：※

行为危险因素调查，即评价护理对象的知识、态度和行为的变化情况。※

人文环境监测，即评价政策和环境因素的改变。※

死亡监测,即评价护理对象疾病死亡率的变化。※

发病检测，即评价护理对象的发病率的变化。

社区健康档案的管理与应用第三节健康档案（healthyrecord）

健康档案是记录与社区居民健康有关的文件资料包括：以问题为导向的病史和健康检查记录；预防保健卡；个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。※

社区医护人员掌握居民健康状况的基本工具；※

为居民提供连续、综合、协调性CHS的重要依据。一、建立社区健康档案的目的？1、掌握居民的基本情况和健康现状2、为解决居民主要健康问题提供依据3、利于开展社区护理（如保健指导、居家护理等）4、开展全科医疗服务和居民健康动态管理5、为教学和科研提供信息资料6、为评价CHS质量和技术水平提供依据7、为司法工作提供依据

二、居民健康档案的基本内容居民健康档案包括个体健康档案家庭健康档案社区健康档案（一）个人健康档案

※

个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式（problemorientedmedicalrecord，POMR）。由美国Weed等人于1968年首先提出。包括：以问题为中心的个人健康问题记录以预防为导向的周期性健康记录

保健记录（保健卡）

individualhealthrecord个体健康档案的格式

※

封面

※

封二

※

个人基本资料内容

※

健康问题目录

※病情流程图

※问题描述及进展记录

※

周期性健康检查记录

※

保健卡个体健康档案封面

□自费□公费□合作医疗□基本医疗保险个人健康档案

档案编号2002-02-0025-03

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名出生日期性别职业婚姻民族文化程度联系电话详细住址

社区建档人员建档日期备忘录

1.血型

2.变态反应史

3.药物过敏史

4.残疾

5.严重疾病

6.特殊病史

7.计划生育（手术）史

8.免疫接种

9.其他（1）个人基本资料

既往健康状况个体特征健康行为资料家庭生活史临床医学资料预防医学资料（2）健康问题目录记录的内容系过去曾经影响、现在正在影响或将来还会影响的各体健康问题。例如健康问题（慢性）目录

第1页（位于健康档案之首）问题编号发生日期记录日期问题名称处理情况问题转归ICPC编号

11999/05/011999/05/01高血压口服降压药

22001/06/052001/06/062型糖尿病饮食治疗

3暂时性（急性）问题目录

第1页问题编号问题名称发生日期就诊日期处理经过转归ICPC编号

1急性胃肠炎1996/07/081996/07/08口服黄连素

24h症状消失

2上呼吸道感染1997/12/111997/12/11对症处理3天后痊愈（电话）

3

（3）病情流程图

※病情流程图是某一主要问题在某一段时间内情况的摘要，以列表的形式概括地描述与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程。

※流程图将资料图表化，利于对病情的及时掌握、修订治疗方案和制定健教计划等。病情流程图问题1高血压日期与时间血压（mmHg）心率（次/分）用药及建议备注1999/05/209：001999/05/279：00…………2000/06/1510：00

180/110160/100…………140/80

9692…………80心痛定10mgtid心痛定5mgtid（4）问题描述及进展记录问题描述及进展记录采用SOAP形式。S

（subjective）代表病人的主观资料，是由病人提供的主诉、症状、患病史等，尽量按病人的陈述来记录。O

（objective）代表客观资料，记录诊疗过程中医护人员所观察到以及检查、测试的结果等。A

（assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。P

（plan）代表对问题的处理计划，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健教计划。POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压

S头晕、头痛一月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸,父亲65岁死于脑中风

O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强

A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期）结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察

P诊断计划：1.心电图检查、X线胸片2.血糖、血脂测定、肾功能检查治疗计划：1.口服降血压药物2.低盐饮食，逐步控制食盐量不超过6g/d3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增实膳食纤维

4.控制饮酒5.控制体重，增加运动量健康教育计划：1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价

2.生活方式和行为指导

3.自我保健知识指导

4.病人家属的教育（5）周期性健康检查记录

※周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对不同年龄、性别和健康危险因素的个体而设计。

※目的：是早期发现、早期诊断。

※内容：健康普查，预防接种，健康教育等项目。年龄项目40

4142

4344454647784950血压⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕心率⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕血糖、血脂○

○

○

○

○

○乳腺检查○

○

○○

○○○○○○○宫颈涂片○

○

○○

○○○○○○○…….…………注：○

1年1次⊕

1年4次

周期性健康检查计划表

（档案号：2002-01-0025-2）（6）预防为导向的保健记录（保健卡）

※保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实施的初级卫生保健记录。包括：围生期保健婴儿保健少儿保健各个时期计划免疫和预防接种卡等以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录

（二）家庭健康档案

家庭健康档案是全科医生和社区护士以家庭为单位实施医疗护理的重要参考资料。Familyhealthrecord家庭健康档案的格式和内容※

封面包括档案号、户主姓名、社区、建档人员、家庭住址、电话等项目内容。※家庭基本情况包括家庭住址、家庭成员、每个人基本资料、建档医护人员姓名、建档日期等。见表家庭基本情况

一、家庭位置离医疗站

m距离公路

m距离商店

m距离派出所

m二、居住环境住房结构楼房（

层

间

m2）采光好□一般□差□

平房（

间

m2）通风好□一般□差□

人均面积

m2保暖好□一般□差□

个人隐私房面积m2空气湿度干燥□一般□潮湿□三、厨房及卫生设施厨房独用□混用□排烟好□一般□差□

生熟食品分开□不分□卫生好□一般□差□

饮用水源自来水□井水□河水□其他□水质安全□一般□污染□严重污染□燃料管道煤气□液化气□煤炭□木柴及其他□厕所户外公厕□户内坑式□户内坐式□其他□四、家用设施电灯□电话□电视机□电冰箱□空调□淋浴□五、家庭经济时间（年）总收入（元）人均收入（元）总支出（元）六、家庭生活周期阶段新婚第一子出生有学龄前儿童有学龄儿童有青少年子女离家空巢期退休丧偶时间问题家庭基本情况

（续表）七、家系图八、家庭成员基本情况一览表编号姓名性别出生日期与户主关系家庭角色学历职业婚姻患病情况家系图符号说明※家庭卫生保健记录卫生状况、居住条件等※家庭健康相关资料

家庭结构、功能，家庭生活周期资料等。※家庭主要健康问题家庭生活事件、家庭危机等※家庭成员健康资料同个人健康档案

※

社区健康档案是由全科医生和社区护士提供的,以社区为基础的、协调性医疗保健服务的必备工具。

※是了解社区卫生工作状况、确定社区主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文献资料。

（三）社区健康档案

communityhealthrecord社区健康档案社区基本资料社区卫生服务资源社区卫生服务状况居民健康状况社区健康档案包括哪几个部分内容？1、社区基本资料（1）社区地理及环境状况对居民健康的影响（2）社区产业及经济状况（3）社区动员潜力（人力、物力、财力）（4）社区组织情况（5）配置与相互协调等（2）社区卫生服务状况（1）卫生服务机构：包括

※医疗保健机构：如医院、防疫站、私人诊所。

※福利机构：如福利院、敬老院。

※

医疗教育机构：如医学院校、护士学校。（2）卫生人力资源：包括

※本社区卫生服务的人数、构成和结构等。见表社区卫生服务机构一览表机构名称服务项目与范围技术人员人数领导姓名联系方式联系人备注主任医师副主任医师主治医师住院医师３、社区卫生服务状况：

※

门诊量/年、门诊服务内容种类；

※家访和居家护理人次、转诊人次、转诊率、转诊问题分类及处理；

※会诊人次、会诊率、会诊原因、会诊问题分类及处理；

※社区卫生服务的性质及构成，如预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务人次及构成比。

※社区人口资料

※患病资料

※死亡资料（4）居民健康状况人口数量年龄性别构成；文化、职业、家庭构成；婚姻及人口出生死亡率。年龄、性别、职业社区的死因谱社区疾病谱疾病分布社区人口年龄、性别构成比

（P54表3-10）年龄组男性女性合计人数

%人数

%人数

%

0～1

2～4

5～9

10～14……..………合计社区文化构成

（P54表3-11）文化程度男性女性合计人数

%人数

%人数

%文盲小学初中高中中专大专及以上合计社区家庭结构构成比

（P54表3-12）家庭类型户数

%单亲家庭核心家庭主干家庭联合家庭其他合计社区婚姻状况构成比

（表10-13）

婚姻状况男性女性合计人数

%人数

%人数

%未婚已婚、再婚离婚（单身）丧偶合计（一）健康档案建立过程中的管理

1、健康档案建立过程中应遵循的原则

※逐步完善的原则

※资料收集前瞻性原则

※基本项目动态性原则

※客观性和准确性原则

※保密性原则三、社区健康档案管理

manageofcommunityhealthrecord2、健康档案建立过程中的管理措施

※加强医护人员对建档重要性的认识

※制订健康档案管理制度，规范建档行为

※建立组织机构，加大建档过程的监督、指导力度

※制订健康档案的质量考评标准，将考评结果与服务技能考核相结合（二）健康档案使用过程中的管理健康档案的存放与查找健康档案的合理使用健康档案在教学和科研中的使用统一编号、集中存放专人保管，借用或调出档案就诊后迅速归还（三）计算机在健康档案管理中的作用目前计算机在医疗领域的应用越来越普及.

除各大医院基本建立不同类型的医疗信息管理系统外，社区利用计算机软硬件技术、网络通讯等现代化手段正在普遍开展，对健康档案的有效管理、信息的综合利用以及“六位一体”的CHS带来可喜的前景。计算机在健康档案管理中的作用与一般档案管理方法比较有哪些优点和不足之处呢？1、计算机健康档案系统的优点

操作更简便、快捷灵活的输出功能多用户功能（资源共享）计算统计功能决策辅助功能随访提醒功能2、计算机化健康档案管理在使用中存在的问题计算机化健康档案尚处于开发阶段系统安全性问题如：软件类型没有统一标准，给互相交