间质性肺疾病

间质性肺病

interstitiallungdiseaseILD

SARS

禽流感

现代呼吸系统疾病四大疾病谱感染性疾病(包括结核)、支气-肺肿瘤性疾病、气流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺间质性疾病(ILD)。前三者的临床诊断已基本解决，而肺间质性疾病在诊断与治疗方面尚存在问题，该类疾病有很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果。概述定义：

是一组主要累及肺间质﹑肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病。以弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征，又称弥漫性间质性肺疾病。病程缓慢进展，具有共同的临床﹑呼吸病理生理学和胸部X线特征:渐进性劳力性气促﹑限制性通气功能障碍伴弥漫功能降低﹑低氧血症﹑影象学表现为双肺弥漫性病变。可发展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。基本概念肺实质

各级支气管和肺泡结构肺间质

肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。肺间质的解剖概念

肺间质成分细胞成分占其体积的75%(1)间叶细胞（30~40%）成纤维细胞平滑肌细胞等(2)炎症及免疫活性细胞单核巨噬细胞90%淋巴细胞10%肥大细胞少量细胞外基质(ECM)包括：(1)基质－基底膜：糖蛋白层粘蛋白纤维连接蛋白(2)纤维成分：胶原纤维70%弹性纤维间质腔(肺泡间隔)相邻肺泡之间的空隙称间质腔，内有毛细血管和淋巴管。间质薄层腔保证血液和气体有较高的换气效率。间质厚层腔存储间质液，调节血管-间质腔-肺泡之间的液体流动。

发病机制按肺泡内炎症和免疫效应细胞的比例不同，肺间质和肺泡炎分为两型：(1)中性粒细胞型肺泡炎见于特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原病并纤维化、石棉肺、组织细胞增多症X、ARDS等。(2)淋巴细胞型肺泡炎：见于肺结节病、过敏性肺泡炎、钹肺、药物性肺病等。

发病机制未明,可能与接触粉尘或金属、自身免疫、病毒感染、吸烟等因素有关。对于肺泡炎症：

去除病因/接受合理治疗

病变可逆

慢性进行加重

间质内胶原紊乱

肺泡结构破坏

不可逆

分类

ILD包括一大组病因各异，但临床表现与X线征象相仿的异质性疾病群，在查找病因或明确病性质时，可按以下分类进行必要的病史和实验室评价：按发病缓急分为:急性﹑亚急性﹑慢性按病因分为两大类:1.病因明确2.病因未明

⑴职业/环境无机粉尘(硅沉着病﹑煤工尘肺及慢性铍肺等)有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎(霉草尘﹑蔗尘﹑蘑菇肺﹑饲鸽肺等)有害气体或烟雾(二氧化硫﹑氮氧化物﹑金属氧化物﹑二异氯甲苯和热源树脂等)1.病因明确⑵药物抗肿瘤药物（博来霉素﹑丝裂霉素﹑白消安﹑甲安蝶呤等）心血管药物（胺碘酮等）抗癫痫药(苯妥英钠﹑卡马西平等)其他药物(呋喃妥因﹑柳氮磺吡啶﹑口服避孕药物﹑海洛因﹑三环类抗抑郁药等)⑶治疗诱发氧中毒放射线照射⑷感染血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎或肺部真菌感染⑸慢性心脏病(肺水肿等)⑹肿瘤(癌性淋巴管炎等)⑺其他(慢性肾功能不全移植排斥反应等)

⑴特发性间质性肺炎特发性肺纤维化(IPF)非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎(COP)急性间质性肺炎(AIP)脱屑性间质性肺炎(DIP)呼吸性细支气管炎性间质性肺炎(RB-ILD)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)⑵结节病2.病因未明

2.病因未明

⑶结缔组织病相关的ILD

类风湿关节炎(RA)﹑全身性硬化症(PPS)﹑系统性红斑狼疮(SLE)﹑多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)﹑干燥综合征﹑混合性结缔组织病(MCTD)﹑强直性脊柱炎(AS)等。⑷肺血管病相关的ILDWegner肉芽肿﹑Churg-Strauss综合征﹑坏死性结节样肉芽肿病(NSG)等。⑸淋巴细胞增殖性疾病相关的ILD淋巴瘤样肉芽肿等。2.病因未明

⑹肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)⑺遗传性疾病相关的ILD家族性肺纤维化﹑结节性硬化病﹑神经纤维瘤病等。⑻肺泡充填性疾病肺泡蛋白沉积症﹑肺泡微石症﹑肺含铁血黄素沉着症。⑼其他ILD急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。

诊断－病史了解职业史(可发病在粉尘接触10～20年后)、用药史。起病特点包括症状、体征出现的时间。疾病演变的情况、治疗经过。其他疾病史。需要对影像学检查资料进行系统回顾性分析。诊断－症状/体征咳嗽、劳力性呼吸困难，咯血、胸痛少见。或无任何症状。爆裂音(“Velcro”啰音)、杵状指，紫绀。

逐渐出现肺动脉高压和慢性肺源性心脏病相关体征(水肿、肝大、颈静脉怒张)。晚期出现呼衰、严重低氧血症。诊断－影像学胸片检查(CXR)简单易行，敏感性可达90％胸部CT或HRCT比CXR敏感性高，可达95％以上以双肺弥漫性阴影为主，早期可见磨玻璃样阴影，更典型的表现是线(网)状、条索状、小结节样、网织结节样影及蜂窝状改变，也可为多发片状或大片状，可以混合存在。伴有肺野或肺容积的缩小。

诊断－肺功能诊断－支气管肺泡灌洗液(BALF)诊断－支气管肺泡灌洗液

(BALF)BALF的细胞学及免疫化学分析有助于DILD的诊断、评价疾病活动度和病变进展、估测治疗反应和预后。通常以淋巴细胞增多为主者(如结节病)对糖皮质激素反应较好，预后也相应较好；而以中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多为主者(如IPF)，糖皮质激素的效果不如细胞毒性药物，预后不良。诊断－肺活检经纤支镜肺活检(TBLB)受取材部位和标本量的限制，对DILD的诊断价值有限，但其相对安全、经济，对于病变呈支气管中心分布或肉芽肿性疾病，如结节病、肺泡蛋白沉着症等可作为诊断手段。此外，也能帮助排除感染性疾病和转移癌或肺泡癌。诊断－肺活检诊断－肺活检开胸肺活检是诊断DILD最可靠的方法，可使90%-95%的病例得到确诊。活检可根据HRCT来定位。近年来经胸腔镜肺活检尤其是电视辅助胸腔镜肺活检的开展，使外科肺活检更便于进行。其窥视范围广，损伤小，术后住院时间短，病人易于接受。一般不采用经皮肺穿刺活检的方法，因为取材少以及气胸合并症发生率高。胸腔镜肺活检肺间质疾病具有下列特征应考虑开胸肺活检相对年轻者<65岁发热、体重、盗汗、咯血者有明确肺间质病家族史外周血管炎的相关症状，体征气胸病史(尤其是反复发作者)非典型的IPF放射学特征难以解释的胸外表现迅速进展的病变X线影像长期稳定的肺间质病者，出现病情迅速恶化和/或新症状伴胸片出现新的异常

治疗药物：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤1.糖皮质激素：开始0.5mg/kg/d，口服4周，然后0.25mg/kg/d，口服8周，再减至0.125mg/kg/d或0.25mg/kg/d，qod口服。2.环磷酰胺：按照2mg/kg/d给药。起始剂量25～50mg/d，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg/d。3.硫唑嘌呤：按照2～3mg/kg/d给药起始剂量25～50mg/d，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg