多发伤早期救治策略探讨

首届全国多发伤学术会议指出：(1)多发伤是与单发伤(isolatedinjury)相对而言；(2)单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤称为多发伤；国外学者依据ISS评分将多发伤分为：轻伤：ISS<16分；重伤：ISS≥16分；严重伤ISS≥25分。第一页，共54页。

多发伤特点

急症：黄金时间1h危险：至少一个损伤危及生命重症：进一步高级生命支持第二页，共54页。多发伤死亡峰期三个死亡峰值：即刻死亡早期死亡后期死亡

数秒-数分钟

2—3h

数天—数周重度颅脑损伤

大出血

脓毒/MODS50%30%20%第三页，共54页。多发伤救治原则救命第一保存器官肢体第二维护功能第三第四页，共54页。多发伤救治理论限制性液体复苏理论；损伤控制理论；可允许性高碳酸症理论；第五页，共54页。市一院特点我院本部位于郑州市区，人口密度大特点:

规模适中→“小而灵动”学科全面→“五脏俱全”优化资源→“整合团队”对多发伤抢救：“天时地利人和”真正体现绿色通道概念，具备及时快速检查检验、全力抢救条件目前为集团内五个医疗单位多发伤抢救中心第六页，共54页。多发伤救治“非技术”问题主管医师、主管科室是谁？谁来组织、协调抢救?最终手术方案谁来敲定？流程的执行力度谁来监督？（当我们讨论时候，抢救的黄金时间在很快流逝！！！！）第七页，共54页。我院多发伤救治体系的建设建设规范的严重创伤救治团队；建立严重创伤救治的院前、院内救治流程和技术规范；实施规范的严重创伤程度评估；院前与院内之间开展严重创伤的信息交换及联动预警；规范严重创伤救治人员系统化培训；第八页，共54页。分诊分科式：入院后根据创伤部位被分流至相应专科，由专科医师进行病情评估并决定是否实行确定性手术，接受手术治疗的患者术后转入监护室；创伤病房集中救治的模式：这种模式对创伤伤员不分科，由急救创伤医师进行救治，该模式虽然避免了科与科之间的反复会诊，由急诊创伤医师一揽子处理，但对院前急救、抢救室的救治无改善，不能形成系统的创伤救治体系；创伤救治一体化模式：严重多发伤患者从急诊到住院由急诊科医师全程管理，包括急诊绿色通道评估急救、ICU加强治疗、监护后病房康复、出院随访等；国内现存严重创伤救治模式第九页，共54页。强调生存链与创伤救治连续体理念，即严重多发伤患者从急诊科送到SICU后，由心胸外科医师对患者进行病情评估并全程管理，给予生命支持治疗，组织专科医师进行多学科会诊，执行会诊意见，在SICU给予持续重症监护治疗，监护后病房康复、出院随访等我院严重创伤救治模式第十页，共54页。我院严重创伤救治团队的建设简化流程:多发伤绿色通道,OA系统实时影像传输、检验结果实时共享等；团队协作：多学科急会诊制度追踪汇报制度：总值班追踪汇报成立多发伤抢救平台：SICU第十一页，共54页。以SICU为中心的救治平台的搭建SICU急诊手术室各专科第十二页，共54页。市一院SICU的特点及功能特点：与心胸外科一体化运转；提供早期损伤救治、持续动态监测、高级生命支持平台功能多发伤的初期救治平台；制定多发伤救治方案；第十三页，共54页。市一院多发伤救治疗效自2013年7月至2015年3月，SICU共收治359多例多发伤患者，男性居多（约占82.73%）,以中青年为主；受伤原因以交通伤及高空坠落伤最多（占88.30%）；ISS评分以轻度（ISS<16分）、重伤（17<ISS<25分）为主（占88.58%）；抢救存活率：94.71%；死亡率：3.21%；放弃治疗率：2.08%。第十四页，共54页。典型病例一刘﹡﹡，女性，42岁

8200868SICU第十五页，共54页。主诉：车祸伤后阴道出血、多处疼痛院前处理：评估病情；

压迫止血、限制性液体复苏；开通绿色通道；启动创伤应急抢救小组；同时行影像学检查及术前准备；第十六页，共54页。胸部CT：左侧肋骨骨折；血气胸；X线：骨盆多发骨折第十七页，共54页。入院诊断：多发伤失血性休克头部外伤左侧肋骨骨折、血气胸腰椎横突骨折骨盆骨折会阴部、左侧腹股沟部外伤出血右足皮肤撕脱伤

第十八页，共54页。SICU重症监护，生命支持治疗，多学科会诊；损伤控制性手术：多学科参与，共同完成介入科：右臀下动脉破裂双侧髂内动脉栓塞术；普外科及妇科：外阴创口缝合术；泌尿外科：尿道断裂缝合术；骨科：骨盆外固定术；右足撕脱皮肤修复术。第十九页，共54页。术后转入SICU重症监护治疗伤后1周：脱机拔管伤后2周：转骨二科普通病房，择期行骨盆骨折切开内固定术。康复出院

第二十页，共54页。典型病例二

谢﹡﹡，男性，47岁

8220614SICU-2第二十一页，共54页。主诉：高空坠落伤后2小时院前处理：评估病情；限制性液体复苏；开通绿色通道；启动创伤应急抢救小组；同时行影像学检查及术前准备；第二十二页，共54页。胸部CT所示：1.两肺挫伤，左肺撕裂伤，左侧胸腔积液（积血）

2.左侧多发肋骨骨折。3.考虑左侧膈疝。胸部CT第二十三页，共54页。腹部CT1.腹腔积液（积血）2.考虑左侧腰大肌

挫伤，腹膜后血肿。3.脾脏密度不均，脾破裂可能。4.左肾上极密度不均；5.腹腔积气，消化道穿孔。第二十四页，共54页。

初步诊断多发伤：失血性休克；左肺挫裂伤；左侧胸腔积液；左侧多发肋骨骨折；左侧膈肌破裂；胃穿孔；脾破裂；腹腔积血；腹膜后血肿；肾挫裂伤；腰背部皮下血肿；

L2-L3左侧横突骨折；第二十五页，共54页。SICU重症监护，多学科会诊，生命支持；积极完善术前准备，急诊多学科确定性手术治疗：普外科：脾破裂修补；胃穿孔修补术；胸外科：肺破裂修补；心包破裂修补；膈肌破裂修补；开胸止血术；泌尿外科：肾蒂破裂修补；膀胱破裂修补造瘘术；第二十六页，共54页。

术后SICU重症监护7天后转普外科病区康复治疗，2周后康复出院。第二十七页，共54页。典型病例三张﹡﹡，男性，42岁

8211258SICU入院日期：第二十八页，共54页。高空坠落后钢筋贯通伤1小时第二十九页，共54页。诊治方案：启动多发伤绿色通道，多学科共同参与，行胸腹联合切口探查，1小时后手术圆满结束，钢筋顺利取出。第三十页，共54页。SICU重症监护3天后；生命体征稳定，转普通病房康复治疗。第三十一页，共54页。典型病例四洪﹡﹡，男性，33岁

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入院日期：第三十二页，共54页。主诉：车祸外伤后胸部异物贯通3小时第三十三页，共54页。处理：启动多发伤绿色通道；急诊给予开胸探查止血+异物取出术；术后SICU重症监护3天后转胸外科康复治疗；第三十四页，共54页。术后10天康复出院。第三十五页，共54页。典型病例五连﹡﹡，男性，29岁

8291034SICU入院日期：2015.07.15第三十六页，共54页。主诉：“腰部刀刺伤13小时，剖腹探查术后2小时”现病史：13小时前刀刺伤致腰部出血不止，经急诊120送至“**医院”进行治疗，行彩超、腹部CT检查后，诊断为“腰部刀刺伤；腹部损伤”，给予创口引流，剖腹探查（具体手术不详），后为求进一步诊治，转入我院急诊科。以“多发伤：1、失血性休克；2、右腰部外伤；3、剖腹探查术后”为诊断收入SICU第三十七页，共54页。处理：启动多发伤绿色通道；多学科会诊后，急诊行血管造影、栓塞止血术。血管造影显示，右侧腰背动脉造影剂外漏血管栓塞术后，造影剂外漏消失第三十八页，共54页。术后转入SICU重症监护治疗，生命体征稳定后转入普外科继续治疗；后康复出院。第三十九页，共54页。典型病例六李**，男性，52岁

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入院日期：2015.07.28

第四十页，共54页。主诉：外伤后全身多处疼痛3小时。

现病史：3小时前骑电动车时被机动车撞倒，致头面部、胸部及腰部疼痛，伤后面部出血，伴胸闷，无咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐等，呼120到**医院就诊，给予止血包扎、输液等对症治疗，因伤势危重，由急诊转入我院。院前处理：限制性液体复苏，左侧胸腔闭式引流术，引流液呈血性（量约1000ml）。开通绿色通道；启动创伤应急抢救小组；同时行影像学检查及术前准备；第四十一页，共54页。胸部CT示：双侧胸腔出血，左侧已行胸腔闭式引流第四十二页，共54页。

CTMRI胸椎CT、MRI示：胸10椎体骨折脱位伴脊髓损伤第四十三页，共54页。初步诊断：1.多发伤：1、头外伤：1）左侧颞叶脑挫裂伤；2）脑干挫伤；3）左侧额部头皮下肿；4）左眉弓皮肤挫裂伤；2、胸部闭合性损伤；1）双肺挫裂伤；2）双侧创伤性血气胸；3）左侧多发性肋骨骨折；3、右侧膈肌动脉分支破裂出血4、胸10椎体骨折脱位伴截瘫；5、腰1椎体压缩骨折；

2.强直性脊柱炎第四十四页，共54页。治疗方案SICU生命支持治疗，多学科会诊入科后左侧胸腔闭式引流管持续引流出血性胸液约500ml/h，多学科会诊建议：多发伤诊断明确，双侧血气胸，有活动性出血，行急诊开胸探查止血；待生命体征平稳后，行椎体骨折复位内固定手术

入院后30min入手术室

第四十五页，共54页。开胸手术

手术方式：

双侧胸腔镜辅助开胸探查止血、肺破裂修补及左眉弓清创缝合术

术中两侧胸腔共出血约5000ml，给予O型Rh阳性悬浮红细胞10u、冰冻血浆600ml输注补充术后生命体征：

T:36.4℃P:89次/分R:13次/分BP:110/60mmHg第四十六页，共54页。开胸术后

术后2小时内，右侧胸腔引流管血性引流液约500ml/h

考虑存在骨