电气事故案例探讨分析

探讨分析电气事故案例探讨分析

前言

安全规程是一线工人用生命和鲜血铸就的。应全面、完整、正确地理解和执行规程。在确保安全的原则下，应灵活地运用规程。可怕的触电事故

录像1(000010004-000445200).wmv值得思索的问题责任现实良心前途一、触电事故案例案例一

某年4月23日10时10分，某矿机电工区在该矿北风井变电所供电系统改造施工的调试过程中，该项工作的班长、现场安全监护人在6kV的3#高压联络柜触电死亡。

事故背景：

1.项目负责人被临时安排从事其他工作不在工作现场。

2.有电的3#高压联络柜悬挂了“已停电”标示牌。

3.事故当事人当时在处理3#高压联络柜中的故障，事故现场还有其两名徒弟。

事故背景：

4.原选型为新型的GG1－A型开关柜，后因安装空间和计划资金问题选用了井下用ZBK1－GG矿用一般型开关柜。5.事故当事人在前一段单位人事变动过程中，作为普遍看好的机电工区副区长的人选，没有被提拔任用，其下属一副班长提拔为副区长，对其打击较大，近期的情绪比较低落；另其孩子在兖州上高中，长期来回在兖州—矿上之间赶班，较为疲劳。事故原因分析

1.现场安全监护人未履行现场安全监护职责，违章进入带电区域并打开带电的3﹟联络柜、误入带电间隔导致触电死亡，是造成事故的直接原因。

2.没有执行工作票安全措施，未在带电开关和非带电开关之间设置遮拦和警示，导致现场安全防护措施缺失，致使不能有效阻止现场人员误入带电区域，是造成事故的主要原因。

3.在不符合送电切换规定的情况下违规送电，致使Ⅱ回路安全防护性能达不到规定要求，现场在无安全保障的情况下继续违章作业，是造成事故的又一主要原因。事故原因分析

4.开关柜选型不合理，是造成事故的另一主要原因。5.联络柜产品设计有漏项，产品质量管理有漏洞，致使联络柜带电显示和闭锁装置缺失，，达不到“五防”功能之一的“防止人员误入带电间隔”规定，也是造成事故的主要原因。

6.职工安全技能缺失，安全培训不全面，致使对现场可能引发的危险因素认识不到，不能达到有效自保互保能力，是造成事故的重要原因。

7.现场安全制度措施执行不严格，安全责任不落实，安全管理混乱，是造成事故的又一重要原因。事故原因分析

8.业务保安责任不落实，安全监管不全面，现场安全监控力度不够，导致现场问题不能及时发现、及时整改，又是造成事故的重要原因。

9.安全认识不到位，安全教育不到位、安全管理不全面、领导责任不落实，致使职工安全意识淡薄，现场“三违”隐患问题突出，也是造成事故的重要原因。

10.其他原因一、触电事故案例

案例二

一、基本情况

××煤矿35kV变电所矿井两回路电源取自罗厂220kV区域变电所，变电所35kV接线采用全桥方式接线，配置两台主变压器。事故前35kV变电所供电方式为35kVII回路、2#变压器运行，1#变压器热备用。二、事故经过2012年7月15日21：00左右，供电工区技术员刘××到35kV变电所，发现3951断路器黄相接头处导线有松散现象。一、触电事故案例

案例二

二、事故经过7月16日早7:00区长潘××安排电气维修二班负责处理该故障，并安排技术员刘××现场监督指挥。8:00左右，电气维修二班班长乔××、副班长黄××、邓××、贾××、张××负责处理，黄××为工作负责人，邓××为安全监护人。8：20技术员刘××在35kV变电所现场签发了此项工作的电气第一种工作票，明确了工作地点为3951断路器，工作内容为处理3951断路器黄相发热，并明确了应采取的安全措施。35kV变电所值班员王××与工作负责人黄××履行了工作许可手续，施工班组人员对工作负责人布置的工作任务和安全措施进行了签字确认。随后黄××带领施工人员进入现场作业。一、触电事故案例

案例二二、事故经过贾××和张××在拆卸过程中发现导线断丝较多，且固定螺丝部分损坏，建议更换导线。工作负责人黄××同意后，安排安全监护人邓××去材料库找螺丝，黄××和贾××到变电所东侧的材料库去准备导线。找到导线返回作业现场后，黄××对张××安排了一句“老张，一会你把南面的线头（3951-1刀闸负荷侧）拆下来”。黄××去材料库找导线线夹，贾××去西侧材料库找铁刷子等工具期间，此时仅有张××一人在3951-1刀闸龙门架上工作。9：45，贾××从西侧材料库进入变电所，发现张××从龙门架跌落，被电弧烧伤。一、触电事故案例案例二经分析，电气维修工张××违章越过工作票规定的停电工作区域，进入带电设备作业，是造成事故的直接原因。施工负责人黄××违章指挥维修人员越过停电工作区域进入带电设备作业，是造成事故的主要原因。一、触电事故案例

案例三

2013年10月18日10:40，××电厂在处理35kV配电室2#联络线电缆故障过程中，发生一名检修作业人员电弧烧伤事故。一、事故单位基本情况电厂设置35kV配电室1个，16台开关柜分Ⅰ、Ⅱ段母线并列运行，其中发变组出口开关3台，电源母线采取顶进线方式；与××矿35kV变电所电源联络开关2台，联络线电缆采取顶出线方式，2#联络线电缆由6106PT柜顶端引出，和3#发变组出口母线开关相邻，柜顶部设有长970mm、高800mm的绝缘隔板。

一、触电事故案例

案例三

一、触电事故案例

案例三二、事故经过2013年10月17日17:03，××电厂35kV联络线电缆在电厂门口桥架处出现接地故障，经排查为2#联络线B相发生单相接地，电厂运行人员立即将2#联络线出口开关（6159）停电隔离，同时向上级调度室汇报。经现场查看，发现2#联络线电缆B相主绝缘已损坏，需制作电缆中间接头。因无电缆相关配件，且考虑夜间施工安全管理难度大，决定先做准备工作，18日上午再组织施工。一、触电事故案例

案例三二、事故经过检修车间技术主管马××

17日晚编制了《2#联络线电缆接地故障处理检修项目书》和2#联络线电缆检修停送电工作票，检修项目书由车间负责人王××审查签字，于18日早晨又先后经电厂安技室、生产厂长、总工程师审查批准。10月18日8:00，检修车间主任王××主持召开班前会，安排电气检修班贾×、王××、完××、陈×协同新陆公司进行35kV2#联络线电缆接地故障处理工作，并填写下发派工单，工作负责人为电气检修班班长贾×，安全负责人陈×。一、触电事故案例

案例三二、事故经过

10:20左右，王××在了解到施工进展情况后，对总工程师赵××提出了提前拆掉2#联络线电缆头、为电气试验做好准备工作的提议，总工程师赵××同意提前做好电气试验准备，于是王××口头安排班长贾×派人去拆除2#联络线电缆头，贾×随即安排在现场的电气检修工王××、完××去进行拆除工作。一、触电事故案例

案例三二、事故经过

10:30左右，王××、完××接到工作任务后进入电厂35kV配电室，王××首先由柜后的电缆支架登上6106PT开关柜顶部，在电缆头南侧开始拆除A相电缆头，随后完××也通过柜后的电缆支架登上6106PT开关柜顶部，并从A相电缆和绝缘板之间的间隙走向柜体南侧。此时王××正在拆除B相电缆头，突然听到一声异响，并看到左侧柜顶冒起火团，转身后，发现完××坐在6106PT柜顶南侧，身上着火，立即帮助撕扯衣服灭火。随后到达人员将完××从柜顶抬下，送至兖矿总医院东院区救治。事故造成伤者80%为II度烧伤，其中，20%为III度烧伤。一、触电事故案例

案例三二、事故经过经分析，完××在配合王××拆除35kV2#联络线电缆头工作中，由于工作地点距离裸露带电的3#发变组母排C相安全距离不足，完××左小腿引起3#发变组母排C相产生电弧将其烧伤，是造成事故的直接原因。在处理2#联络线电缆故障过程中，临时增加电缆头拆除工作内容，扩大工作范围，未根据新增工作的安全要求重新办理工作票、派工单，未进行作业前安全确认，安全条件不具备，是造成事故的主要原因。二、误操作事故案例

案例一

事故经过

2007年1月2日早5时40分，××矿地面变电亭低压供电系统出现故障停电。运转队值班干部艾××安排值班电工韩×、蔡×查找，发现配给小食堂的DZ10-250空气开关处于燃烧状态，两人断开低压总开关后，将开关燃烧火扑灭。在将故障支路从母线上拆除时，一相母线螺丝卸不下来，这时机电科长王×到达现场，安排韩×检查三相电源是否正常，发现缺相。二、误操作事故案例

案例一

事故经过王×即安排韩×、蔡×到高压室将变压器停电，准备检查变压器，韩×、蔡×经过变压器室门口时，听到变压器室内传出异响，担心变压器烧毁，到高压室后未按顺序先停变压器负荷开关，而是匆忙将39#总隔离开关拉开，产生弧光，将开关柜门冲开，韩×、蔡×手部脸部被烧伤，经总医院确诊为深二度烧伤。二、误操作事故案例

案例一

事故原因

1.操作人员韩×、蔡×违章作业，停高压未按规程执行，操作顺序不对，未先停变压器负荷开关，直接拉开高压总隔离开关，导致事故发生。

2.操作人员韩×在操作高压时未按规定戴绝缘手套，违章作业，导致烧伤手部。

3.设备控制和保护不完善，变压器的控制系统中，只有负荷开关，没有断路器又没有安设防止隔离开关带负荷拉闸装置，工人误操作时发生事故。

4.运转队对低压变电亭设备日常检查维护不到位，空气开关存在故障，没有及时发现并排除。二、误操作事故案例

案例二

事故经过：

2007年6月××煤化公司进行电气设备检修，在对气化车间1#变压器做预防性试验时，高压电缆拆除恢复过程中，由于变压器侧电缆长度大，拆除前未做标记导致相序错误。当对车间两台并联变压器送电后，在合低压母联开关时又未按规定进行核相检验，造成严重的三相短路事故。气化1#变压器综保动作跳闸，2#变压器爆炸起火、低压2段母线及母联开关烧毁。事故损失：事故造成直接经济损失30余万元。二、误操作事故案例案例二

事故原因：

1.检修措施制定不完善。

2.职工技术素质不足，没有按规程要求进行必要的核相试验。

3.保护装置设定有缺陷。

4.单位管理混乱。二、误操作事故案例案例三

事故经过2002年6月9日8：00-11：00，××矿35kV变电所6kVⅢ段电气设备检修。8：10左右，35kV变电所配电工黄某在操作过程中，发现38#断路器的分闸操作牌不易安装到位，于是请现场工程师王某协助处理。王某安装完毕后，安排黄某继续操作。此时，黄某误认为王某安装分闸操作牌的过程中38#断路器已经跳开，在没有执行分闸操作的情况下，执行下一操作步骤--拔程序锁钥匙，经努力未能拔下，再由请工程师王某帮助拔程序锁钥匙。二、误操作事故案例

案例三

事故经过王某经一番努力后，将程序锁钥匙拔下，并交黄某继续进行下一步操作。在黄某拉38#柜下刀闸的时刻，由于断路器未断开，造成三相弧光短路。另外，为配合井下分合联络开关，1#、3#主变正处于并联运行状态，从而造成了35kV变电所全所停电的重大事故。二、误操作事故案例

案例三

事故原因：

1.变电所值班员黄×违章操作是造成事故的直接原因。

2.开关整定不合理是造成全所停电的主要原因。

3.变电所值班员王×没有认真履行监护人的职责。

4.现场操作混乱、职责不清，值班人员业务能力差。二、误操作事故案例

案例四一、单位概况（事故地点说明）：××矿35kV变电所供电系统有2回电源进线来自马青变电站，3路自备电厂并网线路；35kV母线采用全桥接线方式，分三段母线连接三台主变，1＃、2＃主变一运一备，正常情况下2#、3#运行，1#备用。高压配电室内布置6kV高压开关柜带全矿负荷，6kV开关柜为GG-1型。二、误操作事故案例

案例四二、事故经过：

1998年1月27日7：10分，35kV变电所中央信号柜显示14#电容器柜断路器故障报警，值班员李某某、孙某经检查发现14#电容器柜断路器状态显示不对应，便前去6kV高压配电室处理。孙某按照分闸顺序依次将断路器、隔离开关拉开，然后用程序锁备用钥匙打开断路器把手程序锁，转动断路器分合闸开关反复进行分合闸操作以确定断路器分、合位置信号显示是否正常。断路器分合闸过程中由于震动加上刀闸自重致使隔离刀闸突然落下，此时断路器处在合闸位置，隔离刀闸自由下落过程中造成弧光短路引起主变跳闸的全矿停电恶性事故。二、误操作案例

案例四三、事故原因：经分析，值班员孙某拉开14#柜刀闸时闭锁销子未插入锁孔锁住刀闸操作把手，当在反复操作14#柜断路器万能转换开关分合闸时，因为电磁操作机构合闸的电动力很大，合闸时的震动引起开关柜上刀闸自由落下导致刀闸在断路器合闸的情况下带负荷合闸而造成弧光短路故障。 事故主要原因：拉开隔离刀闸后未将隔离刀闸操作把手有效闭锁。事故分析报告解读鲍店煤矿“6.25”火灾事故调查分析报告2011年6月25日9时30分，鲍店煤矿副井口信息站办公室墙壁照明组合开关因接线松动虚接引发火灾事故。事故发生后，集团公司成立由安全监察局、机电部、保卫处等部门有关人员及有关专家组成的事故调查组，对事故进行调查分析。经过现场勘查、取证，询问有关人员，查阅核实有关技术、管理资料，查明了事故的经过、原因，认定了事故损失和性质，形成鲍店煤矿“6.25”火灾事故调查分析报告。事故分析报告解读

一、着火区域基本情况鲍店煤矿副井口候罐大厅、矿灯房2处建筑，由兖州煤炭设计研究院设计，随矿井于1983年建设，1986年交付使用。井口候罐大厅为砖混结构，球形网架顶面；矿灯房为钢筋混凝土砖结构。鲍店煤矿2004年对井口联合建筑进行了装修，于2005年竣工交付使用。信息站办公室设有墙壁照明组合开关（总开关为DZ158-100/3，分支开关为DZ47-60/1和DZ47-60/3），其电源来自充电室配电点（位于班中餐食堂楼梯下面），为候罐大厅、信息站办公室、井口卫生室、居委会服务室、茶水房以及候罐大厅走廊的照明、排气扇、灯箱提供电源。事故分析报告解读

二、事故经过2011年6月25日9时30左右，大班人员已下井，副井口督察员陆平喜、季思峰和群监员闫先常3人在候罐大厅值班，发现候罐大厅信息台内电脑突然停电、电风扇停转。季思峰立即查找停电原因，发现候罐大厅走廊也停了电。随后，3人闻到烧焦气味，陆平喜发现信息站办公室房门有烟溢出，随打开门，发现信息站办公室南墙西侧墙壁照明组合开关箱处起火。陆平喜让季思峰去取灭火器，安排闫先常向调度室汇报，自己同时向安监处打电话汇报。季思峰取来2只干粉灭火器，闫先常准备湿毛巾，陆平喜和季思峰轮流进入室内灭火，并把办公室窗子关上。因火势较大，用灭火器未能控制火势，陆平喜打电话给调度室要求停电和派人增援。事故分析报告解读

二、事故经过随后，陆平喜和季思峰用自救器砸开候罐大厅北墙的消火栓，季思峰开阀门，陆平喜拉水龙带。但因消火栓箱内浓烟外涌，同时信息站办公室火势向室外蔓延，烟气较大，无法实施灭火，便迅速撤离。事故分析报告解读

二、事故经过调度室接到汇报后，立即启动《地面火灾事故应急预案》，并组织本矿救护队、保卫科人员赶赴现场进行灭火，疏散副井口附近人员。9时44分，矿救护队以及“110”民警携带灭火器具到达现场进行扑救，但因火势较大，无法将火扑灭。此时，大火已蔓延至候罐大厅、班中餐食堂和供电工区矿灯房。9时55分，矿拨打“119”请求支援。9时57分，矿调度值班人员向公司总调度室汇报。10时10分，集团公司保卫处消防队、邹城市消防大队和国宏公司消防队相继赶到，展开灭火救援。10时50分将大火扑灭。事故分析报告解读

三、事故损失及性质事故造成候罐大厅网架顶面坍塌，职工班中餐食堂、矿灯房烧毁及部分职工浴室过火，矿灯、充电架及自救器被烧毁，直接经济损失125.2万元。火灾还导致部分烟气进入井下，由于矿井及时进行了反风，未造成人员伤亡。事故性质定性为重大侥幸责任事故。

四、事故原因（一）副井口信息站办公室墙壁照明组合开关压线松动，虚接发热,引燃电线外皮，继而引燃装饰材料，是事故发生的直接原因。事故分析报告解读

四、事故原因（二）信息站办公室供配电设施检查、维护管理不到位，墙壁照明组合开关压线虚接过热问题未能及时发现和排除，着火初期发现不及时，贻误了最佳施救时机，是造成火灾事故的主要原因。事故分析报告解读

四、事故原因经调查，信息站办公室墙壁照明组合开关长期操作，振动导致开关电线压接松动。此房间原来为信息站值班室，每班有专人值班，矿上下井人员到此处登记填卡，后值班信息台改到候罐大厅，岗位人员均在信息台值班，此房间改作资料室使用，室内平时无人值班，房门经常关闭，加之缺乏日常检查维护管理，致使该开关长期过热运行的状况和事故预兆未能及时被发现。等到现场岗位人员发现有烟气并找到着火点后，火势已较大，贻误了火灾初期最佳施救时机，导致火灾事故的发生。事故分析报告解读

四、事故原因（三）矿对地面非生产系统供用电安全不重视，管理制度不健全，安全责任不落实，巡检维护和监督检查不到位，供用电安全管理有漏洞，是事故发生的又一主要原因。经调查，矿供用电管理文件规定地面供用电“谁使用谁维护”，但各用电单位有制度不执行，未能按照规定对责任范围内的供用电设施进行认真检查和维护。同时，该制度本身职责界定不合理，没有按照专业管理的要求，对无专职电气检查维修人员的用电单位安全用电检查维护问题予以规定，造成用电单位专业维护管理的缺失。矿井在定期组织的地面供用电安全检查中也忽视了对非生产系统的检查，供用电安全管理有漏洞，导致此类供用电管理处于真空状态。事故分析报告解读

四、事故原因（四）副井口联合建筑管理职责不明确，消防责任落实不到位，未被列为防火重点部位管理，未制定消防专项应急预案，是事故发生的重要原因。鲍店煤矿候罐大厅及井口联合建筑未明确责任单位，消防安全管理责任不明确，管理有空当。矿未将候罐大厅列为防火重点部位管理，没有制定候罐大厅消防专项应急预案，也未组织相应的培训和演练，现场职工应急处置能力差。火灾发生后，防火门未能有效关闭，在矿井进风风流的影响下，火势迅速向候罐大厅蔓延。矿井反风后，井口联合建筑内的风流逆转，造成火灾事故影响进一步扩大。事故分析报告解读

四、事故原因（五）对消防设施不完善、不符合国家现行标准规范要求的问题没有及时发现，隐患排查不到位，致使井口联合建筑长期带隐患使用，是火灾事故发生的又一重要原因。经调查分析，事故区域消防管理存在下列问题：1.候罐大厅配备了8只干粉灭火器和4个室内消火栓，根据《建筑灭火器配置设计规范》（GB50140）规定，灭火器配备数量不足，且放置位置不当。2.井口联合建筑仅设有下井通道的两道防火门，走廊与矿灯房连接处、二楼矿灯房与职工浴室连廊处未设防火门，不符合《建筑设计防火规范》（GB50016）要求，导致相连的防火区域不能有效隔离。事故分析报告解读

四、事故原因3.候罐大厅周围为停车场，存放职工私家车辆较多，导致消防通道不畅通，火灾发生时，消防车无法靠近灭火，且因部分车辆起火，消防队伍必须先扑救着火车辆，贻误了火灾扑救。4.井口联合建筑原矿灯房一楼，自2010年8月施工改造为职工班中餐食堂，2011年4月又将天然气管道引入班中餐食堂，形成重大火灾隐患。（六）信息站办公室照明组合开关安装不符合规范要求，电气布线穿墙孔封堵不合格，电线着火后引燃装饰材料，导致火势向外蔓延，是造成火灾事故的另一重要原因。事故分析报告解读

四、事故原因1.信息站办公室照明组合开关位于室内南墙西侧距地1.6米处，直接镶嵌在装饰材料内，不符合《建筑内部装修设计防火规范》（GB50222）3.1.10款“建筑内部的配电箱不应直接安装在低于B1级（难燃性）材料上”规定。2.信息站办公室与候罐大厅北墙闲置木质配电箱相通，两箱之间线缆未穿管，也未采用防火材料进行有效封堵，不符合《电气装置安装工程盘、柜及二次回路结线施工及验收规范》（GB50171）、《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303）和《民用建筑电气设计规范》（JGJ16）等标准，致使信息站办公室开关电线起火后，火势引燃闲置木质配电箱框架，进而引燃装饰材料，造成火势迅速蔓延。事故分析报告解读

五、暴露的问题及教训鲍店煤矿“6.25“火灾事故，性质十分严重，后果极其侥幸，险些造成重大人员伤亡，给集团公司安全形势带来极大负面影响，集中暴露出鲍店煤矿班子作风不扎实、安全责任不落实、制度执行不严格、安全管理不全面等突出问题，教训极其深刻。事故分析报告解读

五、暴露的问题及教训（一）矿班子作风不扎实，安全管理有漏洞。矿领导班子对当前安全严峻形势缺乏应有的警觉，没能从省内外各类火灾事故中深刻吸取教训，工作缺乏预见性和全面性，不同程度存在重生产、轻地面、轻后勤的思想，特别对井口联合建筑等防火要害部位供电和消防安全疏于管理、疏于防范，造成有标准不执行、有教训不吸取、有制度不落实、有责任不明确，导致对地面供电、消防安全管理制度缺陷、责任盲区和现场突出隐患长期严重失察。事故分析报告解读

五、暴露的问题及教训（二）专业管理不全面，供电安全存死角。

矿地面供用电安全管理不全面，制度措施不完善，对地面非生产系统及办公场所安全用电业务指导和监督检查不到位，特别对井口联合建筑等要害部位供用电安全检查不严不细；矿供用电管理文件关于地面供用电“谁使用谁维护”的规定针对性和可操作性不强，未充分考虑无专职电气检查维修人员用电单位的实际状况，形成部分地面单位供用电安全长期缺乏专业检查维护，加之部分用电单位安全用电管理责任不明确，检查管理不到位，致使供用电事故隐患得不到及时发现和有效解决。事故分析报告解读

五、暴露的问题及教训（三）消防责任不落实，消防安全存盲区。

矿对副井口联合建筑等关键部位和要害场所消防安全重视不够、职责不清、管理不善，对候罐大厅和副井口之间安装的两道防火门既未明确管理单位，又未对现场工作人员进行应急培训，也从未进行过防火门关闭试验，致使大部分干部职工不知道其功能，也不清楚紧急情况下应该及时关闭防火门；将室内消火栓划归家属委员会管理，职责分工不合理，不利于消防设施维护和应急处置；日常消防安全检查忽视了对候罐大厅内消防设施及周边环境存在隐患的排查整治，隐患未能及时排查消除。事故分析报告解读

五、暴露的问题及教训（四）法规标准不掌握，隐患排查有空档。矿井隐患排查治理制度落实不到位，隐患排查不全面、不深入、不细致，特别是对专业管理力量薄弱的地面非生产系统及办公场所，在消防安全设施、用电安全等方面隐患排查重视不够，对国家新颁布的相关标准规范不掌握，对井口联合建筑存在的消防分区不合理、防火门等消防设施设置不规范、供配电设施安装不规范、候罐大厅周围消防通道不畅以及随意将天然气引入井口班中餐食堂等重大隐患未能及时排查评估和有效整改。事故分析报告解读

五、暴露的问题及教训（五）应急管理不规范，安全保障能力差。矿应急管理针对性、实效性差，未依据《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》3.1款的规定，全面分析本单位危险因素，确定事故危险源，进行风险评估并制定相应的防范措施；应急预案有缺项，未对井口联合建筑进行风险分析和评估，也未制定专项消防预案并进行演练；矿调度电话系统、工业电视系统时间误差较大，经查调度电话系统比北京时间迟16分钟，工业电视比北京时间快4分钟，形成在生产指挥上的较大误差。事故分析报告解读

五、暴露的问题及教训

事故还暴露出自救器管理存有缺陷。根据通防部对受威胁区域职工调查，当时共338人使用了自救器，其中正常使用的286人（占84.6%），不能使用的52人（占15.4%）。造成自救器不能正常使用，一是自救器本身存在问题和不足，在未能正常使用的52人中（14人使用ZH-15min化学氧自救器，38人使用ZH-30min化学氧自救器），有47人由于自救器氧烛开关打不开放弃使用，另有5人反映气囊漏气等其它问题；二是鲍店煤矿自救器佩戴使用培训不到位，特别是型号更换后没有及时通知职工并培训，紧急情况下部分职工不会使用自救器，达不到100%合格要求。事故分析报告解读

五、暴露的问题及教训（六）安全教育培训不到位，职工现场处置能力显不足。鲍店煤矿职工安全责任教育、安全警示教育和法规标准教育力度不够，供电、消防、应急预案等专项培训针对性和可操作性不强，致使部分干部职工思想麻痹、工作不实、执行力不强，对现场各类风险不能始终保持高度警觉，在职责履行和制度执行上不能严格到位，特别是应对突发事件的分析判断、正确施救和紧急避险能力等方面还存有欠缺。血的教训、亡羊补牢关于进一步加强供用电安全管理的“八项硬性规定”

一、严格电气作业票证、措施管理1.电气设备检修作业必须按照《电力安全工作规程》(GB26860-2011)、集团公司《电气操作票、工作票管理规范(暂行)》等规程、制度要求，办理、使用相应工作票证。2.电气工作票必须由本单位行文公布的工作票签发人根据签发权限进行签发。1140V以上电压等级的电气工作票必须按照业务范围由单位分管行政或分管技术负责人审批。3.6kV及以上电压等级的停、送电操作必须按规定认真填用操作票。4.电气检修作业必须编制施工安全技术措施。血的教训、亡羊补牢

二、强化电气作业现场安全管理

1.电源切断。电气检修必须有效切断有可能送电(包括反送电)到作业地点的所有上一级电源。应断开停电设备各侧断路器、隔离开关的控制电源和合闸能源，闭锁隔离开关的操作机构。2.挂接地线。电气检修必须在有可能送电(包括反送电)到作业地点的所有上级电源开关的负荷侧或检修设备的电源侧装设接地线(或合接地刀闸)，应确保不得从任何来电方向送电到检修设备或地点。3.安全警戒。电气检修必须按照《电力安全工作规程》(GB26860-2011)及集团公司有关管理规定要求，根据工作地点、工作内容和停电范围等情况，正确悬挂标示牌和装设遮栏血的教训、亡羊补牢

二、强化电气作业现场安全管理4.工作许可。工作许可人在完成安全措施后，必须会同工作负责人到现场检查所做的安全措施，对工作负责人指明带电设备的位置和注意事项，会同工作负责人在工作票证上分别确认、签字，履行工作许可手续。5.工作变更。电气作业必须严格按照工作票证规定的工作地点、工作内容、停电范围和安全措施等要求进行，不得擅自变更工作票要求的内容。工作中若需变更停电范围、增加工作内容、变更或增设安全措施等，必须办理新的工作票证。变更工作班成员或工作负责人时必须履行变更手续。血的教训、亡羊补牢

三、加强电气作业现场安全监护1.电气检修作业必须指定工作负责人和专责监护人，并且必须始终在工作现场对工作班成员进行监护。工作负责人在全部停电时可参加工作班工作；部分停电，只有在安全措施可靠，人员集中在一个工作地点，不致误碰带电部分的情况下，方可参加施工作业。专责监护人不得参加施工作业。2.电气检修，基层区队(车间)必须安排管理人员现场跟班。35kV及以上电压等级电气检修，单位分管行政(或技术)负责人、安全监察部门专