急性后循环梗死的管理

关于急性后循环梗死的管理第一页，共五十四页，编辑于2023年，星期一后循环区域划分第二页，共五十四页，编辑于2023年，星期一病例1女，31Y，颈部疼痛及头痛1天在外院急诊：眩晕，不能站立查体：左侧凝视，左侧面纹下垂，言语困难、双侧握力弱头CT和检测SAH的腰穿,均未见异常约1小时后查体：左侧力弱加重几小时后重复头CT：基底动脉供血区无异常密度征象第三页，共五十四页，编辑于2023年，星期一治疗过程患者发病6个小时后接受血管内治疗。查体:左侧瞳孔扩大，外下展位；左侧眼球凝视；左侧面瘫/上肢/下肢轻偏瘫；右侧肢体共济失调；严重的构音障碍。第四页，共五十四页，编辑于2023年，星期一首次血管造影第五页，共五十四页，编辑于2023年，星期一院内治疗过程基底动脉血栓使用MERCI和IAtPA右侧PCA血栓使用PENUMBRA和IAtPA大约在8.5小时血管再通第六页，共五十四页，编辑于2023年，星期一术后血管造影第七页，共五十四页，编辑于2023年，星期一内科管理

溶栓治疗？

抗栓治疗？血压管理？血糖控制？后窝颅减压术？体温控制？

PO2andPCO2?

第八页，共五十四页，编辑于2023年，星期一后循环动脉闭塞20%的缺血性卒中是后循环卒中接受溶栓治疗的患者中，约5%为基底动脉闭塞前驱症状常见(60%)经常延误诊断具有严重的发病率和死亡率~80%

第九页，共五十四页，编辑于2023年，星期一尚无RCT研究数据指导最佳的

治疗策略

IVvs.IAvs.IV加IA治疗？治疗时间窗？多模式影像的作用?减压手术的时机?

第十页，共五十四页，编辑于2023年，星期一BASICS登记研究最大的前瞻性观察数据库纳入619例患者影像证明存在基底动脉闭塞严重vs轻/中度卒中

治疗-内科治疗(抗血小板或抗凝)~35%-IV溶栓治疗后(包括随后的动脉溶栓治疗)~15%-IA溶栓治疗~50%一个月神经功能预后Schonewilleetal.LancetNeurol2009第十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期一Schonewilleetal.LancetNeurol2009第十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期一BASICS研究结果IAT治疗最多（288/592）没有证据支持IAT优于IVTIAT患者组72%完全或部分再通IVT患者组67%完全或部分再通血管再通可减少不良预后发生

IVT组(RR0.67,0.49-0.92)IAT组(RR0.75,95%CI0.66-0.85)症状性颅内出血发生率：

14%IATvs6%IVT第十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期一33项研究998例患者Meta-分析比较再通与未再通卒中患者3个月时良好功能预后＊血管再通可改善功能预后并降低死亡率RhaJH&SaverJL.Stroke2007;38:967第十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期一并非所有患者

均能从血管再通治疗中获益再灌注损伤血脑屏障破坏从而导致:脑组织水肿出血性转化

第十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期一病例253岁男性、有高血压和糖尿病史；左侧肢体瘫痪,CT未见异常密度影，NIHSS评分为14分；在发病2.5小时给予Iv-tPA后症状无改善；在发病7小时给予MERCI取栓治疗（未额外再给予IAtPA)。第十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期一MERCI治疗前后的血管造影治疗前治疗后第十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期一.

1hour后:插管、昏睡、右侧瞳孔扩大

第十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期一谨慎选择患者，尤其是处于时间窗后期的患者时间窗的选择多模式影像指导下溶栓第十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期一Lancet2010;375:1695–703第二十页，共五十四页，编辑于2023年，星期一时间窗选择溶栓治疗开始时间与预后第二十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期一溶栓治疗开始时间与死亡率第二十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期一第二十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期一第二十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期一多模影像指导下溶栓AnnNeurol2006;60:508–517第二十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期一30天时MRS评分比较第二十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期一DEFUSE研究结论PWI/DWIMismatch患者早期再灌注可改善预后（OR

5.4;p＜0.039，特别是有TargetMismatch

(OR8.7;p＜0.011).NoMismatch表现的患者早期恢复灌注可能没有临床获益。Malignantprofile早期再灌注可能引起致命的颅内出血对于3-6小时内溶栓治疗的患者，MRI检查可能对筛选适宜的溶栓患者有帮助。第二十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期一动态评估谨慎选择123溶栓是否可使血流再通是否存在缺血半暗带是否可导致严重再灌注损伤第二十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期一再灌注并发症症状性颅内出血神经系统恶化（非出血性）第二十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期一

症状性颅内出血（SICH）

Symptomaticintracerebralhemorrhage发生率：–6.4%iv-tPANINDS–1.7%SITS-MOST–3.6%SAINT–7.2%ATLANTIS–8.8%ECASSII–9.5%DEFUSE–10.9%PROACT

发生机制血脑屏障通透性增加氧自由基生成增加炎症因子释放第三十页，共五十四页，编辑于2023年，星期一SICH相关危险因素

卒中严重程度高血糖未控制的高血压年龄血管成形术后未再通第三十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期一神经系统功能恶化发生率:10-43%发生时间:

>50%患者发生在1天内>80%发生在3天内多种可能病因脑VS系统性病因:4:1AliLK&SaverJL.RevNeurolDis,2007;4:85第三十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期一神经系统功能恶化可能机制半暗带演变为梗死区侧枝循环失代偿；脑水肿形成；血管再闭塞、血栓形成、栓子脱落（少见）；癫痫（3-5%，在第一周）；再发卒中（少见）；系统并发症（MI、CHF、感染、药物不良反应、代谢紊乱、贫血）。第三十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期一脑水肿形成少数患者脑水肿和占位效应是神经系统恶化最关键病因。除非脑疝发生，通常颅内压不高。

第三十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期一有占位效应梗死的处理常规监测ICP?体位药物应用——渗透疗法甘露醇高张盐外科治疗后颅窝梗死患者需考虑早期行外科手术减压治疗第三十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期一回到病例1第三十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期一NCU治疗气管插管脱水控制血压后颅窝减压脑室外引流第三十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期一小脑梗死

LocationsamongCerebellarInfarctseries

(n=592patients,664infarcts)PICA252(42.5%);(among55-21full(38%),23(42%)mPICA,11(20%)lPICAAICA74(12.5%)SCA252(42.5%);among56-18(32%)full,29(52%)lSCA,9(16%)mSCAmixed42/199(21%);(19(45%)PICA+SCAsmall42(7%)第三十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期一PICA供血区症状/体征Symptoms/SignsBoston-Lund-Detroitn=36

NEMCn=24眩晕Vertigo

28(78%)

21(87.5%)恶心Nystagmus

27(75%)

14(58%)步态共济失调

Gaitataxia

27(75%)

15(62.5%)头痛Headache

23(64%)

13(54%)呕吐Vomiting

22(61%)

Notrecorded肢体共济失调

Limbataxia

18(50%)

12(50%)意识障碍Decreasedconsciousness

8(22%)

1(4%)构音障碍Dysarthria

Notrecorded

5(21%)第三十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期一StrokeMechanisms-PICA

(Paris,Lausanne,Boston-Lund-Detroit,NEMCseries)n=107patients/110infarctsCardiac-originembolism

37(34%)Artery-to-arteryembolism

19(17%)ICVAatherothrombosis

18(16%)PICAorbranchocclusion

6(5.5%)Other(migraine)

5(4.5%)Unknown

25(23%)第四十页，共五十四页，编辑于2023年，星期一SCA-Symptoms/SignsSymptoms/SignsBoston-Lund-Detroitn=30

NEMCn=30

limbataxia

73%

90%

gaitinstability

67%

60%

nystagmus

50%

37%

dysarthria

30%

53%

headache

40%

37%

vertigo

37%

63%

vomiting

40%

notnoted

masseffect

30%

53%

decreasedconsciousness

notnoted

53%第四十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期一SCAinfarcts-mechanismsComposite(n=91)NEMCregistry(n=23)Cardiacoriginembolism35(38%)9(39%)IAembolism21(23%)10(43%)Basilararteryathero5(5%)0Branchartery3(3%)1(4%)migraine2(2%)2(9%)unknown26(28%)2(9%)第四十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期一内科治疗脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、高渗盐水尚未得到证实的方法—甚至有害：巴比妥类、过度换气、抬高头位、激素、非甾体类抗炎药第四十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期一第四十四页，共五十四页，编辑