乌鲁木齐石化炼油厂3

关于乌鲁木齐石化炼油厂“3•5”高处坠落事故的通报各炼化企业：2016年3月5日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢车间运行三班主操马某在200万吨/年柴油加氢装置四层平台巡检过程中，因踏步平台失稳，身体因惯性冲出护栏，跌至下方地面，经抢救无效死亡。现将事故通报如下：一、基本情况（一）炼油厂及加氢车间炼油厂是乌鲁木齐石化公司下属二级单位。现有员工2703人，原油加工能力1000万吨/年。炼油厂加氢车间现有员工133人，拥有60万吨/年航煤加氢精制、80万吨/年柴油加氢精制、200万吨/年柴油加氢等装置，负责二次加工汽、柴油的加氢任务。（二）200万吨/年柴油加氢装置200万吨/年柴油加氢装置由中国石化工程设计建设公司设计，设计能力200万吨／年，由中石油第十一建设公司于2011年10月建设完成并试车投产。该装置生产操作单元分为压缩机、反应和分馏和公用工程四大部分，2013年新建循环氢脱硫系统。装置运行采取五班三倒制，三班共14人，其中班长1人，主操3人，外操10人。当日大夜班从3点到10点，在岗13人，1人工休。（三）事故相关设施200万吨/年柴油加氢装置硫化氢汽提塔顶空冷器共两台，设备编号分别为A-201/A和A-201/B，为四川省简阳空冷器制造有限公司制造，2011年11月投入生产。按加氢车间《安全巡回检查管理制度》，每2小时对空冷器A-201进行现场巡检，重点检查空冷器冷后温度、管束堵头温度，通过开关百叶窗稳定空冷器温度。空冷器百叶窗调节拉杆距四层平台底部1.95米，需要使用踏步平台调节拉杆并观察百叶窗开度。踏步平台为钢制两层踏步，长0.65米、宽0.5米、高0.5米，扶手高0.3米。2011年8月，加氢车间根据三查四定问题销项的要求，提出配置申请，经工程管理部、炼油厂审批同意后，设计单位中石化工程建设公司于2011年9月21日下发设计变更通知单，明确“踏步平台的具体做法参照大芳烃装置，设计不再出图。”施工单位中国化学工程第十一建设公司完成制作，并于2011年11月配置现场使用。二、事故简要经过2016年3月5日2时45分，炼油厂加氢车间200万吨/年柴油加氢装置运行三班接班后，三班班长高某在交接班会上明确要求班员在当班期间巡检要注意防滑、防摔、防挂冰。3时40分左右，马某告知第二主操王某准备去现场巡检。3时55分，马某从建南主控室到达200万吨/年柴油加氢装置外操室，按照《加氢车间巡回检查管理制度》，穿好巡检马甲，领取便携式硫化氢报警仪、对讲机和巡检仪后进入装置，开始进行大夜班4时至6时的巡检工作。4时01分，马某到达第一个巡检点泵房2。4时36分巡检至第十个巡检点A-202时，通过对讲机询问主控室王某有无需要现场调节的操作，王某在监控盘上发现脱硫化氢塔塔顶水冷器E-201冷后温度偏低，便让马某对其复线阀开两扣进行调节，马某经过调节后告知王某已调节完毕，王某反馈温度回升。E201副线现场图4时50分左右，主操王某要求马某前往四层平台，确认A-201百叶窗状态，马某检查后答复百叶窗有一扇开了一条缝，另一扇全关，王某回复无需调节可以继续巡检。5时40分左右，主操王某发现新氢分液罐D-107液面波动，用对讲机多次呼叫马某对D-107液面进行确认，但没有得到马某应答。班长高某在外操室听到呼叫情况，也未见马某巡检回外操室，立即组织外操胡某、伊某某、付某等8人员在装置区域内进行寻找。5时55分左右，班组人员胡某在空冷下方地面E-203处发现马某趴在水泥地面，呈俯卧状不动，立即告知班长高某。5时58分，班长高某用手机拨打乌鲁木齐石化公司职工医院急救电话，并通知当日车间值班干部、车间领导及炼油厂气防站和总值班室。加氢车间、炼油厂和乌鲁木齐石化公司分别启动应急预案。6时10分，120急救车到达现场开展急救，并将马某送至石化职工医院全力抢救。9时35分，马某经抢救无效死亡。三、事故原因初步分析依据事故现场勘查、资料文件调阅核实、相关人员询问取证的情况，事故原因初步分析如下：（一）直接原因巡检人员登上踏步平台作业时，踏步平台失稳倾倒，巡检人身体冲出护栏，从装置四层台跌落至地面。（二）间接原因1.现场使用的踏步平台存在设计缺陷。踏步平台的同一侧上下分别设有0.3米高的扶手和搬动滚轮，削弱了踏步平台的稳定性，人员用力扶扶手时，踏步平台易向扶手一侧倾倒。2.没有对使用踏步平台可能带来的风险进行评估。选用踏步平台用于生产辅助作业过程中，没有对其易倾倒的风险进行识别和评估。3.踏步平台使用摆放位置不合理。踏步平台沿巡检通道方向摆放，扶手没有朝向设备一侧，且横向距护栏0.36米，存在人员倾倒后跌出防护栏的风险。4.安全帽佩戴不规范。踏步平台倾倒时，由于没有正确佩戴，致使安全帽脱落。（三）管理原因1.风险管理不到位。炼油厂在200万吨/年柴油加氢装置中交后，对配置的踏步平台没有识别出在不同部位存在不一样的风险，未在制度中明确正确的使用规定。2.现场管理不严格。未能及时发现和纠正现场踏步平台设计缺陷和定置摆放不规范问题，对现场存在的低标准、老毛病问题督促整改不到位，给事故的发生埋下了隐患。3.工艺操作卡内容不完整。加氢车间日常操作经常使用踏步平台，但没有将踏步平台使用和摆放受控要求纳入工艺操作卡中。4.人员培训不深入。属地单位对员工的日常培训只注重标准制度等宣贯，没有进一步跟踪实际培训效果，存在部分作业人员安全意识不强，个人防护不到位的现象。5.安全履职能力不强。部分基层管理干部在行为安全方面没有切实履行自身职责，有感领导意识不强，未起到率先垂范作用，未带领员工养成良好的行为安全习惯。四、事故教训及防范措施这起事故暴露出企业基层单位风险管控不足，辅助设施存在缺陷，现场管理不严，人员培训不到位等问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，提高员工的整体安全意识。现将有关要求通知如下：1.要深刻吸取事故教训。各企业要充分认识到安全生产的严峻性，组织全体员工认真传达和讨论分析事故教训，深刻吸取事故教训，严格落实属地和直线管理责任，查找制约安全生产的薄弱环节，强化专业管理人员日常各项管理措施并落实到位。2.要全面排查现场风险。举一反三，对全公司装置现场的踏步平台、护栏、升降平台、通道、孔洞盖板等安全防护设施开展专项排查。暂停使用存在滚轮的踏步平台，在充分论证和彻底整改前使用平台应固定牢靠并有人监护。3.要全面识别作业风险。结合年度危害因素识别工作，对所有岗位及工况，特别是异常气候、作业场所风险变化等条件下新的风险进行全面辨识，纳入危害因素辨识评价表进行控制，对相应的装置运行技术方案进行补充完善。4.要全面加强设备设施管理。加大踏步平台的日常检查和维护保养力度，确保本质安全；将踏步平台固定牢靠，规范使用等纳入工艺操作卡中进行受控管理。5.强化基