新生儿黄疸见习

第1页/共40页第一页，共41页。黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤黏膜和巩膜发黄的表现成人：血清总胆红素含量<1mg/dl，当>2mg/dl时，临床上出现黄疸新生儿：血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病1.定义：第2页/共40页第二页，共41页。新生儿黄疸图片第3页/共40页第三页，共41页。※

饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重

新生儿胆红素代谢特点总结胆红素生成肠肝循环白蛋白连结胆红素肝细胞处理胆红素（两高两低）第4页/共40页第四页，共41页。3.新生儿黄疸分类：特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素umol/L＜221＜257>221>257（高）mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日胆红素升高＜85umol/L（5mg/dl）>85umol/L（5mg/dl）（快）血清结合胆红素＞34umol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现第5页/共40页第五页，共41页。第6页/共40页第六页，共41页。3.1病理性黄疸的分类：3.1.1胆红素生成过多3.1.2摄取和/或结合胆红素能力低下3.1.3胆汁排泄障碍※临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因共同作用所致第7页/共40页第七页，共41页。溶血性：同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血）红细胞膜异常（球形、椭圆形、固缩形红细胞增多症）红细胞酶异常（G-6-PD酶缺乏症）血红蛋白病（地中海贫血，以α地中海贫血常见）感染(细菌性败血症)血管外溶血（头颅血肿、颅内出血、肺出血）药物：催产素、V-K3、V-E第8页/共40页第八页，共41页。红细胞增多症：静脉血WBC＞6×1012/L，Hb>220g/L，HCT＞65%（母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病、糖尿病母亲的婴儿）肠肝循环增加：肠道菌群不足胎粪粘稠、排出延迟肠道疾病：肠闭锁、先天性巨结肠等饥饿、喂养延迟药物致肠麻痹等使胎便排泄不畅的因素第9页/共40页第九页，共41页。感染：静脉一金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症常见母乳性黄疸：母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成↑第10页/共40页第十页，共41页。缺氧：窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)：Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)：常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效第11页/共40页第十一页，共41页。Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)：娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退药物：磺胺、水杨酸盐、VitK3

、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟第12页/共40页第十二页，共41页。肝内外胆道梗阻：肠先天性胆道闭锁胆汁黏稠综合征胆总管梗阻（囊肿、结石、肿瘤、外源压迫）新生儿肝炎：多由病毒引起宫内感染乙肝病毒、TORCH病毒、肠道病毒常见※肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高

第13页/共40页第十三页，共41页。遗传代谢病：α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、糖原累积病等获得性肝内胆汁淤积：感染药物（利福平、冬眠灵）全静脉营养第14页/共40页第十四页，共41页。-询问病史-体格检查-实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤-组织和影像学检查4.新生儿黄疸的诊断及鉴别诊断:第15页/共40页第十五页，共41页。4.1询问病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间时间可能的情况24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染2～3天生理性黄疸4～5天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸持续加深母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症第16页/共40页第十六页，共41页。4.2体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位血清胆红素μmol/L（mg/dl）面、颈部100.9±5.1（5.9±0.3）躯干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）躯干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝关节以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）第17页/共40页第十七页，共41页。亮黄色伴有皮肤、甲床苍白→新生儿溶血病颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红素为主的黄疸夹有暗绿色→有结合胆红素的升高第18页/共40页第十八页，共41页。4.3实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率肝功能检查总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原第19页/共40页第十九页，共41页。血清特异性血型抗体检查

诊断新生儿溶血病的的主要依据试验名称目的方法结果判定意义改良Coombs试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性不是确诊试验估计是否继续溶血和换血效果，第20页/共40页第二十页，共41页。有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血;胆红素脑病为HDN最严重的并发症;占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%*新生儿溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）:指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;第21页/共40页第二十一页，共41页。血型基因型血浆中可以存在的抗体OOO抗A抗体和抗B抗体AAAAO抗B抗体BBBBO抗A抗体ABAB无ABO血型与抗体第22页/共40页第二十二页，共41页。4.4诊断步骤正常或降低

总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎

细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs试验

黄疸升高

RBC压积

正常

升高

直接胆红素

阴性

阳性

RBC形态、网织RBC

正常

异常

足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黄疸生理性黄疸第23页/共40页第二十三页，共41页。组织和影像学检查影像学检查B超计算机断层摄影（CT）核同位素扫描核磁共振成像（MRI）肝活组织检查第24页/共40页第二十四页，共41页。定义：发生高未结合胆红素血症时,游离胆红素通过血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤，严重者死亡率高，存活者多留有后遗症

5.胆红素脑病:第25页/共40页第二十五页，共41页。促使脑病发生的因素：间胆量增高：足月儿>20mg/dl早产儿>8-10mg/dl血脑屏障功能减低：

早产、低体重

缺氧、酸中毒

低血糖、低体温感染第26页/共40页第二十六页，共41页。5.3临床分期多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症第27页/共40页第二十七页，共41页。6.黄疸的治疗新生儿溶血病产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗第28页/共40页第二十八页，共41页。光疗原理：UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出光源：波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效※光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常第29页/共40页第二十九页，共41页。设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜第30页/共40页第三十页，共41页。指征血清总胆红素一般患儿＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗

※

应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定第31页/共40页第三十一页，共41页。副作用可出现发热、腹泻和皮疹蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素↓→红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓→加重溶血

光疗时补充核黄素，5mg/次，tid

光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗光疗时应适当补充水分及钙剂第32页/共40页第三十二页，共41页。药物治疗

白蛋白碱化血液肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白第33页/共40页第三十三页，共41页。换血疗法作用1换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血2换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病3纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭第34页/共40页第三十四页，共41页。指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者。总胆红素已达到342μmol/L（20mg/dl）者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。

※大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;第35页/共40页第三十五页，共41页。第36页/共40页第