慢性阻塞性肺疾病诊治进展

12023/3/29慢性阻塞性肺疾病诊治进展概念慢阻肺是一种常见的以持续气流受限为特征的可防可治的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响(GOLD2017)慢性支气管炎：除外慢性咳嗽的其他各种原因后，每年慢性咳嗽咳痰3个月以上，连续2年肺气肿：远端气室到末端细支气管出现异常永久性扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显纤维化22023/3/29关于COPD全球第4位死亡原因全球每年受慢阻肺疾病困扰的人多达6亿，但50%的患者不知道他们患有此病全世界每年274万人死于慢阻肺据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位；到2020年将达到疾病负担第5位，位列第3大死亡原因32023/3/2912个亚太国家和地区中，根据模型推算的

30岁以上人口中至重度COPD患病率国家/地区中/重度COPD病例数患病率澳大利亚5580004.7%中国381600006.5%香港1390003.5%印度尼西亚48060005.6%日本50140006.1%韩国14670005.9%马来西亚4480004.7%菲律宾16910006.3%新加坡640003.5%台湾6360005.4%泰国15020005.0%越南20680006.7%Total565530006.3%42023/3/29中国最新的流行病学调查显示，40岁以上的人群中COPD患病率已达到14%，较2007年显著增高4300多万慢阻肺患者，每年死亡约100万，第3大死因城市慢阻肺人均年度直接医疗费用近6000元，占中国社会总体医疗资源的8.5%；年度直接非医疗成本高达254亿元知识普及率不足10%“慢阻肺”--“沉默杀手”

52023/3/29COPD的危险因素营养感染社会经济状态基因肺脏生长与发育年龄因素62023/3/29COPD领域大事记GOLDwaslaunchedin1998incollaborationwithNationalHeart,Lung,andBloodInstituteNationalInstitutesofHealthWorldHealthOrganization

72023/3/29目的提高医务人员、卫生行政管理人员及公众对COPD的认识提高医务人员对COPD的诊治水平减少COPD发病率和死亡率促进与COPD的相关研究82023/3/29GOLD领域大事记2001年发布GOLD2002年第一个“世界COPD日”2006和2011对GOLD进行了较大的年进行更新…2015年…92023/3/29COPD的危险因子基因因素粒子暴露吸烟职业粉尘(有机或无机)室内空气污染(生物燃料，通风不良)室外空气污染肺的生长发育不良

性别因素年龄因素

呼吸系统感染社会经济状态哮喘/支气管高反应性慢性支气管炎102023/3/29有害颗粒和气体肺部炎症抗氧化剂氧化应激COPD病理修复机制蛋白酶抗蛋白酶宿主因子112023/3/29炎症气流受限小气道疾病气道炎症气道纤维化、管腔阻塞气到阻力增加肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降122023/3/29COPD的病理生理改变

气道炎症炎症细胞增加、活化炎症介质增加IL-8,TNF,LTB4,氧化物蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘液纤毛功能紊乱粘液分泌亢进粘液纤毛运输减弱粘膜损伤结构改变杯状细胞增生、化生粘液腺肥大平滑肌增加气道纤维化肺泡破坏全身改变营养状态恶化BMI下降骨骼肌减弱132023/3/29咳嗽咳痰劳力后呼吸困难慢性咳嗽和咳痰在气流受限形成多年前就可发生

状胸等肺气肿征,合并感染肺部可有湿性罗音早期肺心——剑突下收缩期搏动142023/3/29慢性支气管炎-肺气肿152023/3/29全小叶肺气肿小叶中央型肺气肿162023/3/29诊断及评估任何出现气急、慢性咳嗽或伴有咳痰，以及有危险因素暴露史者，均需临床考虑COPD的可能确诊需要肺量计检查即应用支气管扩张剂后的FEV1/FVC<0.70，即可肯定存在气流受限评估的目的：评判COPD的严重性，包括气流受限的严重度，气流受限对病人健康状态的影响，对未来的影响；同时还要考虑病人合并存在的疾病状况182023/3/29COPD的诊断症状咳嗽咳痰呼吸困难暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定192023/3/29肺量计:正常FEV1/FVC曲线1234561234Volume,litersTime,secFVC51FEV1=4LFVC=5LFEV1/FVC=0.8©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease202023/3/29肺量计:气流受限时FEV1/FVC曲线Volume,litersTime,seconds54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56NormalObstructive212023/3/29GOLD严重度分级2001特征2003特征0:危险期慢性症状危险因素暴露史肺功能正常0:危险期慢性症状（咳嗽、咳痰）危险因素暴露史肺功能正常I:轻度FEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）II:中度FEV1/FVC<70%30%FEV1<80%预计值(IIA:50%FEV1<80%预计值IIB:30%FEV1<50%预计值)有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）III:重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1<30%预计值慢性呼吸衰竭或右心衰竭IV：非常严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1<30%预计值慢性呼吸衰竭222023/3/29COPD的评估当前病人的症状水平根据肺量计测出的肺功能水平急性恶化(加重)的频率当前合并存在的疾病232023/3/29COPD症状的评估咳嗽：可以呈现间隙性，可以无痰液咳痰：常见症状呼吸困难：进行性，持续性，随运动而加重242023/3/29症状评估的手段COPD评估测试（COPDassessmenttest,CAT）临床COPD问询表(ClinicalCOPDQuestionnaire,CCQ)改良英国医学研究咨询表（modifiedBritishMedicalResearchCouncil，mMRC)252023/3/29CAT:0-40分Inevercough0-5IcoughallthetimeIhavenophlegminmychestatall0-5mychestiscompletelyfullofphlegmMychestdoesnotfeeltightatall0-5mychestfeelsverytightWhenIwalkupahilloroneflightofstairsIamnotbreathless0-5whenIwalkupahilloroneflightofstairsIamveybreathlessIamnotlimiteddoinganyactivitiesathome0-5IamverylimiteddoingactivitiesathomeIamconfidentleavingmyhomedespitemylungcondition0-5IamnotatallconfidentleavingmyhomebecauseofmylungconditionIsleepsoundly0-5IdonotsleepsoundlybecauseofmylungconditionIhavelotsofenergy0-5Ihavenoenergyatall262023/3/29mMRC：0-5mMRCgrade0只是在剧烈运动时感到呼吸不畅mMRCgrade1在平地着急赶路或爬小山坡时感到气短mMRCgrade2与同龄人相比，因为气短而走的更慢或按照自身步伐走路时，常常需停下休息mMRCGrade3平地行走约百米时即需要停下休息数分钟mMRCGrade4因为气急而不能出门。或在穿衣脱衣时即感到气喘272023/3/29临床COPD问卷（CCQ）请回想你在过去7天里是如何感受的，并根据实际情况在相应数字上画圈。平均说，在过去7天，你大约有多少时间感到：从不几乎没有偶尔有有一些经常极经常几乎所有时间1.在休息时气短?01234562.在干体力活时气短?01234563.担心得感冒或呼吸情况越来越差?01234564.因你的呼吸问题感到抑郁(情绪低落)?0123456一般来说,在过去7天,你大约有多少时候:从不几乎没有偶尔有有一些经常极经常几乎所有时间5.有咳嗽?01234566.有痰?0123456平均说，在过去7天，因你的呼吸问题，做下列活动时受限程度如何？没有很轻微轻微限制中等限制很受限制非常受限制完全受限制7.强体力活动（如爬楼梯、匆忙行动、进行体育活动）？01234568.中等程度的体力活动（如走路、做家务、提东西）？01234569.家里的日常活动（如穿衣服、洗漱）？012345610.社会活动（如谈话、与孩子在一起、探亲访友）？0123456282023/3/29InpatientswithFEV1/FVC<0.70:GOLD1:MildFEV1>80%predicted GOLD2:Moderate50%<FEV1<80%predictedGOLD3:Severe 30%<FEV1<50%predictedGOLD4:VerySevereFEV1<30%predictedGOLD肺功能检查292023/3/29肺功能筛查在一般人群中的作用是有争议的。指南并不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查，而在具有症状或危险因素的那些（例如>20包-年的吸烟或复发性胸部感染），应该被认为是早期发现的一种方法GOLD倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查302023/3/29评估恶化风险通过病史和肺量计进行评估过去一年中有2次或2次以上急性发作，或FEV1<50%预计值需提示高风险1次或多次因COPD而住院治疗，提示高风险312023/3/29COPD评估合并症：常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险急性加重风险采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率≥2次，只要住院1次即为高风险。FEV1<50%预计值支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%预计值GOLD250%≤FEV1<80%预计值GOLD330%≤FEV1<50%预计值GOLD4FEV1<30%预计值仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷322023/3/29GOLD2017ABCD指南将肺功能分级与ABCD相互独立，突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性；以便临床医生可以在某些情况下（如住院期间或突发急性加重时），仅通过评估患者的症状和急性加重史，即可确定其ABCD分组，并制定出相应的初步治疗计划332023/3/29例如，在旧版ABCD分组中，两例FEV1<30%预计值，且COPD评估试验(CAT评分)均为18分的患者，虽然在过去一年内，其中一例并无急性加重发作，而另一例有3次急性加重发作，却都会被列入GOLDD组。而在新版ABCD分组中，这2位患者将分属于

GOLD4级，B组和

D组，因而根据新版ABCD分组制定的治疗方案会更有针对性342023/3/29慢阻肺综合评估2017GOLD评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院＞1次考虑为高风险）352023/3/29COPD合并下列疾病者，可认为风险增加

心血管疾病骨质疏松症呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌支气管扩张合并症评估362023/3/29其他检查胸片肺容积和弥散功能脉氧和动脉血气分析Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏筛选运动试验其他检测手段：FEV1，运动耐受，体重减轻成都，动脉氧张力.372023/3/29COPD与哮喘的鉴别诊断COPD中年起病症状进行性进展

长期吸烟哮喘早年起病症状变化明显夜间或凌晨恶化过敏、鼻炎以及或湿疹哮喘家族史AsthmaCOPDOverlapSyndromACOS382023/3/29COPD治疗稳定期治疗急性发作期治疗慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降402023/3/29抗胆碱能药SAMALAMA（噻托溴铵）β2受体激动剂SABALABA（福莫特罗）糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要治疗用药412023/3/29非药物治疗康复治疗氧疗外科治疗通气支持422023/3/29稳定期治疗432023/3/29缓解症状提高运动耐受改善健康状态预防疾病进展预防和治疗恶化降低死亡率减少当前症状降低未来风险稳定期处理的目标442023/3/29COPD稳定期治疗要点控制吸烟、职业性与环境污染药物治疗非药物治疗-流感疫苗-肺炎球菌

接种疫苗戒烟452023/3/29戒烟，对于烟草依赖严重者可采用药物治疗或尼古丁替代治疗控制职业性粉尘、化学物质、室内外空气污染，是预防COPD发病和进展的重要措施和目标根据当地的指南可接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗适当的药物治疗可减少症状，降低急性发作频率和严重度，改善病人的运动耐受性.支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心。按需或规则给药，以预防和减少症状现有的药物没有哪一种可以阻止COPD者长期肺功能下降所有COPD均可从锻炼中获益，鼓励体育锻炼462023/3/29稳定期治疗常用药物Beta2-agonistsShort-actingbeta2-agonistsLong-actingbeta2-agonistsAnticholinergicsShort-actinganticholinergicsLong-actinganticholinergicsCombinationshort-actingbeta2-agonists+anticholinergicinoneinhalerCombinationlong-actingbeta2-agonists+anticholinergicinoneinhalerMethylxanthinesInhaledcorticosteroidsCombinationlong-actingbeta2-agonists+corticosteroidsinoneinhalerSystemiccorticosteroidsPhosphodiesterase-4inhibitors472023/3/29稳定期药物治疗病人组别推荐首选次选药物其他可选药物ASAMAprn或SABAprnLAMA或LABA或SABA和SAMATheophyllineBLAMA或LABALAMA和LABASABA和/或SAMATheophyllineCICS+LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA和PDE4-inh.或LABA和PDE4-inh.SABA和/或SAMATheophyllineDICS+LABA和/或LAMAICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和PDE4-inh.或LAMA和LABA或LAMA和PDE4-inh.CarbocysteineSABA和/或SAMATheophylline482023/3/29COPD稳定期治疗的其他药物抗炎药物：糖皮质激素祛痰，改善纤毛功能药物492023/3/29糖皮质激素不能阻止COPD稳定期FEV1的下降长期规律治疗只适用于有症状，且治疗后肺功能有改善者FEV1<60%预计值（中重度）的患者及反复加重要求抗生素或口服糖皮质激素者疗效及安全性目前尚无结论6周-3个月的吸入激素试验治疗再决定不推荐长期口服糖皮质激素502023/3/29祛痰药祛痰药有利于COPD的预防和治疗气道的高分泌状态与COPD的发病率和死亡率密切相关现有信息表明:长期坚持应用祛痰药可有效减少COPD的急性发作512023/3/29稳定期非药物处理别人组别基本要求推荐根据当地的相关指南推荐A戒烟(包括药物戒烟)体育锻炼接种疫苗B,C,D戒烟(包括药物戒烟)康复锻炼体育锻炼接种疫苗©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease522023/3/29急性加重期治疗

(AECOPD)

症状变化超出先前日常的表现，并导致用药的改变急性加重的定义©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease542023/3/29导致急性加重最常见原因系上呼吸道病毒感染，以及气管支气管感染急性加重的诊断依赖于临床症状的改变急性加重期治疗的目标是降低当前恶化的影响，并预防未来再次加重急性加重时SABA联合或不联合SAMA扩张支气管全身皮质激素和抗生素缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，降低治疗失败或住院延迟急性加重具有可预防性急性加重相关要点©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease552023/3/29ImpactonsymptomsandlungfunctionNegativeimpactonqualityoflife急性加重：后果IncreasedeconomiccostsAcceleratedlungfunctiondeclineIncreasedMortality急性加重©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease562023/3/29动脉血气检查：未吸氧时PaO2<8.0kPa伴或不伴PaCO2>6.7kPa