水电解质平衡紊乱课件

普通外科水电解质平衡紊乱第一节、水电解质生理正常中国人的体液组成性别/测定值男女总体水（%体重）58.954.5细胞外水（%体重）23.925.9细胞内水（%体重）35.628.6红细胞容量（ml/kg）29.424.7血浆容量（ml/kg）46.447.1全血容量（ml/kg）75.871.8脂肪含量（%体重）19.625.5体液平衡的含义水的平衡：渗透压概念：每升溶液中1mmol溶质产生对水的吸引力。渗透压（mOsm/L）=2╳[NamEq/L）+K（mEq/L）]+BUN（mg/dl）/2.8+GS（mg/dl）/18电解质平衡：K、Na、Cl、Ca、Mg正负电荷平衡酸碱平衡Starling平衡：血浆和间质之间的液体平衡

Starling平衡间质静水压>胶体渗透压静水压<胶体渗透压capA端V端体液体液细胞外液电解质含量（mmol/L）成分电解质含量阳离子（154）Na142K5Ca5Mg2阴离子（154）HCO327Cl102HPO42有机酸6蛋白质16细胞内外的液体平衡K+H2OH2ONa-K泵K+K+Na+Na+细胞外液细胞内液Ca++Mg++Mg++Ca++Cl-Cl-HCO3-HCO3-HPO4-HPO4-晶体渗透压电荷平衡正常人(75Kg)水电解质生理需要量水：2500ml；钠:80mmol（6~10gNaCl）；钾:50mmol（3~4gKCl）；钙：静脉补180mg/日；镁:10~25mEq/L；磷：按15mmol/4180kj（1000kal）补给第二节、水电解质紊乱一、容量不足（脱水）常见原因:第三间隙液体扣押；呕吐、胃肠减压；腹泻、消化道瘘等。分类：低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水二、容量过多（细胞外液）消化道癌肿致严重的营养不良（内生水增加、瘦肉消耗细胞内液减少、血浆渗透压降低）；肾衰、充血性心衰和晚期肝病（原发性总体钠过多，同时可伴稀释性低钠血症）；医源性（短时、大量晶体液的输入可致充血性心衰和肺水肿）。三、低钠血症2、稀释性低钠血症特点：细胞外液容量过多，总体钠很少缺乏，反相对增多;多见于：肾病综合症、肝硬化、营养不良及心衰，尿钠<10mmol/L；也见于急、慢性肾衰，尿钠>20mmol/L;治疗：限制钠水摄入、利尿或透析，常见的错误是补钠，致心衰、肺水肿的发生。3、围手术期低钠血症特点：手术创伤致ADH异常分泌，肾小管对水分重吸收增加，为稀释性低钠血症，可同时伴有稀释性低蛋白血症，表现为低血钠和高尿钠;多见于：手术创伤大、术中用低钠灌洗液冲洗创面而吸收水分增加;治疗：多于术后36-48h逆转，可适量应用速尿。4、脑性耗盐综合症特点：表现为低血钠和高尿钠，无总体液量的增加，亦无细胞外液容量的增加;多见于：脑外科手术（多为垂体手术），脑性尿钠增加因子所致;治疗：补盐，加皮质醇。高钠血症的病因高钠血症大多数是TBW丢失所致，极少数是总体钠过多的结果；体内水含量相对少于钠含量，体液呈高渗状态。 常见的原因：

1、低渗性液体丢失：高热多汗、气管切开、手 术切口非显性失水；

2、渗透性利尿导致TBW缺乏；

3、原发性高钠血症：多为医源性，过多输高渗 或等渗盐水。

高钠血症的特点和治疗特点：高钠血症多为高渗性脱水，细胞内液和外液皆不足，失水的2/3来于细胞内液，严重失水才出现细胞外液不足的表现。当血钠高于165mmol/L出现CNS功能不全和低血容量表现，小儿对高钠更敏感。治疗：

1、等渗GS或等渗GS和平衡盐溶液等量混合输入；

2、有严重容量不足时输入平衡盐以恢复循环稳定；

3、纠钠速度不应超过1mmol/L/h，6h测血钠和血浆 渗透压，总治疗时间在48h以上。纠钠过快将导 致致死性脑水肿。

五、低钾血症细胞内外钾浓度的调节K+H+Na-K泵K+K+Na+Na+细胞外液高钾时细胞内液Mg++K++HCO3-HCO3-晶体渗透压H+K+H+H+内分泌（ADH、ACTH、醛固酮）HCO3-+细胞外液低钾时低钾血症引起的碱中毒

出现反常性酸性尿Na+H+K+[HCO3-]K+H+H+K+肾远曲小管Na+肾小管细胞3、低钾血症的临床表现缺钾病史；骨骼肌收缩无力：肌无力、腱反射减弱或消失、肠麻痹。伴恶心、呕吐。血钾低于3mmol/L时,肌肉软弱无力，血钾低于2.5mmol/L出现软瘫；严重低钾血症常伴代谢性碱中毒和反常性酸性尿；ECG:窦性心动过速、心律紊乱、T波低平、Q-T间期延长、ST段下移和U波；心脏骤停，停于？期。4、低钾血症的治疗纠正和消除病因；补钾前必须查血钾和评估肾功能；低钾血症时合并低氯性碱中毒，补KCl；并存酸中毒，补乙酸钾；纠正低镁血症；保钾利尿药：安体舒通防钾进一步丢失。补钾的速度和剂量体重*3mmol=24h安全补钾量；严重低钾血症，补钾速度可达40mmol/h，每天不超过250mmol；补钾超过120mmol/d或20mmol/h时,需心电监护，至少4h后复查血钾；血钾低于3mmol/L时，补钾200-300mmol可使血钾升高1mmol/L；血钾大于3mmol/L时，补钾100-200mmol可使血钾升高1mmol/L；六、高钾血症1、高钾血症的常见原因严重创伤（挤压伤）、大面积烧伤；休克、感染、组织器官坏死；大量输入库血及含钾液；代谢性酸中毒；急、慢性肾功不全；药物：磺胺类、青霉素钾盐、琥泊胆碱、保钾利尿剂；肾上腺皮质功能不全。2、高钾血症的表现病史；轻度高钾血症时，ECG出现T波尖耸和ST段下移；血钾高于6.5-7mmol/L时,心传导异常，常出现心动过缓，导致心收缩不全和室颤；心脏骤停，停于？期。3、高钾血症的治疗缓慢（3-5Min）静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml，拮抗钾离子对心肌的毒性作用（用洋地黄者慎）；20%葡萄糖100-200ml和胰岛素（3-5g：1u）混合液静脉滴注，必要时3-4h重复；5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠平衡盐40-60ml静脉缓注（5Min），纠酸，钠对抗钾；如细胞外液容量正常，袢利尿剂；离子树脂交换、腹膜透析、血液透析；胃肠减压引流H+、K+、Cl-，第三肾脏。七、低镁血症1、镁的分布与低镁血症人体含镁总量1000mmol（24g）；67%的镁在骨骼内，细胞内占13%，11.5mmol/L，细胞外占1.3%，0.8-1mmol/L；尚无临床检测确诊低镁血症；尿镁对诊断有参考价值,正常3-5mmol/d,如低于1mmol提示低镁血症；镁负荷试验：30mmolMgSO4加5%GS500ml，12h内静滴，镁的滞留量大于50%，低镁血症成立。2、低镁血症的常见原因摄入不足：饮食摄入不足；青春发育、妊娠、哺乳期需镁增加；排出增加：消化液丢失增多，如脂肪痢、短肠综合症；酒精中毒；急性胰腺炎；伤口和体腔渗出、引流；利尿剂的应用；肾小管对镁的吸收障碍；3、镁与钾的相互关系镁的缺乏往往伴有广泛的细胞内钾的丢失；如果镁和钾同时缺乏，细胞内钾的丢失比单纯钾缺乏更为严重；镁缺乏时肾无法保留输入的钾，必须同时补镁方能纠正缺钾。4、低镁血症的临床表现CNS系统：抑郁、麻木感、记忆力减退、注意力不易集中，有时肌肉震颤或抽搐，严重时精神错乱、幻觉；胃肠系统：食欲差、腹痛、腹泻或便秘；心血管系统：可出现心律失常，室早、室速、室颤、发作性室上速。5、低镁血症的治疗对镁缺乏的高危患者预防治疗：深部肌肉注射或静脉输