2023年执业医师病史采集模版病例分析公式

病史采集模板一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问:（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。(2)主症的特点限度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。(3）随着症状与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。(4）全身症状病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗通过：（１)是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗?服用何种药物?疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。2、相关病史本系统相关疾病和并发症(女性注意月经和婚育史）遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史病例分析模板：本例初步诊断：（要写全）１.xxx2.xｘx诊断依据：１、病史２、体检3、辅助检查鉴别诊断:1、ｘｘx2、xxx3、ｘxx进一步检查:１、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功能等)治疗原则：1、一般治疗２、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤?02、重要症状特点：热度？病程？性质（连续性还是间断性)？发热规律（稽留热还是驰张热)？连续时间?加重或缓解因素？3、随着症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血？昏迷？4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？bbｓ．６、相关病史:7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因:２、重要症状特点：发作急缓限度？病程？疼痛出现时间?部位?范围?性质?限度?连续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、随着症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦急、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化５、诊疗通过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛１、病因诱因：2、重要症状特点：发作急缓限度？病程？胸痛部位?范围?性质？（有无放射痛?)限度?连续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、随着症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？４、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：２、重要症状特点：发作急缓限度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前?餐后？)和进食的关系?和体位关系？3、随着症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史五、关节痛１、病因诱因:2、重要症状特点:起病急缓?病程(演变?）性质(是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形?)限度?和天气、活动的关系?３、随着症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？７、药物过敏史、有无关节手术史？六、水肿1、病因诱因：２、重要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度？限度？性质（凹陷性？非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系？3、随着症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化５、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史七、呼吸困难１、病因诱因:２、重要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性？）限度?性质？（是吸气性?呼气性？还是呼吸都感到困难?)缓解因素？和体位、时间的关系?3、随着症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状？)、咯血(咯血量及血液性状）?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）?7、药物过敏史及其他过敏史?八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂？２、重要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?）限度？时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系?3、随着症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?

6、相关病史：既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?7、药物过敏史九、咯血1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病2、重要症状特点：咯血的性质(咳出还是呕出？)咯血的量?血液的颜色与性状?3、随着症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史?７、药物过敏史十、恶心与呕吐１、病因诱因：2、重要症状特点：发作急缓（连续性？间歇性?)恶心和呕吐的病程？呕吐的限度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？)呕吐与进食的关系？3、随着症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?６相关病史：既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?7、有无服药史及药物过敏史?十一、呕血１、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、重要症状特点：呕血的病程（初发?复发？）首发时间、发作次数、连续时间？呕血量、颜色、性状?3、随着症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?４、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化５、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?６、相关病史:既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?7、有无药物过敏史及消化道手术史？十二、便血1、病因诱因:2、重要症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(连续性？间歇性？）每次连续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色?与大便的关系（相混？不相混?）便血形式（与大便一起排出？便后滴出?喷射性？纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、随着症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十三、腹泻1、病因诱因：２、重要症状特点：起病急缓？病程？性质(连续性？间歇性?复发性?)大便的次数和天天大便的量?粪便的性状、颜色?3、随着症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?４、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?６、相关病史:既往有无类似病史?有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病?有无服泻药史？流行病学史？７、有无药物过敏史及胃肠手术史?十四、黄疸１、病因诱因：2、重要症状特点：起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染限度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、随着症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?(4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化５、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史:既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?7、药物过敏史十五、消瘦1、病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、重要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化(亢进、正常、减退?)3、随着症状：是否伴发热（低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常?5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史?十六、心悸1、病因诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增长、心脏神经官能症2、重要症状特点:心悸病程、性质(间歇性或阵发性）?发作频率?连续时间？缓解因素?进展性况?与体力活动关系？3、随着症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化５、诊疗通过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好?7、药物过敏史十七、惊厥1、病因诱因:特发性（癫痫）、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)2、重要症状特点:惊厥发作形式（全身抽搐、连续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、连续时间、缓解因素？3、随着症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？4、全身状态：5、诊疗通过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?7、药物过敏史十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）1、病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、重要症状特点:发病急缓？昏迷前有无前驱症状?意识障碍的限度?过程(时轻时重?波动性大？清醒后再度昏迷？)四肢自主运动和肌张力如何？3、随着症状：是否随着发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后顺序。4、全身状态：5、诊疗通过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关疾病:既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？十九、少尿1、病因诱因:肾前性、肾实质性、肾后性2、重要症状特点：天天排尿次数及尿量?小便颜色？3、随着症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？7、药物过敏史二十、多尿1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿2、重要症状特点:天天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少?3、随着症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?7、近期有无服用利尿剂?有无药物过敏史？二十一、血尿1、病因诱因:２、重要症状特点:小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿)?3、随着症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况?5、诊疗通过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?7、药物过敏史二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。2、重要症状特性：起病缓急,进展速度?病程?血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。3、随着症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛,高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?p%@＃６、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史?有无糖尿史?有无输血史和特殊用药史？7、有无药物过敏史?病例分析公式（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音＝肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸＋过清音+肺功能＝COPD慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病(二)肺炎青壮年+受凉＋高热＋湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿+咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征)=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(＋)、三凹征(+）+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿＝右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎（三)支气管哮喘（新加内容）青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋＋满肺哮鸣音＝支气管哮喘（四)肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血)+毛刺(边沿不整齐）=肺癌（五)呼吸衰竭(新加内容,助理不考）老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气＝呼吸衰竭PａＯ２<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60ｍｍHg+ＰａCＯ2>50mmHｇⅡ型呼衰pH＜7．３5酸中毒ｐH＞7.３5碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病（六)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核(新加内容)低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状+抗生素治疗不好转＝肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清＝胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征＝胸腔积液：结核性胸膜炎也许性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎也许性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大＋心音低钝＝心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音＝肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿（or握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸）(八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿＝右心功能不全(九)心律失常（新加内容,助理不考）青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波)=阵发性室上速(十)冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>３0分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高＝心梗①Ｖ１－V6广泛前壁心梗②V１-V3前间壁心梗③V３-V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗?？中老年患者+吸烟史+胸痛３－5分钟+服用硝酸甘油缓解＋ST段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭（新加内容)高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)＋肺部干湿啰音＋左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增长）＋胸腔积液+肝大、肝颈征(+)＝右心衰(十二）心脏瓣膜病（新加内容)例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(＋)=积极脉瓣关闭不全(十三）休克（新加内容)出血+Ｐ↑、Ｂｐ↓+四肢湿冷、脉压变小＝失血性休克P>１00次/分＋R＞20次/分＋Bp9０/70mmHg+脉压≤20mmＨg＝休克初期青年+上感染症状+急性左心衰＋心大＝心肌炎Ｐ↑、Ｂp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带＝反流性食管炎(十五)胃炎(新加内容)饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎(十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十七)溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考)脓血便+消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”＝溃结(十八)肛门、直肠良性病变（新加内容）肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬＝血栓性外痔（十九)肝硬化（新加内容)中年患者＋乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血(二十)胆石病、胆道感染（修改内容)Charcoｔ三联征＋B超(强回声光团)=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二十一)急性胰腺炎（新加内容)暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征＋WBＣ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Greｙ-Turneｒ征(左侧腹青紫斑)、Cullen征（脐周青紫斑)＋腹穿(洗肉水样)=急性胰腺炎(出血坏死型）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔)（新加内容)转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WＢC↑、N↑＝急性阑尾炎阴道出血＋绒毛膜促性腺激素(＋）＋停经史+剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠）溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻女性+排便后(体位变化）+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(＋）=急性盆腔炎(二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降+排便习惯改变+便潜血＋ＣEＡ=结肠癌乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋A-FP↑+B超占位＝肝癌无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊＋肝内胆道扩张＝梗阻性黄疸：胰头癌也许性大（二十四）腹部闭合性损伤(胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤)右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤+血尿=肾外伤(二十五）腹外疝(新加内容）老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显,平卧缩小)+进人阴囊=腹股沟斜疝(二十六)病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考）发热+黄染+肝大＋肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素（+）＋尿胆原(+)=黄疸因素待查:急性黄疸型肝炎也许性大(二十七）细菌性痢疾脓血便+里急后重+发热=腹泻因素待诊:慢性菌痢也许性大（二十八)艾滋病（新加内容)发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史+抗ＨIＶ(+)＝艾滋病(二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿＋尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体Ｃ3↓=急性肾小球肾炎血尿+蛋白尿＋水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎（三十)尿路感染(修改内容)已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热＋肾区叩痛+血WＢＣ升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性+腰痛＋发热+脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰原发病+加重诱因+ＧＦR下降+实验室代谢紊乱=慢性肾衰（三十二)尿路梗阻（新加内容)腰痛,活动后血尿＋腰区疼痛+Ｂ超+血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性+尿频、排尿困难+B超=前列腺增生（三十三）贫血慢性失血+化验（小细胞低色素性贫血)+血清铁减少=缺铁性贫血贫血史+无肝脾肿大+贫血貌+三系减少、网址红细胞减少＝再障?贫血表现、脾大+巩膜黄染+HＢ、网址红细胞增多=溶血性贫血(三十四)紫癜（新加内容)多部位皮肤黏膜出血＋血小板减少＋骨髓检查：巨核细胞增多,成熟障碍＝ITP（三十五)白血病急性发病、发热、出血+HＢ、PLＴ减少+骨髓象显著增生=急性白血病（三十六）甲亢(新加内容）代谢亢进、多系统兴奋+甲状腺肿大+甲状腺眼征＋Ｔ3、T４升高=甲亢（三十七)糖尿病(新加内容）三多一少+血糖升高+并发症状=糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮（新加内容）青年女性+多系统损害+ANA（+）、抗双链DNＡ抗体、抗sm抗体＝SLＥ（三十九)类风湿关节炎(新加内容）多个外周关节受累、对称性关节炎+ＲＦ(+）=类风湿关节炎(四十)骨折外伤史+畸形+反常活动＋骨擦音（感)＋X线=骨折（四十一）CO中毒CＯ接触史+血液COHB升高+口唇樱桃红＝CO中毒（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味+毒蕈碱样和烟碱样表现=有机磷中毒(四十三)化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎)（助理不考)患儿+发热+上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+）+脑脊液=化脑(四十四)脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者+高血压病史+急性起病＋意识障碍、定位体征＝脑出血老年患者＋高血压病史+TIA病史+偏瘫+病理征＋CT未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)(助理不考)脑外伤＋中间清醒期(昏迷-清醒－昏迷）＋CT梭形血肿＝硬膜外血肿（四十六)妇科肿瘤(子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌)(助理不考)育龄女性+月经量多+子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤早婚+阴道排液、接触性出血＋宫颈赘生物+活检=宫颈癌老年女性+盆腔包块+腹腔积液+ＣＡl25＝盆腔包块,卵巢癌也许性大（四十七）小儿腹泻发热+蛋花汤+季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷＋皮肤弹性差+无尿=重型血钾<3．５ｍmｏl/L=低钾血症（四十八)营养性维生素D缺少性佝偻病(新加内容)（助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑＝营养性维生素D缺少性佝偻病（激期)（四十九）小儿常见发疹性疾病患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹＝幼儿急疹(五十)软组织急性化脓性感染（新加内容）外伤后＋红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎(五十一）乳房疾病(急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤)（新加内容)初次妊娠+乳房胀痛＋发热+ＷＢC↑＋中性粒细胞↑=急性乳房炎急性乳房炎+浮动感=脓肿形成呼吸系统诊断公式:1、急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽+发热2、肺炎(１)大叶性肺炎=成人+受凉＋高热+铁锈色痰(２）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰＋x线空洞(３)支原体肺炎＝儿童＋刺激性干咳+关节疼+抗生素无效(4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）(5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、结核病（1)肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2)结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）(3）结合性心包炎＝结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀＋下肢浮肿)（4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块）(5)结合性腹膜炎＝结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感)（6）肾结石＝结核＋膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏(严重的膀胱刺激症应想到结核病变)4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽+脓痰＋咯血5、CＯPD=老年人(吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FＶC％<70％6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/ＣT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病＝慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序:慢支-肺气肿-肺心病９、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史1０、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀＋血气分析指标I型:PaO2<60mgHgＰaCＯ2正常－-－重症肺炎诱发II型:ＰaO2＜６0mgHgPaCO２>50mgHg---慢阻肺诱发１１、胸部闭合性损伤（1)张力性气胸＝胸外史＋广泛皮下气肿＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失(2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影(3）肋骨骨折＝胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目:1、胸片、胸部CT２、PPD、血沉3、痰培养+药敏实验、痰找结核杆菌４、肺功能５、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则:1、一般治疗：休息、加强营养、防止感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗(１)抗感染治疗：广谱抗生素或联合用药(２）抗结核治疗:早恋适当规劝(初期、适量、联合、规律、全程）(3)抗休克：扩容（4)控制咯血:垂体后叶素(５）解热、止咳、平喘、祛痰(6）纠正酸碱平衡失调3、肿瘤（1）手术治疗(2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式:1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（１）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ＥＣＧ：SＴ段水平下移（2）心梗＝胸骨后压窄性疼痛>３０分钟,舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓＋濒死感+EＣG:ST段弓背向上抬高V１-V６广泛前壁性Ｖ1-V3前间壁V3-Ｖ5局限前壁V5－V6前侧壁IＩ、III、aVＦ、下壁I、aVL高侧壁心功能Kilｌiｐ分级：评估急性心肌梗死患者心功能Ｉ级：无明显心衰,无肺部罗音ＩI级：左心衰，肺部罗音小于50％肺野III级：急性肺水肿，肺部罗音大于５0%肺野IＶ级：心源性休克2、高血压=不同日三次以上测血压>1４０/90分级：1级1４0－１5９/9０－992级16０-17９/1００－1093级1８0/1１0以上单纯收缩期高血压>1４0<90３、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难(夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿＋肝大心功能分级：I级平常活动不受限IＩ级活动后轻度受限ＩII级活动后明显受限IV级休息时出现症状4、心律失常(1）房心律绝对不等+脉短绌＋心电图f波+第一心音强弱不等(2)阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+EＣG示无P波、心率160-2５0次／分（３）阵发性室性心动过速＝突发性心慌＋既往发作史＋ＥCG示3次以上快的宽敞畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他5、心瓣膜病(1）二尖瓣狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心＋舒张期隆隆样杂音(2)二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹风样杂音，向腋下或左肩胛下传导（3)积极脉瓣狭窄=呼吸困难＋心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导(4)积极脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustiｎＦｌｉht杂音＋周边血管征(水冲脉、Ｍusset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征)6、休克体征=脉率增快+血压下降＋脉搏细速+四肢发冷（1)失血性休克＝休克体征+出血(2)心源性休克=休克体征+左心衰心血管系统检查:1、心电图、动态心电图2、超生心动图３、胸部X线4、眼底检查(高血压）、放射性核素５、心肌酶谱６、血气分析7、血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功8、心导管9、冠脉造影１０、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CＫ-ＭＢ)心血管系统治疗原则：１、一般治疗：注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动)监测、护理2、高血压:（1)药物治疗：利尿剂、ß受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶克制剂、血管紧张素IＩ受体阻滞剂(2)控制合并症。3、冠心病:控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理４、房颤：药物复律，选胺碘酮。减慢心室率,选用西地兰。5、心衰:利尿、AＣEI、ß受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器6、瓣膜病:病因治疗、瓣膜置换等。泌尿系统疾病诊断公式：1、肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压2、尿路感染(1）肾盂肾炎=女性+腰痛＋发热＋脓尿、白细胞管型(2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣痛+血白细胞↑（3）下尿路感染=已婚女性＋发热+膀胱刺激症3、结石(1）上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X线片（2）膀胱结石=男性+排尿忽然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征＋体位改变疼痛缓解+B超/Ｘ线4、肾癌=老年人＋无痛性肉眼血尿5、肾衰=数年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期１33、失代偿442、衰竭期7０7、尿毒症期）6、前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难泌尿系统疾病检查：1、腹部B超、X线2、血尿常规、血沉、肾功、血气3、肾盂造影4、穿刺活检5、妇科检查6、血肌酐、肾小球滤过率７、放射性核素肾图8、膀胱镜泌尿系统治疗原则:1、一般治疗:注意休息，低纳低蛋白饮食2、对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调3、外科治疗4、肿瘤治疗5、血液透析治疗水肿鉴别:1、心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全２、肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症3、肝源性水肿=低蛋白血症＋门脉高压表现4、营养不良性水肿=低蛋白血症＋补充局限性或吸取障碍5、内分泌性水肿＝水肿+内分泌特性性表现6、药物性水肿、特发性水肿鉴别肾炎病理：大红肾/蚤咬肾是?急性弥漫性增生性肾小球肾炎ﻫ大白肾是?膜性肾小球肾炎继发性颗粒性固缩肾的因素是?慢性肾小球肾炎ﻫ原发性颗粒性固缩肾的因素时？良性高血压肾细小动脉硬化成人肾病综合征最常见的因素?膜性肾小球肾炎ﻫ多见于儿童的肾炎是？急性弥漫性增生性肾小球肾炎

多见于幼儿的肾炎是?微小病变性肾小球肾炎新月体形成的是?快速进行性肾小球肾炎

虫蚀状空隙形成的是？膜性肾小球肾炎ﻫ双轨征形成的是?.膜增生性肾小球肾炎

驼峰征是?急性弥漫性增生性肾小球肾炎ﻫ钉状突起是?.膜性肾小球肾炎内分泌代谢营养疾病诊断公式：１、甲亢=心悸+眼突+情绪激动＋多汗＋甲状腺肿大查T3、T