高血压病人的麻醉课件

高血压病人的麻醉前言高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一临床上也不再硬性规定收缩压超过180mmHg、舒张压超过110mmHg即必须暂停手术，但高血压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生.临床高血压病是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持续性围术期高血压常为一种应激状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性血压水平的定义和分类（WHO/ISH）高血压引起的疾病1冠心病

长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。

2、脑血管病

包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。4、高血压脑病

主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。

5、慢性肾功能衰竭高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。6、高血压危象

高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。高血压病人的术前危险估计手术部位和种类及估计手术时间重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态麻醉者的技术水平与相应的设备条件权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性高血压病人的术前准备和处理术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg常用抗高血压药物及对麻醉的影响（一）利尿药是抗高血压治疗的传统药物

利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。（三）β受体阻滞剂其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力，减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。（四）钙通道阻滞药阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。

心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB。（五）血管扩张药最常用的α2受体拮抗药可乐定α2受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用可作为高血压病人良好的麻醉前用药以协同方式增强全麻药的效应增强椎管内阿片类药物的镇痛功效增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用麻醉前准备术前用药:充分镇静、良好睡眠

术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑5-10mg）

术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg，哌替啶50mg术前抗高血压药的应用

术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术后高血压

不停用抗高血压药（尤其是β-阻滞剂）的重要理由是避免心脏对伤害性刺激的过度反应

高血压病人麻醉方法的选择

全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（MAC）局麻

仅适用于体表小手术腰麻

对血流动力学影响大，一般不宜选用硬膜外阻滞

适当选用高血压病人围术期麻醉管理 麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制（一）术中血压、心率的控制标准血压不宜低于正常血压的低限（90/60mmHg）和术中血压不低于术前血压的2/3，即术前血压180/90mmHg者，血压不得低于120/60mmHg，心率，则应控制在50～90次/分水平（二）术中血压、心率的控制标准建立有效监测有足够深度的麻醉足够有效循环血容量（三）术中严重高血压的处理血压尚未达到危急状态（指收缩压>180mmHg,舒张压>120mmHg)排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等压宁定通常用量是10~25mg，最大不宜超过50mg艾司洛尔0.05~0.3mg/kg或维拉帕米1mg/次，分次给药尼卡地平10~20ug/kg静注，或4~8ug/kg/min维持输注，或配成0.01%溶液持续滴注，直至血压达到满意水平后再调整给药速率血压仍不能有效控制，硝普钠1~2ug/min持续推注嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明1~2mg/次和β阻滞剂药配合使用