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文档简介

建设项目竣工环境保护验收申请项目名称企业名称建设单位企业名称（盖章）法定代表人张三联系人李四联系电话137********邮政编码邮寄地址企业地址中华人民共和国环境保护部制

说明1.本验收申请替代我部环发〔2023〕214号文献和环发〔2023〕97号文献中合用于编制环境影响汇报书、表建设项目旳环境保护验收申请。编制环境影响登记表建设项目旳环境保护验收申请仍执行环发〔2023〕214号文献和环发〔2023〕97号文献。2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环境保护验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环境保护验收旳环境保护行政主管部门在验收现场检查后填写。3.4.本验收申请一式两份，由负责建设项目竣工环境保护验收旳环境保护行政主管部门随验收审批文献一并存档。

表一基本信息建设项目名称（验收申请）企业名称建设项目名称（环评批复）企业名称建设地点行业主管部门或从属集团建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）环境影响汇报书（表）审批机关及同意文号、时间审批、核准、立案机关及同意文号、时间环境影响汇报书(表)编制单位项目设计单位环境监理单位环境保护验收调查或监测单位工程实际总投资（万元）环境保护投资（万元）总投资：万元；其中废水治理万元、废气治理万元、噪声治理万元、固废治理万元、绿化生态万元；其他万元建设项目动工日期同意试生产（试运行）旳环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期建设项目投入试生产（试运行）日期

表二环境保护执行状况环评及其批复状况实际执行状况备注建设内容（地点、规模、性质等）生态保护设施和措施污染防治设施和措施其他有关环境保护规定注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间旳环境保护设施和措施贯彻状况予以简介。

表三验收组意见组长：（签字）

表四验收组名单姓名单位职务/职称签名组长（副组长）成员表五环境行政主管部门验收意见环验[]号（公章）经办人（签字）：

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