外科急腹症资料

小儿外科急腹症PBL教学

邢台医学高等专科学校韩秀慈

PBL病例（一）女孩，10岁，腹痛，伴呕吐，发热37.8C°主要信息：？？问题：胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？

病史采集???PBL病例（一）腹痛的性质、部位、过程腹痛伴随的消化道症状腹痛与发热其他PBL病例（一）主诉:

转移性右下腹痛20小时伴呕吐现病史：

患儿20小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，为胃纳物，无胆汁，量少；6小时后疼痛转移至右下腹，为阵发性隐痛，近2小时加剧，体温随之升至37.8C°。患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕，无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认类似发作史。体格检查？？？PBL病例（一）体格检查？耐心、细心操作轻柔创造条件全面检查PBL病例（一）体格检查原则全身情况：观察哭吵表现、时间、程度；面色、精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等腹部检查：先排尿，顺序为视、听、触直肠指检PBL病例（一）体格检查原则视诊：对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？腹股沟、阴囊肿块？听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、左右对比，应用适量镇静剂，压痛、肌紧张、肿块？PBL病例（一）专科检查腹部平，未见肠型及蠕动波；腹软，肝肋下未触及，剑下2cm，质软，无压痛，脾未触及，右下腹固定压痛，伴轻度肌卫，无反跳痛，未及包块；无移动性浊音，肾区无叩痛；肠鸣音无亢进。腰大肌试验阴性，肛指未及异常。

进一步辅助检查？？？PBL病例（一）血常规：WBC15.8109/L，N86％粪常规（－）尿常规（－）B超CT腹腔穿刺病史总结？？？PBL病例（一）病史小结：患儿，女，10岁转移性右下腹痛20小时，伴呕吐T37.8C°，右下腹固定压痛伴肌卫WBC15.8109/L，N86％

诊断？？？

PBL病例（一）诊断:急性阑尾炎（化脓性）病理分型：单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎梗阻性阑尾炎PBL病例（一）病理分期早期阑尾炎：25％局部腹膜炎：40％弥漫性腹膜炎25%侵润期：1％脓肿期9％鉴别诊断？？？PBL病例（一）急性胃肠炎急性美克尔憩室炎卵巢囊肿扭转急性肠系膜淋巴结炎溃疡病原发性腹膜炎结石？

治疗？？？PBL病例（一）长期医嘱外科护理常规禁食临时医嘱：三大常规肝肾功能，出、凝血时间先锋5号1.5g10%GS40mlivgttst!灭滴灵300mgivgttst!10%GNS500ml今下午2pm全麻下阑尾切除术备皮术前医嘱见麻醉科医嘱PBL病例（一）并发症伤口感染腹腔残余感染粘连性肠梗阻预后

死亡率<1%,（婴幼儿）婴幼儿急性阑尾炎生理病理特点：机体防御能力差表达诉说、配合能力差腹部肥厚，腹肌发育薄回盲部游离，阑尾位置不固定阑尾壁薄、腔细、富于淋巴组织，易发生梗阻、穿孔(50％以上)大网膜发育不全，包裹局限能力差婴幼儿急性阑尾炎临床表现病史不典型胃肠道症状明显：呕吐、腹泻等高热、脉速等休克症状多见病程发展较快体征早期压痛不固定肌紧张不明显少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状直肠指检不合作婴幼儿急性阑尾炎诊断仔细询问反复检查给予一定量的镇静剂腹腔穿刺B超除外畸形和肿瘤治疗手术手术前后抗生素治疗严重者注意防、治休克PBL病例（二）男孩，12月，哭吵，拉血主要信息:问题：消化道、出血

病史采集???PBL病例（二）主诉:

阵发性哭吵伴呕吐15小时，血便1次现病史：

患儿15小时前出现无诱因突发阵发性哭吵，每次持续10～15分钟，间隔5～10分钟，哭吵呈痉挛样发作，间隔期安静；呕吐2次，为胃纳物，无胆汁；4小时前便血1次，为果酱样粘液血便。患儿发病以来无发热，无咳嗽、流涕，小便量少，精神反应欠佳，否认类似发作史。体格检查？？？PBL病例（二）专科检查神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干燥腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊肠样肿块，质硬，活动，轻压痛，右下腹空虚感，肠鸣音亢进直肠指检指套染血

辅助检查？？？PBL病例（二）血常规：WBC12.8109/L，N75％尿常规：(－）粪常规＋隐血试验（＋）X线片B超PBL病例（二）可能的诊断？？？全面?进一步如何证实？？PBL病例（二）

诊断性空气灌肠或钡剂灌肠

气体停滞不前杯口影环状或柱状影钱币重叠样影PBL病例（二）结肠注气（钡剂）整复法

条件：发病24～48小时以内，全身情况尚好

准备：整复前肌注镇静剂、补液操作：注气压力60～80mmHg，成功率75～90％

并发症：肠穿孔

禁忌症：发病超过48小时、有肠坏死征者明显肠梗阻，休克PBL病例（二）成功依据：

透视下盲肠完全显影，气体进入小肠小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐腹块消失口服活性炭6～8小时后排出PBL病例（二）手术整复法：指征：

发病超过48小时、有肠坏死征者注气疗法失败多次复发怀疑有器质性病变小肠型肠套叠肠套叠

【定义】肠管的一部分及其附着的肠系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻。婴儿期最常见的急腹症【病因】1、原发性：婴幼儿占绝大多数

促发因素1）解剖因素：婴儿期回盲部系膜固定不完善

2）肠蠕动失去正常节律

3）病毒感染2、继发性：多发生于儿童，息肉、憩室、肿瘤等器质性改变（2％～7％）【发病机理和病毒感染】肠蠕动失去正常节律，局部持续痉挛，附近有强烈蠕动，推入邻近的远端肠腔内。腺病毒或轮状病毒

淋巴集结肥厚凸起局部诱因肠运动功能紊乱肠蠕动失调【病理】构成：

1外筒（鞘部）、2中筒加3内筒（套入部）

4颈部、5头部（起套点）

【病理】

1、近端套入远端，严重者从肛门脱出2、肠梗阻：肠腔堵塞3、血供障碍：静脉、淋巴动脉4、肠穿孔1，回结型40-50％：起套点在回肠末端，套入回肠、结肠

2，回盲型20～30％：起套点为回盲瓣3，回回结型10～15％：回肠套入回肠，再整个套入结肠

4，小肠型6～10％：小肠套入小肠

5，结肠型2～5％：结肠套入结肠【类型】

>2月，多发于4～10月乳幼儿，>2岁少见春秋季节多见【发病年龄】

1、阵发性哭吵

为第一症状，剧痛，间隙期正常2、呕吐（反射性和梗阻性3、血便起病后4～6小时，果酱样粪便4、腹块

沿结肠框分布，腊肠或香蕉样5、全身症状

【临床表现】

【鉴别诊断】1、菌痢2、急性出血性坏死性小肠炎3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎PBL病例（三）男，14月，腹股沟包块，哭吵，呕吐诊断？？？如何处理？？？总结小儿外科急腹症外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病

1，肠梗阻:肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻肠旋转不良、先天性巨结肠

2，出血：食道静脉曲张、美克耳憩室胃十二指肠溃疡、肠套叠

3，炎症：急性阑尾炎、美克耳憩室炎内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病

1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒、婴儿肠绞痛、传染性肝炎等

2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫小儿外科急腹症小儿外科急腹症诊断关键积极观察，在1－2小时内由同一位

医师再次检查比较。外科急腹症特点1，起病急、痛剧，持续4小时以上2，先腹痛，后发热、呕吐等症状3，腹膜刺激征：压痛、肌紧张4，肠型、块物

5，疼痛：位置、范围、性质固定造成错误诊断的常见原因全身反应掩盖局部病变腹痛程度判断困难就诊时间差异：早期不明显，晚期合并症掩盖原发病腹外原因引起的反射性腹痛未考虑到急腹症谢谢辛勤的学员们附录资料：不需要的自行删除胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

·

根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

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包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。

2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。

3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步骤：

4）将骨髓穿刺