甘肃平凉架桥机较大事故调查

甘肃平凉9.1起重机械较大事故

2009年9月1日08时05分，甘肃省平凉市平定高速公路第17合同段泾川县泾明乡山底下村高架桥工地上一台架桥机发生倾覆，造成5人死亡。事发时，该架桥机正在施工，架桥机起吊的T形预制梁发生倾翻、断裂、坠落，架桥机附属的横梁天车随之从35米高处坠落地面，站在T形预制梁上的5名作业人员随同设备一起坠落死亡。

事故发生后，当地县政府、公安、安监等部门组织了现场救援和善后处理工作，平凉市政府组成了事故调查组开展了事故调查工作。

按照总局特种设备局指示要求，甘肃省局在向甘肃省政府报告和与平凉市人民政府协商后，9月3日，成立了由甘肃省质监局马平副局长为组长，平凉市赵成城副市长为副组长的“9．1”事故调查组领导小组。在前期初步调查的基础上，开展了全面的事故调查，通过实地勘察、调查取证、查阅资料和专家论证，初步查清了事故原因。根据特种设备局领导指示，电梯处尚洪和事故调查处理中心石少华两同志于9月2日前往事故现场，了解该起事故情况，并对事故调查工作进行指导。事故单位和设备的基本情况

平定高速公路是甘肃省第一条利用亚洲开发银行贷款建设的公路项目，是国家高速公路网“青岛——兰州高速公路”的重要组成部分。平定高速公路由三段组成，其中，东、西两段在甘肃省境内，中段在宁夏自治区境内。东段起于平凉市泾川县的罗汉洞，止于甘肃－宁夏交界的沿川子；西段起于静宁县司桥，止于定西市安定区的十八里铺。路线全长258.22km，主要工程中有大桥65座，总长22833米；中桥36座，总长2255米。

该工程2006年3月正式开工建设，建设总工期4年。概算总投资76.8亿元。

事故发生在东段LD17合同段长庆大桥建设工地（位于甘肃省平凉市泾川县泾明乡境内），大桥长度为956.68m。

该项目建设单位：甘肃省长达路业有限责任公司，成立于2001年2月16日，隶属于甘肃省交通厅管理。主要负责建设项目筹划、筹资、设计、建设实施直至生产经营、归还贷款及债券本息等全面负责并承担风险的项目管理。成立现场管理项目办，负责项目建设实施过程中部分业主的管理职能。

项目施工单位：甘肃路桥建设集团有限公司，隶属于甘肃省交通厅。具有公路工程总承包1级，路基、路面、桥梁、隧道工程专业承包1级资质，主要从事公路工程施工、工程试验、交通设施、房地产开发、物业管理等业务，下属九个分公司。

发生9.1事故的项目由其下属的甘肃路桥第二公路工程有限责任公司承担。该公司成立于1954年，具有独立法人资格。是甘肃省建设厅批准的具有公路工程施工总承包2级资质，桥梁工程专业承包2级资质的国有企业，可承担单跨100米及以下桥梁工程的施工。事故桥梁段上部采用跨距40m先简支后连续预应力混凝土T型梁，主梁预制长度39.4米，每跨设置5片梁（中梁3片、边梁2片）。T型梁预制场地安排在长庆大桥西引道工程征地范围内。桥墩T型梁现场T型梁预制场地

事故设备为MINDLB型150t/40m双导梁架桥机，制造单位：秦皇岛市北戴河通联路桥机械有限公司（具有国家质检总局颁发的A级起重机械制造资格），2006年11月出厂。主横梁桥架立柱液压支架已完成桥面面上部纵向移移动天车被吊运的T型梁支腿该架桥机的的组成构件件有：起重重行车、主主横梁、主主横梁纵移移天车、纵纵导梁，前前、中、后后支腿，前前后支架、、前后横移移导轨和电电器、液压压系统等。。架桥机拉杆杆桥面桥架支柱架桥机主横横梁上部移动天天车轨道上部移动天天车架桥机采用用双导梁作作为主梁，，上部可三三维运动的的负荷起重重装置，完完成梁体的的垂直起升升降落、纵纵向运行；；下部可横横向运行装装置，可满满足全幅横横向落梁需需要。该架桥机额额定起重量量150吨，架设跨跨距40米,工作状态风风压6级。起落速速度0.7m/min,起重行车横横移速度2.93m/min,吊梁纵移速速度4.59m/min,整机横移速速度1.22m/min,整机纵移速速度1.23m/min,整机自重158吨整机长度度77.4m,其中，主导导梁57.4m,辅导梁20m,整机功率92KW。主要用于跨跨河、江、、铁路、公公路等各种种简支梁架架设，可满满足直桥、、斜交桥、、曲线桥的的T型、工型和和箱型梁的的吊装。该架桥机为为三腿两架架形式，即即三支为前前、中、后后三个支腿腿，两架为为中后部、、中前部两两个支架。。前支腿中支腿后支腿前支架后支架已安装就位位的T型梁架桥机主横梁大桥桥柱与桥墩中部支腿位于架桥机机后部悬挂的支腿腿位于架桥机机中前部的的前支架位于架桥机机前部支腿腿位于架桥机机后部的支支腿架桥机主横横梁上的中中部支腿预制场龙门吊抬吊平板车运T型梁架桥机提T型梁架桥机横向移动至待安装位置架桥机落下T型梁整机带梁起吊T型梁至安装位置下落T型梁调整上部天车吊钩与架桥机横梁位置架桥机主梁吊起T型梁并做横向移动移动至规定位置后，放下T型梁上部前后天车吊起T型梁纵向移动到前跨位架桥机吊装装工艺事故发生过过程2009年9月1日上午7时许，甘肃肃路桥第二二公路工程程有限责任任公司长庆庆桥项目现现场施工队队开始将前前一天下午午处于第13墩台和第14墩台之间桥桥孔悬挂状状态的T型边梁吊装装作业。即从桥面纵纵向中心线线3号位置向桥桥面南侧2号位置移动动，并准备备最终将T型边梁停放放并定位在在桥面南侧侧最边缘1号位置。3号位置1号位置2号位置由于受桥面面支撑的限限制，架桥桥机无法一一次将T型边梁吊装装就位，工工人先将T型边梁停放放在靠近南南侧边缘2号支承垫石石位置外的的墩台泄水水坡上，站站在2号支承垫石石位置的工工人对墩台台面的流水水坡和高低低相错之处处用用枕木木对T型梁进行了了固定，并并在东西方方对T型梁南侧进进行了斜支支撑。随后站在墩墩台上的工工人到T型梁面上，，将连接主主横梁纵移移天车钢丝丝绳滑轮组组与吊运的的T型梁的横梁梁销轴分开开后，架桥桥机操作员员向北开动动大车将南南侧导梁中中心线对准准桥孔T型梁中心线线。并接着着有2人分别爬上上南侧导梁梁东西两侧侧，开始将将南侧东西西两组主横横梁纵移天天车钢丝绳绳滑轮组从从架桥机导导梁北侧吊吊起移到南南侧，准备备分别重新新将钢丝绳绳滑轮组与与南北两侧侧吊运的T型梁的横梁梁销轴固定定，另有6人分两组分分别登上T型梁面开始始对东西两两组主横梁梁纵移天车车钢丝绳滑滑轮组与吊吊运的T型梁的横梁梁进行销轴轴固定。当北侧东西西两组主横横梁纵移天天车钢丝绳绳滑轮组与与吊运的T型梁的横梁梁销轴固定定完成后，，为使销轴轴固定后的的东侧北面面主横梁纵纵移天车钢钢丝绳滑轮轮组向上绷绷紧，站在在T型梁面的指指挥人员向向架桥机操操作人员下下达向上提提升的指令令，操作人人员将东部部北侧横梁梁天车向上上提升一会会后，站在在西侧南面面固定销轴轴的人员突突然发现T型梁面变化化，并听到到支撑梁断断裂声，于于是迅速跳跳到西侧已已经架好梁梁的桥面上上。紧接着T型梁开始由由北向南倾倾倒，由于于T型梁设计抗抗弯力矩主主要在T型梁纵向方方向，横向向方向抗弯弯力矩较小小。受自身身重力产生生的弯曲力力矩的作用用，T型梁的翼板板从中间开开始断裂，，继而东西西两段相继继坠落地面面。受T型梁下坠重重力的作用用，相连的的捆梁钢丝丝绳向上滑滑脱后，强强大的惯性性力通过滑滑轮组钢丝丝绳将两组组主横梁纵纵移天车的的支撑连接接剪断，并并随后从架架桥机南北北导梁之间间坠落地面面；站在T型梁上的其其他5名工人坠落落地面，当当场死亡。。后部天车前部天车被吊装的T型梁作业工人事故发生时时现场位置置示意图桥柱T型梁一折两两段，前后后两部天车车连其导轨轨先后坠落落桥下天车残骸T型梁残骸事故原因分分析事故的直接接原因事故调查人人证表明，，在实施T型桥梁起吊吊时，4个吊点仅有有1个单吊点连连续启动，，其他吊点点没有同时时启动，导导致T形梁重心失失去平衡发发生倾翻、、坠落，并并引发两部部小车推离离轨道坠落落。现场察看得得知，在桥桥面承台上上无明显撞撞击痕迹，，T型梁从中部部断裂，东东侧先于西西侧落地，，而且南侧侧翼板砸入入地面；西西侧天车及及轨道落在在东侧天车车及轨道上上面，而且且明显看到到固定销轴轴的横梁南南侧东西两两端销轴及及孔完好，，表明当时时尚未完成成换销工作作。同时桥桥面施工人人员东侧地地面可见3人滑落坠落落地点，西西侧2人滑落坠落落地面，与与桥面上当当时站立的的人员相符符，也说明明T型梁是在翻翻转滑落过过程中断裂裂坠落的。。由此证明，，由于当时时调整T型梁就位过过程中，提提升吊点钢钢丝绳的误误操作，继继而导致T型梁翻转、、断裂、坠坠落，是事事故直接原原因。横梁南侧东东西两端销销轴及孔完完好，证明明事故发生生时尚未完完成换销。。间接原因企业特种设设备安全法法规意识淡淡薄，主体体责任落实实不到位，，现场施工工安全管理理薄弱，施施工工艺执执行不严。。这也是此此次事故发发生的主要要原因。一是企业2009年5月份开始安安装使用架架桥机，直直到事故发发生，一直直未履行告告知和检验验验收手续续，该设备备未经安装装验收，未未经注册就就投入使用用。架桥机机操作人员员未经过培培训，无特特种设备操操作证。二是企业现现场施工队队伍更替频频繁，安全全教育落实实不到位，，工艺教育育培训不到到位，现场场工人安全全作业意识识淡薄，架架桥机设备备维修检修修、校验不不到位。三是施工单单位既未按按《建设工程安安全管理条条例》编制起重吊吊装工程专专项施工方方案，也未未按《安全生产法法》安排专门人人员进行现现场管理，，确保操作作规程的遵遵守和安全全措施的落落实。四是从现场场测量角度度看，架桥桥机纵向走走偏，横向向轨道端部部未安装止止挡器，架架桥机跨距距移装、每每次吊装梁梁后的校检检、检查未未能按工艺艺要求落实实到位，也也缺少有效效的作业和和安全管理理记录。架桥机横向向轨道端部部未安装止止挡器间接原因监理公司监监理不到位位。监理单单位未能按按照《建设工程安安全管理条条例》的规定，认认真履行其其与建设单单位签订的的合同所确确定的责任任和义务。。在施工阶阶段，监理理单位没有有对施工现现场安全生生产情况进进行巡视检检查，特别别是监理单单位未能认认真核查施施工单位架架桥机这一一施工起重重机械安装装检查验收收，对特种种设备作业业人员未持持证上岗行行为未加制制止，没有有履行对发发现事故隐隐患，及时时下达工程程暂停令，，要求施工工单位停工工整改，以以及报告建建设单位等等职责。间接原因监管部门监管缺缺失。从询问笔笔录来看，对此此次事故现场负负有安全监督管管理责任的市、、县安监、质监监部门，未能按按照今年国务院院安全生产年的的“三项行动””工作布置，认认真履行日常的的安全监督检查查责任和义务，，致使企业违规规使用起重机械械现象未能得到到纠正这起事故带来的的启示今年以来，重点点建设工程特种种设备事故频繁繁发生，已发生生10起事故，造成死死亡17人，受伤6人，其中6月－9月，发生2起死亡3人以上的较大事事故，6起一般事故。重点建设工程是是特种设备事故故多发领域，往往往且容易发生生较大或重大事事故，架桥机事事故就是特例。。首先，由于这类类建设工程的作作业脏苦累险，，作业人员多为为农民工，由于于操作的设备需需要具有很强的的专业能力，而而从事作业的人人员却是文化素素质不高的农民民工，发生事故故的主要原因多多为违章指挥、、违章作业而致致。再之，由于重点点工程多在边远远地区，现场施施工条件苛刻，，且还有层层转转包现象，施工工单位的安全管管理，建设单位位和监理单位对对施工质量、安安全的监督也难难以到位。第三，交通、安安监、质监等赋赋有监管职责的的部门监管也难难以到位，除了了上述处于边远远，难以发现，，容易成为安全全监察的盲区死死角外，一是重重点建设工程往往往是地方政府府重点保护领域域，为了赶工期期，求政绩，在在一些欠发达地地区，安全监察察工作受到限制制和阻碍；二是是我们的监察人人员和检验人员员对重点建设工工程使用的