外科学教学课件：重症监测治疗与复苏2

1重症监测治疗与复苏2麻醉学概念上节课知识复习：安全、无痛、为手术创造良好的条件麻醉学是以监测和调控病人基本生命功能为主要手段，集临床麻醉、急救复苏、危重病人监测治疗，疼痛诊疗、体外循环、依赖性药物戒断、医学教育和科学研究于一体的临床二级学科。3普京与麻醉2001年APEC领导人非正式会议期间，上海麻醉专家担任俄罗斯总统普京的保健任务。他的保健班子只带两个人，一个是麻醉科医生，一个是麻醉科护士。为什么他做出这样的决定？作为克格勃前特工，知道在遇到紧急情况的时候，哪个科的医生可以救他的命。住院医师规培制度全国有450个规培基地以上海瑞金医院为例：五大公共培训平台：放射影像、心电图、麻醉科、临床实训、医学人文麻醉科公共平台：封闭式培训、气管插管、深静脉穿刺、急救复苏、水电解质管理中山三院技能平台人文课程外科技能内科技能妇产科技能儿科技能公共急救技能心电图判读影像判读护理仅能三年培训包含3个月麻醉科轮转覆盖了急救复苏、液体管理、呼吸管理、循环管理等课程--------麻醉与急救复苏关系密切！！！急救复苏是每个医务人员应该掌握的基本功

第一节重症监测治疗

第二节心肺脑复苏

第三节急性肾衰竭与急性肾损伤第四节急性肝衰竭了解复苏的概念；复苏后的监测及处理原则。熟悉

心肺后期复苏的处理原则。掌握

心跳呼吸骤停的早期诊断；心肺初期复苏的操作方法。见习:开放气道、面罩给氧、胸外按压9流行病学心脑血管疾病是我国病人死亡首位病因美国：院外心搏骤停：80%发生在家中，95%到达医院前死亡美国心源性猝死抢救成功率30%，我国不足5%***非医务人员普及CPR***1011心肺脑复苏概述心肺复苏：CPR（Cardiopulmonaryresuscitaion）措施：指人工呼吸代替病人的自主呼吸、以心脏按压形成人工循环诱发心脏的自主搏动目标：最终恢复中枢神经系统功能心肺脑复苏：CPCR（Cardiopulmonarycerebralresuscitaion）强调积极防治脑细胞损伤、维持适当的脑组织灌流是CPCR的重点13各组织对无氧缺血的耐受能力大脑-----4-6分钟小脑-----10-15分钟延髓-----20-25分钟交感神经节----45-60分钟心肌和肾小管细胞----30分钟肝细胞-----1-2小时肺组织-----大于2小时14时间就是生命动员全社会！普及复苏基本知识和技术！时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！CPCR应在心脏停搏4分钟内开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏心肺脑复苏的分期基本生命支持（Basiclifesupport,BLS：初期复苏或心肺复苏高级生命支持（Advancedlifesupport,ALS）复苏后治疗（Post-cardiacarrestcare,PCAC）16初期复苏内容尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统（emergencymedicalservicessystems,EMSs）尽早开始CPR尽早电除颤（defibrillation）17初期复苏步骤：呼吸、心脏停搏的识别呼救体位

C（circulation）：建立有效的人工循环

Compressions

：胸外心脏按压

A（airway）：保持呼吸道通畅

B（breathing）：进行有效的人工呼吸

18心跳停止判断检查大动脉搏动局限性专业人员耗时错误率高2010版AHA不再强调19呼吸心跳骤停的识别和诊断诊断特别强调快速和准确判断发生心搏骤停：神志突然消失或晕厥：轻拍肩部和大声呼唤病人无自主呼吸或不正常呼吸：胸腹、口鼻不再强调大动脉搏动消失：触诊颈总动脉或股动脉评价时间不要超过10秒，启动EMSs，开始CPR心搏停止（cardiacarrest）是指心脏突然丧失其排血功能而导致周身血液循环停止和组织缺血、缺氧的状态。包括心室纤颤（ventricularfibrillation,VF）无脉性室性心动过速（pulselessventriculartachycardia,PVT）心搏停止（asystole）21胸外心脏按压的机制1．心泵理论短时间的CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。2．胸泵理论心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势3．复合机制胸泵机制占80％22胸外心脏按压要点病人体位：平卧，背靠硬物（硬地）按压部位：胸骨下1/2处或剑突以上4~5cm处按压姿势：手掌根部置于按压点，两臂伸直频率：100次/分以上深度：至少5cm比例：30：223沿季肋摸到剑突剑突上4-5cm一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上。两臂伸直，凭自身力量通过双臂和双手掌垂直向胸骨加压。胸外心脏按压按压部位在胸骨下1/2处即乳头连线与胸骨交界处或剑突上2横指（4-5cm）深度：5cm心脏按压效果评价和并发症有效胸外按压能产生60～80mmHg动脉压可以触及大动脉搏动测量到血压瞳孔缩小PETCO2升高：难并发症：肋骨骨折、内脏损伤、返流和误吸开胸心脏按压（openchestcompression）适应症：胸廓畸形胸外伤多发肋骨骨折心脏压塞胸外心脏按压效果不佳并超过10min以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力胸骨角切口：胸骨左侧第4肋间，起于胸骨左缘2～2.5cm，止于腋中线开胸切口

开胸心脏按压方法28呼吸消失呼吸停止的最明显标志是胸廓不再活动，用耳近病人鼻腔处是否能听到呼吸或感到呼吸的气流29呼救病人若神志消失，应首先求救如果有2名急救者，一名立即实施CPR，另一名快速求救。110人工呼吸要点保持呼吸道通畅是人工呼吸的先决条件，包括→清除呼吸道内异物→解除舌根后坠1、仰面抬颏法

（最常用）2、托下颌法（双手抬颌法）保证气道通畅32人工呼吸目标：保持病人的血氧分压（PaO2）和血二氧化碳分压（PaCO2）接近正常分类：徒手人工呼吸器械人工呼吸33口对口人工呼吸

位置：头后仰，下颌上抬

要领：鼻孔捏闭，深吸气，用力呼气频率：8-12次/分钟有效性：胸廓起伏（500-600ml潮气量）注意：不能因人工呼吸而中断心脏按压34口对鼻人工呼吸人的口不能完全凑紧或不能张开时使用。病人头后仰与口对口呼吸相同，但营救者另一手应将病人下颌推向前，使口腔闭合，再围绕病人的鼻孔凑紧，予以深呼吸。在被动呼气时，应让病人的口张开。35口对鼻人工呼吸口对口人工呼吸36口对口通气情况调查1大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气。OrnatoJPetal1990

245%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气。BrennerBEetal1993

385%其他人员不愿对陌生人作口对口通气。LockeCJetal1995

37CPR前12分钟内，

口对口通气不是非要不可的ICCM:TangWetal:AmJRespirCritCareMed,1994NocMetal:Chest,1995JohnsHopkins:ChandraNCetal:Circulation,1994

UofArizona:BergRAetal:Circulation,1993BergRAeaal:AnnEmergMed,199538CPCR指南（AHA）

(2000,2005,2010年10月)

在心肺复苏过程中如果你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，即使单做胸外心脏按压，其预后也要比完全没有CPR好得多。39面罩-呼吸囊人工呼吸器：面罩紧扣于病人口鼻部，挤压呼吸囊将气体吹入病人肺内。气囊面罩给氧与气管插管疗效相同，否定了气管插管是复苏“金标准”的传统观念。(新指南)简易人工呼吸器人工呼吸40人工气道建立气管插管

气管食管联合插管适用于困难气管插管者（口腔无法张开、头不能后仰、会厌和声门不能暴露者）。喉罩适用于气管插管前呼吸支持，或困难气管插管者。环甲膜切开在环甲膜上方持续呼吸道阻塞无法消除时采用。气管切开如病人有严重面部口腔创伤或颈部，咽部广泛炎症时采用。机械通气机械通气：可用呼吸机辅助通气必须有人工气道：气管插管、气管食管联合插管、喉罩、气管切开等42尽早电除颤（defibrillation）是治疗室颤和无脉室速的最有效方法室颤后4min内、CPR8min内除颤预后明显改善单相波和双相波电流，后者常用-------是尽早启动EMSs的目的之一电除颤步骤

开机——涂抹导电膏——选择除颤模式及能量——再次确认——充电——操作人员离开病床——放电

除颤的要点

----电击电量*单相波除颤：最大360J

*双向波除颤：120-200J----电极安放前：涂导电膏或生理盐水----电极位置：胸骨右缘第二肋间和左胸壁心尖部

----放电前：人员避开

除颤的效果除颤之后先进行CPR，然后再检查脉搏---不能连续除颤，增加心肌的电损伤即：除颤→2分钟的CPR（5个周期）→检查脉搏46抢救初步成功的指标脸色逐渐好转，嘴唇转红；听到心音；颈动脉有搏动；自主呼吸恢复

-抢救初步成功后，可在密切观察下急送医院。观看三院操作视频课间休息48心肺脑复苏过程（一）

l.初期复苏（BLS）为4分钟内的初始处理；包括开通气道，人工呼吸及心脏按压3个步骤，以维持有效的呼吸和循环；BLS在心肺脑复苏中占重要地位，是心肺脑复苏成功的第—步。

心肺脑复苏过程（二）2．高级生命支持（advancedlifesupport，ALS）也称后期复苏为心脏骤停后5-10分钟，包括建立静脉通道、药物、电除颤、气管插管、机械通气等一系列维持和监测心肺功能措施心肺脑复苏过程（三）

3．复苏后治疗（post-cardiacarrest，PCAC）继第二个阶段之后以脑复苏为重点复苏

不仅可以降低因复苏后循环不稳定引起的早期死亡率，及因多器官功能障碍和脑损伤引起的晚期死亡率

51高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）目标：争取最佳疗效和预后，是BLS的延续内容：高质量复苏技术复苏器械设备和药物

52高级生命支持内容：呼吸支持早期除颤，恢复和维持自主循环

加强监测（EKG、PETCO2、ABP等）建立静脉通路：外周、中枢

药物治疗调节酸碱失衡和电解质

53监测

临床指征：大动脉搏动、肤色、瞳孔、血压、心率等。连续动脉压（ABP）监测应尽早进行，可准确、灵敏地反映压心操作及药物的效应。呼气未二氧化碳（PETCO2）监测脉搏氧饱和度（SpO2）监测可反映循环和呼吸的综合效果。肺动脉压监测

54建立静脉通路通畅的静脉通路是CPCR的必要措施，人力允许时应尽快进行；外周静脉穿刺或切开静脉插入套管针，肘前静脉为首选的进入道路；锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管。55给药途径

1.经静脉给药：包括中心静脉、外周静脉两种，研究表明中心静脉给药达到药物峰浓度时间、幅度及药效明显好于外周静脉。56

注意事项

（1）最好应用上肢静脉，不用下肢静脉

（2）应用上肢近心端的大静脉，如肘正中静脉或贵要静脉，不用末梢小静脉

（3）注射药物后注射生理盐水20ml，以促进药物循环

（4）注射药物再心脏按压30-60秒后，再考虑除颤572．气管内给药

气管内各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛细血管膜是最理想的部位，有效吸收面积达65m2。气管内给药必须提高剂量，AHA推荐气管内给药剂量为静脉的2-2.5倍

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3．经鼻给药：处于动物实验阶段，但在人体则需进一步研究。可在静脉通路及气管插管均未成功时，应用经鼻腔给药

4.经骨途径：在国外，动物实验已证明骨髓腔注入药物已能使心跳复苏，但对人体的研究还无进一步报道

5.心内注射途径?：目前不主张，有人提出废用此法，理由如下：心内注射影响心脏按压，延误时间；不易成功注入左心室；易发生并发症

59药物治疗注药途径：静脉、气管内、心内肾上腺素：首选药，α和β受体兴奋作用血管加压素：非肾上腺素样的血管收缩作用阿托品：窦性心动过缓氯化钙：强心药物治疗利多卡因：逆转室性心律失常胺碘酮：房性和室性心律失常都有效碳酸氢钠：纠正酸中毒，慎用多巴胺、去甲肾上腺素：升压异丙肾上腺素：房室传导阻滞、严重窦缓61肾上腺素（epinephrine）

心肺复苏的首选药物

①加快心率

②增强心机收缩力和增大心肌收缩速率

③增加心肌自律性

④增大心室颤动波幅度，使心室细颤变为粗颤，为除颤作准备

⑤增加外周血管阻力

⑥升高平均动脉压(MAP)

⑦增加冠脉灌注压

62AHA推荐：成人标准剂量为每次1.0mg，3-5分钟一次；

自动加量给药，即1mg-3mg-5mg；

中等剂量2-5mg/次肾上腺素剂量63利多卡因（lidocaine）利多卡因1~1.5mg/kg快速静给，3~5分钟重复一次，总剂量3mg/kg；需持续滴注以维持治疗量的血浓度；高龄和肝功能减退者应降低负荷量。64胺碘酮（amiodarone）既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、降低死亡率；但研究证明，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。65胺碘酮胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对α受体和β受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常；用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。66胺碘酮成人初始剂量为300mg（或5mg/kg），必要时可以重复注射150mg；一天总量不超过2g；注意低血压和心动过缓发生率高67血管加压素（vasopressin）是一种已知的抗利尿激素，作用于血管平滑肌的V1受体，有收缩血管的作用；目前认为血管加压素在复苏中的效果与肾上腺素无明显区别，心搏骤停的急救中可以将其代替肾上腺素；一次用量及重复用量为40U68碳酸氢钠（sodiumhydrogencarbonate,NAHCO3）

复苏期间不主张常规应用碳酸氢钠心脏骤停后10min以内，主要以呼吸性酸中毒为主，之后才出现代谢性酸中毒；碳酸氢根不能通过血脑屏障，而解离后的CO2可迅速扩散通过血脑屏障，使脑脊液酸化，加重颅内酸中毒，更进一步加重脑水肿和加重酸中毒69⑴NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率；⑵使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取；⑶HCO3-与H+反应生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒；⑷导致pH增高，低钾，引起严重心律失常；⑸使血浆成高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿；⑹使同时输入的儿茶酚胺灭活。大量输注NaHCO3（>2mmol/kg）是有害的：70心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气使用NaHCO3的适应证是：⑴心跳停止时间超过10min，pH<7.20；⑵心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾；⑶孕妇心跳停止，pH<7.30，因为酸中毒可使小血管收缩，胎盘血流量减少。71除颤及复律心室纤颤的唯一有效方法；除颤的成功与否与时间有关，在心脏停搏后成功率每分钟下降2%~10%；在有EKG监测下突发的心室纤颤，应于30秒内行胸外除颤。如是细颤，应先用肾上腺素和利多卡因，使之转为粗颤72复苏后治疗心脏停博影响全身各器官系统；心、脑、肺、肝、肾的缺氧损伤程度对复苏的转归起决定性意义；复苏后治疗主要针对多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤。73呼吸维持保证呼吸道通畅机械通气维持氧供过度通气74循环维持进行循环监测：无创、有创