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文件名称护理文件书写规范文件编号NU-po-126制定单位护理部版本1.0页码/总页数首都医科大学附属北京医学中心暨北京优联耳鼻喉医院护理文件书写规范发行编号：UN-PO-制定日期：2016年11月08日修订日期：分发日期：管制分类：□不管制■院内管制□科室管制核准审查制定刘婉伊徐涛武文雅目的指导护理人员规范书写护理文件。范围适用于全体护理人员。权责护理人员按照本规范书写护理文件，并按要求保管护理文件。定义（无）流程（无）内容护理文件书写使用蓝黑签字笔。护理文件眉栏及各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。书写要使用中文、医学术语及通用外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。避免使用自编缩略语、俗语、习语等。书写文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应划双横直线于错字上，在其后或上方正确书写并签上修改者全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。由合法执业护士书写护理记录，书写完毕，签全名，盖章无效。文件名称护理文件书写规范文件编号NU-PO-126制定单位护理部版本1.0页码/总页数3/3未取得职业资格的护士书写记录后，由带教老师审阅无误后，签署二人全名（带教老师/被带教护士）。实习人员书写的护理文件，应经本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名。因抢救患者未及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护理文件书写内容，每页修改不能超过三处。护理文件书写时间以二十四小时格式表示。护理文件应按照要求纳入

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