药物治疗课程学习

常用精神障碍治疗药物的分类抗精神病药antipsychotics抗抑郁药antidepressants抗躁狂药antimanics

又称心境稳定剂mood-stabilizers抗焦虑药anxiolytics第1页/共95页第一页，共96页。精神障碍的药物靶症状靶症状主要表现药物精神病性症状幻觉妄想等抗精神病药情感症状抑郁或躁狂抗抑郁药抗躁狂药焦虑症状神经症性症状抗焦虑药抗抑郁药器质性症状痴呆或谵妄脑代谢药第2页/共95页第二页，共96页。药物治疗与心理治疗的关系重性精神病：药物治疗为主，心理治疗为辅。尤其缓解期应加强心理治疗，促进自知力恢复、提高药物治疗依从性轻性精神病：即神经症性障碍等。心理治疗为主,解决内心冲突；药物治疗为辅，用于减轻症状第3页/共95页第三页，共96页。一.抗精神病药Antipsychoticdrugsneuroleptics第4页/共95页第四页，共96页。抗精神病药：定义

抗精神病药是指最适于在整个精神疾病范围内应用的药物，主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍。第5页/共95页第五页，共96页。抗精神病药分类的新概念第一代

(传统或典型)抗精神病药/神经阻滞剂低效价/高剂量:氯丙嗪中效价/中剂量:奋乃静高效价/低剂量:氟哌啶醇第二代(非传统或非典型)抗精神病药5-羟色胺-多巴胺拮抗药(SDAs):利培酮,齐拉西酮多受体作用药（MARTAs):氯氮平,奥氮平,奎硫平选择性

D2/D3受体拮抗药:氨磺必利多巴胺受体部分激动剂:阿立哌唑第6页/共95页第六页，共96页。抗精神病药：药理作用分类典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断，治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为5-HT2A-D2

受体阻断，治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，代表药氯氮平、利培酮等第7页/共95页第七页，共96页。抗精神病药：化学结构分类(1)吩噻嗪类氯丙嗪等(详见下一张)硫杂蒽类三氟噻吨等丁酰苯类氟哌啶醇等苯甲酰胺类舒必利等二苯二氮卓类氯氮平其他利培酮等第8页/共95页第八页，共96页。抗精神病药：化学结构分类(2)吩噻嗪类

二甲胺侧链：氯丙嗪等

哌啶侧链：硫利达嗪等

哌嗪侧链：奋乃静,三氟拉嗪,氟奋乃静等第9页/共95页第九页，共96页。抗精神病药：长效制剂五氟利多氟奋乃静癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯三氟噻吨癸酸酯哌普嗪棕榈酸酯利培酮微球第10页/共95页第十页，共96页。抗精神病药：作用机制多种受体阻断作用阻滞多巴胺受体（D2）阻滞5-羟色胺受体（5-HT2A）阻滞乙酰胆碱受体（M1）阻滞组胺受体受体（H1）阻滞去甲肾上腺素受体（1）第11页/共95页第十一页，共96页。传统抗精神病药：D2受体阻断作用传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞D2、M1、

H1和1受体第12页/共95页第十二页，共96页。多巴胺通路第13页/共95页第十三页，共96页。传统抗精神病药与多巴胺通路黑质纹状体通路——锥体外系副作用（EPS）中脑边缘通路———抗精神病作用中脑皮质通路———复杂的作用（阴性症状）结节漏斗通路———催乳素分泌第14页/共95页第十四页，共96页。传统抗精神病药其它受体阻断作用阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用阻滞组胺受体(H1)体重增加、思睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体(1)头晕、体位性低血压等副作用第15页/共95页第十五页，共96页。新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞第16页/共95页第十六页，共96页。氯氮平：多受体阻断作用第17页/共95页第十七页，共96页。抗精神病药的受体阻断作用第18页/共95页第十八页，共96页。抗精神病药：药代动力学吸收：易被肠道吸收分布：血浆蛋白结合率高，过量不易透析清除

高脂溶性，易通过血脑屏障代谢：首过代谢

肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导

半衰期较长，可一日一次给药排泄：多数经肾脏排泄，少数经粪及乳汁等排泄第19页/共95页第十九页，共96页。抗精神病药：治疗作用抗精神病作用：抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状)

激活作用(治疗阴性症状)

改善认知功能？非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化第20页/共95页第二十页，共96页。抗精神病药：适应证精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作的控制具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗第21页/共95页第二十一页，共96页。抗精神病药：禁忌证禁用重症肌无力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者慎用肝、肾、心血管疾病巴金森氏症癫痫严重感染者第22页/共95页第二十二页，共96页。抗精神病药：剂量中文药名英文药名剂量范围（mg/d）氯丙嗪chlorpromazine200~600奋乃静perphenazine12~64氟哌啶醇haloperidol6~20舒必利sulpiride200~1500氯氮平clozapine100~600利培酮risperidone2~6奥氮平olanzapine5~20喹硫平quetiapine300~800阿立哌唑aripiprazole10~30第23页/共95页第二十三页，共96页。抗精神病药：用药方法口服：1~2周逐步达到有效剂量，急性期分次

服，急性期过后或慢性病人可每日一次

晚间服，或者中晚二次注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或拒服药的病

人，病情控制后改为口服，如肌注氯丙

嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小时

一次，必要时静脉注射或点滴长效制剂：适用于慢性及不依从的病人第24页/共95页第二十四页，共96页。抗精神病药：疗程治疗期：2周内达有效剂量，直到症状控制，一般

需6～8周巩固期：仍继续应用有效剂量至少3～6月或更长维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精

神病药可以减至治疗量的1/2停药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用第25页/共95页第二十五页，共96页。抗精神病药：预防复发作用维持时间和复发2年内用药维持治疗的复发率40%2年内不用药维持治疗的复发率80%维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯)高剂量组(12.5-50mg/2w)14%中剂量组(2.5-10mg/2w)24%低剂量组(1.25-5mg/2w)56%第26页/共95页第二十六页，共96页。抗精神病药：副作用(1)抗多巴胺能作用(锥体外系反应)

急性肌张力障碍

acutedystonia

静坐不能

akathisia

巴金森氏症

parkinsonism

迟发性运动障碍

tardivedyskinesia,TD第27页/共95页第二十七页，共96页。附：抗巴金森氏症药对精神病没有治疗作用，主要用于控制抗精神病药引起的锥体外系反应用法：苯海索(安坦)口服2～4mg每日2～3次治疗巴金森氏症，东莨菪碱0.3mg肌注控制急性肌痉挛与抗精神病药合用增加抗胆碱能副作用,如便秘、青光眼、尿潴留,增加发生迟发性运动障碍第28页/共95页第二十八页，共96页。抗精神病药：副作用(2)抗胆碱能作用口干少汗尿潴留便秘视力模糊诱发青光眼抗肾上腺素能作用体位性低血压反射性心动过速射精抑制第29页/共95页第二十九页，共96页。抗精神病药：副作用(3)其他副作用转氨酶升高心律失常闭经溢乳诱发癫痫体重增加低体温对光敏感过度镇静抑郁第30页/共95页第三十页，共96页。抗精神病药：毒性作用恶性征候群(malignantsyndrome)

意识波动肌肉强直高热植物神经功能不稳定猝死第31页/共95页第三十一页，共96页。抗精神病药：急性中毒临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低体温

以及瞳孔缩小、心动过速，可致死亡处理：洗胃、大量输液、升压(阿拉明,禁用肾

上腺素)、催醒、保温、抗痉挛、护肝

及预防感染第32页/共95页第三十二页，共96页。抗精神病药：药物相互作用增加三环抗抑郁药血药浓度，诱发癫痫，加剧抗胆碱副作用加重抗胆碱药的抗胆碱副作用逆转肾上腺素升压作用减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用加强其他中枢抑制剂，酒精，利尿剂的作用制酸药影响抗精神病药吸收吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度第33页/共95页第三十三页，共96页。二.抗抑郁药antidepressants第34页/共95页第三十四页，共96页。抗抑郁药：定义

抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。第35页/共95页第三十五页，共96页。抗抑郁药：分类传统抗抑郁药三环类抗抑郁剂（TCA）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）新型抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）其他递质机制的抗抑郁药（SNRI、NDRI、SARI、NaSSA）第36页/共95页第三十六页，共96页。抗抑郁药：作用机制抑郁是单胺递质（5HT、NE和DA）缺乏抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能抑制单胺降解抑制单胺再摄取阻断自身受体，促进单胺释放第37页/共95页第三十七页，共96页。TCAs：

药理机制第38页/共95页第三十八页，共96页。TCA治疗作用：5HT再摄取抑制(SRI)第39页/共95页第三十九页，共96页。TCA治疗作用：NE再摄取抑制(NRI)第40页/共95页第四十页，共96页。三环抗抑郁剂

TricyclicAntidepressants,TCAs第41页/共95页第四十一页，共96页。TCAs：禁忌证禁用粒细胞缺乏症严重肝损害青光眼前列腺肥大妊娠头三个月慎用癫痫患者老年人心肌梗塞后第42页/共95页第四十二页，共96页。TCAs：副作用(1)抗胆碱能作用口干便秘视物模糊排尿困难青光眼加重意识模糊-肾上腺受体阻滞作用嗜睡（还有H1阻断)体位性低血压性功能障碍第43页/共95页第四十三页，共96页。TCAs：副作用(2)心血管副作用心动过速低血压心脏传导阻滞心律失常其他癫痫发作过敏反应第44页/共95页第四十四页，共96页。TCAs：急性中毒与急救临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还

可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制

和心脏骤停，死亡率高处理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用,每0.5

～1小时重复给药1～2mg。及时洗胃、

输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫

发作第45页/共95页第四十五页，共96页。TCAs：药物的相互作用(1)药代动力学相互作用卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥,诱导代谢酶降低TCAs血浓度西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、受体阻滞剂,抑制TCAs代谢增加血浓度第46页/共95页第四十六页，共96页。TCAs：药物的相互作用(2)药效动力学相互作用拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用促进MAOI的中枢神经毒性作用第47页/共95页第四十七页，共96页。单胺氧化酶抑制剂

MonoamineOxidaseInhibitors,MAOIs很少作为首选抗抑郁药物，还具有抗焦虑作用作用机制：阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE对酶抑制很快发生，但停药后约2周才能恢复活性近年开发出可逆性单胺氧化酶抑制剂不引起高血压危象第48页/共95页第四十八页，共96页。常用的MAOIs第49页/共95页第四十九页，共96页。MAOIs：临床应用不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者不宜睡前给药用药方法：闷可乐10mg每日2次，逐渐过渡到30mg早晨一次服用；吗氯贝胺25mg每日3次，至200mg每日3次第50页/共95页第五十页，共96页。MAOIs：副作用植物神经口干头晕便秘排尿困难体位性低血压中枢神经头痛震颤失眠感觉异常其他肝脏毒性第51页/共95页第五十一页，共96页。MAOIs：禁忌证和相互作用禁食富含酪胺的食物，如奶酪、啤酒、鸡肝，否则易引起高血压危象禁与拟交感药物如肾上腺素、苯丙胺，及左旋多巴合用，因协同作用可出现中枢兴奋综合征禁与TCAs合用，可以引起中枢兴奋综合征、低血压、抗胆碱副作用，如非用不可应在停药2周后第52页/共95页第五十二页，共96页。MAOIs：高血压危象及其治疗临床表现：高血压、剧烈头痛、心悸、出汗、呕

吐、面部潮红、烦躁不安处理：-肾上腺受体阻断剂酚妥拉明

(phentolamine)5mg静滴或氯丙嗪

25~50mg肌注,也可心痛定10~

20mg舌下含服第53页/共95页第五十三页，共96页。选择性5-HT再摄取抑制剂

SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs抗抑郁作用与TCAs相当半衰期长，每日一次给药缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安第54页/共95页第五十四页，共96页。SSRIs的剂量第55页/共95页第五十五页，共96页。SSRI药理作用模式图第56页/共95页第五十六页，共96页。抑郁的单胺受体上调假说抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体代偿性上调(受体数目增多、敏感性增强)的结果抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟第57页/共95页第五十七页，共96页。抗抑郁药的受体下调作用

(SSRI的作用机制)第58页/共95页第五十八页，共96页。5-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT增加的5-HT引起胞体5-HT1A自身受体下调自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-HT释放增加突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）抗抑郁药的受体下调作用

(SSRI的作用机制)第59页/共95页第五十九页，共96页。5-HT的投射第60页/共95页第六十页，共96页。SSRI治疗的神经解剖基础SSRI主要作用于中缝核(所有5-HT投射的指挥中心)通过对胞体5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关基底节投射与抗强迫作用有关海马投射与抗惊恐作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关第61页/共95页第六十一页，共96页。5-HT综合征病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能过度亢进，促发5-HT综合征临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、寒颤、流泪和腹泻，可致死亡处理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等第62页/共95页第六十二页，共96页。SSRI引起的药物相互作用1.GreenblattDJetal,19982.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理3.顾牛范精神医学新进展0（0）＋＋＋＋（＋）＋（＋＋）CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗组胺药0（0）－－－（－）－（－）CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇0（＋）＋＋＋＋＋（＋）＋＋＋（＋＋＋）CYP2D6抗心律失常药，b受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类0（0）＋＋＋＋＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋(＋/＋＋)CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲0（0）＋＋＋＋（＋）＋＋（＋＋）CYP2C9甲苯磺丁脲＋（0）＋＋＋＋＋（＋）＋（＋）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪西酞普兰(去甲代谢物)氟伏沙明帕罗西汀舍曲林(去甲舍曲林)氟西汀(去甲氟西汀)代谢酶(常见底物)0=少或无抑制;+=轻度抑制;++=中度抑制;+++=强抑制;-=不详第63页/共95页第六十三页，共96页。其他递质机制的抗抑郁药文拉法辛：5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）安非他酮：NE和DA再摄取抑制剂（NDRIs）曲唑酮：5-HT阻滞和再摄取抑制剂（SARIs）米氮平：NE和特异性5-HT阻滞剂（NaSSA）噻奈普汀：促5-HT再摄取剂第64页/共95页第六十四页，共96页。其他递质机制药的剂量中文名英文名剂量（mg/d）文拉法辛venlafaxine75-300安非他酮bupropion150-450米安色林米氮平mianserinmirtazapine30-9015-45曲唑酮trazodone50-300噻奈普汀tianeptine25-37.5第65页/共95页第六十五页，共96页。抗抑郁药：药物选择副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用毒性作用：怀疑有蓄意过量者药物相互作用：其他疾病药物治疗时费用：新药昂贵第66页/共95页第六十六页，共96页。抗抑郁药：对病人的解释抗抑郁疗效2~4周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失解释常见的副作用，如嗜睡或不安服药期间不要饮酒老年病人应注意体位性低血压治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药第67页/共95页第六十七页，共96页。抗抑郁药：用药方法TCAs应逐渐加量，一般25mg每日3次开始，3~7天后增至每日150~300mg，晚服为主；SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片通常2~4周见效，此量继续巩固6个月维持量通常低于有效剂量，一般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行第68页/共95页第六十八页，共96页。三.抗躁狂药AntimanicdrugsMoodstabilizers第69页/共95页第六十九页，共96页。抗躁狂药：定义

抗躁狂药是指对躁狂症有效并能预防复发的药物。第70页/共95页第七十页，共96页。抗躁狂药：常用药物锂盐，如碳酸锂(lithiumcarbonate)抗癫痫药卡马西平、丙戊酸等某些抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇等第71页/共95页第七十一页，共96页。锂盐：体内过程易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态不与血浆蛋白结合，可进入胎盘95%经肾排泄，半衰期24小时左右在肾脏与钠竞争再吸收第72页/共95页第七十二页，共96页。锂盐：作用机制阻滞脑NE和DA释放，增加5-HT释放与镁、钙、钾、钠离子相互作用，改变其细胞内外分布抑制腺苷酸环化酶活性抑制磷酸酰肌醇系统第73页/共95页第七十三页，共96页。锂盐：用法制剂：碳酸锂每片250mg用法：治疗量每日750～2000mg

维持量每日500～750mg

分次饭后服，缓慢加量

多饮淡盐水第74页/共95页第七十四页，共96页。锂盐：血锂浓度监测早期每周1次，以后半月或1月1次血锂浓度治疗浓度0.6～1.2mmol/L

维持浓度0.4～0.8mmol/L

中毒浓度＞1.4mmol/L第75页/共95页第七十五页，共96页。锂盐：副作用早期表现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、

腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、

手轻颤、烦渴、多尿锂中毒先兆：持续烦渴,反复呕吐、腹泻，手粗

动，轻度意识障碍及其他严重副

反应其他表现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺

肿大、血压下降、心电图异常第76页/共95页第七十六页，共96页。锂盐：锂中毒轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大

震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识

模糊、严重恶心、呕吐及各种心律

紊乱重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张

力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛

或持续癫痫发作，危及生命第77页/共95页第七十七页，共96页。锂盐：锂中毒的处理立即停药大量静点生理盐水，血液透析安定肌注控制癫痫，预防感染等无特殊解毒药，关键在预防第78页/共95页第七十八页，共96页。锂盐：药物相互作用加强酒精、镇静安眠药、抗精神病药等中枢抑制剂的抑制作用因细胞内失钾增强狄戈辛毒性利尿剂增加排钠而诱发锂中毒保泰松、消炎痛减少排尿而升高血锂第79页/共95页第七十九页，共96页。锂盐：禁忌证禁用急慢性肾炎肾功能不全严重心血管疾病重症肌无力妊娠头三月缺钠或低盐饮食慎用帕金森氏病癫痫糖尿病甲状腺功能低下牛皮癣老年性白内障第80页/共95页第八十页，共96页。四.抗焦虑药Anxiolytics第81页/共95页第八十一页，共96页。抗焦虑药：定义

主要用于消除紧张、焦虑和恐惧不安的药物，适用于治疗各种焦虑状态。第82页/共95页第八十二页，共96页。抗焦虑药：分类苯二氮卓类benzodiazepines,BZ丁螺环酮buspirone-肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安)组胺能阻滞剂，如异丙嗪小剂量吩噻嗪类和部分新型抗精神病药抗抑郁药第83页/共95页第八十三页，共96页。BZ：药理作用抗焦虑作用镇静催眠作用中枢骨骼肌松弛作用抗惊厥作用第84页/共95