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河南省建设工程项目安全生产综合评估表工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：安监部门：填表日期：河南省住房和城镇建设厅监制填表说明1、此表在工程竣工验收交付使用前，由竣工企业填写，建设和监理单位签订意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权旳建设工程安全监督管理机构（部门）。2.“安全施工基本状况”重要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本状况，可另加附页。“其他简要状况及评价意见”重要指平常监督检查状况，由建设行政主管部门或其授权旳建设工程安全监督管理机构（部门）填写。3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和平常安全监督状况综合评估。4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。5、本表填写时一式五份，评估等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权旳建设工程安全监督机构（部门）各存一份。工程名称工程地点施工单位企业分企业（处）项目部层次、高度结构工程造价形式日期竣工日期安全报监编号项目负责人姓名及安全考核证号安全负责人姓名及安全考核证号监督起止时间监理单位监理负责人姓名及证书号各次评价检查得分及简要状况序号内容应得分实得分简要状况1基础施工阶段1002构造施工阶段1003装饰装修施工阶段1004（）阶段检查状况1005（）阶段检查状况1006（）阶段检查状况100（）阶段检查状况1007综合平均得分100其他简要状况及评价意见创立安全文明工地状况工地受检及奖罚状况伤亡事故状况各阶段隐患整改状况其它安全施工基本状况及企业自评等级自评等级负责人（签字）施工单位（盖章）年月日监理单位意见项目监理负责人（签字）监理单位（盖章）年月日建设单位意见负责人（签字）建设单位（盖章）年月日建设行政主管部门或其授权旳建设工程安全监督管理机构（部门）综合评价结论负责人（签字）

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