基层医疗机构院感管理基本要求

（优选）基层医疗机构院感管理基本要求第一页，共六十九页。——手术、注射部位非结核分支杆菌感染特点：1、感染人数多、迁延性；2、出院后伤口经久不愈合；3、基层医疗机构。第二页，共六十九页。原因：1、手术器械、注射器未达到灭菌；（手术器械用消毒液保存）2、注射用液的污染；（无菌溶液开封后长期使用）3、未进行有效的监测；4、手术室、治疗室管理混乱。第三页，共六十九页。第四页，共六十九页。广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中共有18名发生手术切口感染2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要是：（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。

（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。

第五页，共六十九页。深圳妇儿医院感染事件”曾轰动全国的“深圳妇儿医院感染事件”造成“168名孕妇儿童集体感染”的元凶--非结核性分枝杆菌

第六页，共六十九页。手术切口感染事件手术切口感染事件•山西省临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染•临汾市尧都区眼科医院2011年7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。证实该事件为医院感染所致，致病菌为“绿脓杆菌”•存在主要问题：•医院感染管理组织机构不健全。手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。院感防控意识淡薄，防控知识欠缺。医院感染知识学习培训不落实，医护人员院感防控意识淡薄，知识掌握欠缺第七页，共六十九页。保定肌注感染事件第八页，共六十九页。广东省河源市紫金县200名居民

感染丙肝事件广东省河源市紫金县200名居民感染丙肝的居民都曾到过镇上卫生所打针，卫生所未采用一次性针筒，怀疑是针筒重复使用引起的感染。辽宁省丹东东港市社会保险医疗门诊部日前发生疑似医源性感染事件，已导致120名患者疑似集体感染丙肝。该门诊部一支针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。

感染第九页，共六十九页。相关法律法规1、法律2004年中华人民共和国传染病防治法•《执业医师法》•中华人民共和国固体废物污染环境防治法2、行政法规法规•2003年医疗废物管理条例•2006年艾滋病防治条例•医疗机构管理条例•生物安全管理条例•医疗器械管理条例•护士条例3、部门规章•2002年消毒管理办法•2003年医疗机构医疗废物管理办法•2004年医疗废物管理行政处罚办法（试行）•2005年医疗机构传染病预检分诊管理办法•2006年医院感染管理办法•2012年抗菌药物临床应用管理办法4、卫生部发布技术标准•医院消毒供应中心管理规范•医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范•医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范•医务人员手卫生规范•医院隔离技术规范•医院感染监测规范•医疗机构消毒技术规范•医疗机构空气净化管理规范第十页，共六十九页。相关法律法规5、卫生部发文的规范•2001年医院感染诊断标准（试行）•2003年医疗废物分类目录•2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定•2004年抗菌药物临床应用指导原则•2004年内镜清洗消毒技术操作规范2004年医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）•2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范•2005年血液透析器复用操作规范•2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知•2009年医院感染暴发报告及处置管理规范•2010年关于加强非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作的通知第十一页，共六十九页。管理医疗废物法律法规•中华人民共和国传染病防治法－全国人大•中华人民共和国固体废物污染环境防治法－－全国人大颁布•医疗废物管理条例－－国务院颁布•医疗机构医疗废物管理办法－－卫生部•国家危险废物名录－－环保部颁布•医疗废物分类目录－－卫生部和环保部第十二页，共六十九页。即将出版发行基层医疗机构要遵守所有法律法规第十三页，共六十九页。基层医疗机构医院感染管理基本要求国卫办医发〔2013〕40号•各省、自治区、直辖市卫生计生委（卫生厅局），新疆生产建设兵团卫生局：为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，结合基层医疗机构医院感染管理的现状，我委组织制定了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》（可以从国家卫生计生委网站医政医管局主页下载）。现印发给你们，请遵照执行。国家卫生计生委办公厅2013年12月23日第十四页，共六十九页。基层医疗机构：社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等第十五页，共六十九页。基层医疗机构医院感染管理基本要求本要求适用于社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构•基本要求包括四个方面：•一.组织管理•二.基础措施:•三.重点部门：•手术室，产房、人流室，口腔科，中医临床科，治疗室、换药室、注射室，普通病房•四.重点环节：•安全注射，各种插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、医疗废物管理第十六页，共六十九页。基层医疗机构医院感染管理基本要求•本要求适用于社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构•基本要求包括四个方面：•一.组织管理•二.基础设施:•三.重点部门：•手术室，产房、人流室，口腔科，中医临床科，治疗室、换药室、注射室，普通病房•四.重点环节：•安全注射，各种插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、医疗废物管理第十七页，共六十九页。基层医疗机构医院感染管理基本要求

1、组织管理

2、基础设施

3、重点部门

4、重点环节第十八页，共六十九页。组织管理一、三级管理体系第一级：医院感染管理委员会（决策）↓第二级：医院感染管理科（管控）

↓第三级：各科室感控小组（落实）第十九页，共六十九页。二、规章制度

--清洁消毒与灭菌--隔离.--手卫生--医源性感染预防与控制措施--医源性感染监测--医源性感染暴发报告制度--一次性使用无菌医疗器械管理--医务人员职业卫生安全防护--医疗废物管理第二十页，共六十九页。基础措施•布局流程：洁污分开、标识清楚，通风良好•环境与物体表面先清洁再消毒（当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒）•医疗器械、器具、物品的消毒灭菌--灭菌（手术器械）--消毒（接触皮肤粘膜器具）--一次性使用--被特殊病原体污染的器械和器具第二十一页，共六十九页。供应室基本要求•一次性器械和用品管理•消毒器械和消毒剂管理第二十二页，共六十九页。临床医务人员基本要求•合理使用抗菌药物•手卫生管理•遵循无菌操作原则•使用锐器盒•掌握诊断标准第二十三页，共六十九页。基本概念医院感染定义：

医院感染指在医院内获得并发生的一切感染。具体来说指病人在入院时不存在也不处于感染的潜伏期，而是在入院以后引起的感染，包括住院期间获得而出院后才发病的病人。对于无明确潜伏期的感染，在入院48h后发生的感染为医院感染第二十四页，共六十九页。基本概念医院感染暴发：在科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：在其科室的患者中，短时间内出现5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例。第二十五页，共六十九页。医院感染暴发的报告医院12小时内报告给卫生行政部门3例以上医院感染暴发5例以上疑似医院感染暴发医院2小时内报告给卫生行政部门10例以上的医院感染暴发发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染科室发现上述情况应立即报告医院感染管理科第二十六页，共六十九页。隔离措施空气飞沫接触基于传播的预防(对特殊病人)标准预防原则(所有病人)第二十七页，共六十九页。关于消毒请学习以下标准第二十八页，共六十九页。危险性物品高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，应采用灭菌的方法处理中度危险性物品：与完整黏膜接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法第二十九页，共六十九页。重点部门管理

（一）手术室

（二）产房、人流室

（三）口腔科

（四）中医临床科室（五）治疗室、换药室、注射室（六）普通病房

（五）治疗室、换药室、注射室（六）普通病房第三十页，共六十九页。重点环节管理

（一）安全注射

（二）各种插管后的感染预防措施

（三）手术操作

（四）超声检查第三十一页，共六十九页。重点部门管理要求（一）手术室1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌，禁止使用浸泡灭菌方法。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。4.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。、再安排感染手术。第三十二页，共六十九页。重点部门管理要求1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20㎡。2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。3.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。人流室参照产房执行。第三十三页，共六十九页。重点部门管理要求（三）口腔科1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机2.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。3.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。第三十四页，共六十九页。重点部门管理要求（四）中医临床科室1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。一次性使用3.进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。4.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。第三十五页，共六十九页。重点部门管理要求（五）治疗室、换药室、注射室1.保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。2.治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。3.各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。第三十六页，共六十九页。重点部门管理要求（六）普通病房1.床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。2.病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。第三十七页，共六十九页。重点环节医院感染防控（一）安全注射1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。第三十八页，共六十九页。重点环节医院感染防控（二）各种插管后的感染预防措施1.气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。2.导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感3.血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。染。保持会阴部清洁干燥。第三十九页，共六十九页。重点环节医院感染防控（三）手术操作1.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。手术医务人员应当按照《医务人员手卫生规范》的要求做好洗手和外科手消毒。2.对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。3.术中保持患者体温正常，防止低体温。第四十页，共六十九页。重点环节医院感染防控（四）超声检查：《湖北省医疗机构超声诊疗消毒技术规范》（试行）1.超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。2.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。第四十一页，共六十九页。湖北省基层医疗机构调查情况2013年省院感质控中心对我省基层医疗机构局面调研基本情况：•村卫生室、社区医疗服务站及个体诊所情况：一般在岗人数均为1－2人（均为医师或医师护士各1人）。院感管理工作由医生或护士兼职负责。•乡镇卫生院及社区医疗服务中心多数设置了门诊治疗室、输液室、产房、手术室、供应室及病房等院感相关科室。第四十二页，共六十九页。存在的问题1、院感管理组织不健全2、医院感染管理制度不完善3、医院感染知识缺乏4、消毒药械管理不规范5、医疗废物的管理不够规范6、医护人员防护意识淡薄7、院感管理重点科室管理不规范8、诊疗用品消毒不够规范9、手卫生执行不到位10、重复使用器械和用品的清洗消毒不到位11.基层医疗机构未建立微生物室第四十三页，共六十九页。第四十四页，共六十九页。第四十五页，共六十九页。第四十六页，共六十九页。第四十七页，共六十九页。第四十八页，共六十九页。第四十九页，共六十九页。第五十页，共六十九页。第五十一页，共六十九页。第五十二页，共六十九页。第五十三页，共六十九页。第五十四页，共六十九页。55医疗废物处理

分类收集不得混装生活垃圾与医疗废物各种医疗废物之间少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明

分类

各类废物不得混装扎口¾有效封口标识清楚称重病房与保洁称重认可后签字交接保洁与集中处置认可后签字第五十五页，共六十九页。第五十六页，共六十九页。第五十七页，共六十九页。第五十八页，共六十九页。第五十九页，共六十九页。手卫生最简单、最经济、最有效的院感防控措施之一就是手卫生！第六十页，共六十九页。医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）（节选）一、手卫生设施设置流动水洗手设施。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。应配备干手物品或者设施，避免二次污染。应配备合格的速干手消毒剂。手卫生生设施的设置应方便医务人员使用。第六十一页，共六十九页。洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没