肋骨骨折与颈椎损伤(卡和曼)

教学目的与教学重点和难点教学目的：掌握肋骨骨折的诊断掌握肋骨骨折治疗方法。教学重点和难点：重点：定义，血气胸的鉴别诊断；难点：鉴别诊断。第一页，共76页。【概述】

肋骨骨折在胸部伤中约占61％～90％。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折第二页，共76页。解剖特点肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1~3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第4~7肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8、9、10肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋前缘游离，也称“浮肋”，较易避免暴力作用，不易骨折。第三页，共76页。解剖第四页，共76页。解剖特点肋骨的骨结构特点是：切面观呈扁平状，中间有一层松质骨，周围是极薄的密质骨。肋骨头与胸椎构成关节；肋骨结节与胸椎横突形成关节；肋骨头与结节之间的狭窄部位称“肋骨颈”。肋骨前连软骨，后有关节，肋骨本身富有弹性，有缓冲外力的作用。第1至第3肋短小，又有肩胛骨、锁骨及上臂保护，一般不易受伤，而浮肋弹性更大，不易骨折。因此，骨折常发生于4～7肋。第五页，共76页。第六页，共76页。胸部体表标志胸骨角（sternalangle）又称Louis角。为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第2肋软骨相连接，胸骨角还标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4胸椎下缘水平。胸骨角平第2肋软骨水平，胸腔穿刺抽液多在肩胛下角线第7~9肋间肩胛骨（scapule）位于后胸壁第2~8肋骨之间。被检查者取坐位或直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎的水平腋前线（anterioraxillaryline)（左、右）上肢向外侧方平举，与躯体成90°以上角时，通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。

腋后线（posterioraxillaryline)（左、右）为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。

腋中线（midaxillary

line)（左、右）为自腋窝顶于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。它与腋前线和腋后线距离相等（图3-5-4）。第七页，共76页。病因病理肋骨骨折多见于成年人，可发生一骨或多个肋骨骨折，亦可发生同一肋骨多段骨折。造成肋骨骨折的暴力通常有四种形式：

1.直接暴力

骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等。第八页，共76页。病因病理第九页，共76页。病因病理2.间接暴力

胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。

第十页，共76页。病因病理第十一页，共76页。病因病理3.混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。第十二页，共76页。病因病理4.肌肉收缩

严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。第十三页，共76页。临床表现局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。这在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤应予以重视。在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量（FRC）减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。第十四页，共76页。反常呼吸第十五页，共76页。临床表现仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。第十六页，共76页。骨折类型单纯性骨折:不全骨折：多为裂纹或青枝骨折。完全骨折：多为横断、斜形或粉碎型骨折。多发性骨折：一骨双折，多肋骨折。

一根肋骨一处骨折，称为单处骨折。

一根肋骨两处骨折，称为一骨双折。开放性骨折：多因间接暴力或火器伤所致。

第十七页，共76页。并发症若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响了正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；第十八页，共76页。并发症如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。第十九页，共76页。并发症若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液进入胸膜腔，则并发血胸。早期因胸部呼吸活动，胸膜腔内的瘀血不易凝固；后期由于血凝滞，形成“干血”或“老血”，胸膜粘连，终为纤维组织填塞，成为纤维胸。第二十页，共76页。并发症.内脏损伤肋骨骨折断端有移位时，有刺破内脏器，出现内脏破裂可能。包括肝脏、双肾、脾脏、胰腺、肺、心脏等脏器肺炎因肋骨骨折后局部的疼痛可以直接影响呼吸，病人不敢咳嗽、咳痰，故双肺底分泌物、痰液无法排出，从而出现高热、肺部感染第二十一页，共76页。诊断要点1.患者伤后局部疼痛、肿胀、有血肿或瘀斑。2.深呼吸、咳嗽、说话、喷嚏及躯干转动时疼痛加剧。3.有明显的压痛或畸形，有时可摸到骨擦音。4.胸廓挤压试验阳性：两手分置于胸骨和胸椎，前后挤压胸廓，可引起骨折处剧烈疼痛。第二十二页，共76页。诊断要点第二十三页，共76页。诊断要点5.患者常能指出最痛点，即骨折处。若肋骨骨折合并气胸时，可出现胸闷、气促，伤侧呼吸运动减弱，胸部叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失。6.X线检查可发现骨折部位及骨折根数。但误诊率高，建议行CT重建为最终诊断标准注意：必要时可作胸部X线透视或拍胸片，以明确是否有胸内并发症的存在。小儿肋骨弹力较大，受伤也不易骨折，但内脏损伤可能严重，必须详细检查。第二十四页，共76页。辅助检查第二十五页，共76页。第二十六页，共76页。第二十七页，共76页。第二十八页，共76页。第二十九页，共76页。第三十页，共76页。治疗方法肋骨骨折多可在2～4周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。

第三十一页，共76页。治疗方法单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定，很少有移位，不予处理亦能自行愈合，即使对位不良畸形愈合，亦不影响呼吸。但骨折引起的各种并发症要及时处理，否则会造成严重后果。因此在处理时首先要注意并发症的预防和治疗，骨折则为次要的。第三十二页，共76页。治疗方法少数肋骨一处骨折：可采用胶布固定法，即用胶布固定胸壁，限制胸壁的呼吸运动，减少骨折端活动，可达到止痛的目的。该方法手法简便，取材容易，粘得正确，可以减轻骨端摩擦及疼痛，但其缺点为固定不牢，妨碍呼吸，不利咳嗽、咯痰，应用不当可反促成骨折移位。因此对多根肋骨骨折、老年及肥胖病人不宜使用本法。第三十三页，共76页。治疗方法方法是每条胶布宽7厘米，长度比病人胸廓半周长约10厘米，病人坐位，两臂外展或上举，当呼气之末，即胸围最小时，先在前后侧超过中线5厘米处贴紧胶布，由后绕向前方跨越前正中线5厘米。第一条贴在骨折部，而后以迭瓦状（重叠1厘米）向上、向下各增加2～3条。固定时间约3周～4周。第三十四页，共76页。第三十五页，共76页。治疗方法多根肋骨一处骨折：当胸部外伤时，迷走神经、膈神经、血管壁的交感神经和肋间神经是传导疼痛的主要途径。因此对于多根肋骨骨折合并胸内损伤时，可采用颈部及交感神经封闭法来阻止疼痛对机体的不良刺激，使病情好转，有利于对合并症的治疗。若多发肋骨骨折合并胸内严重损伤者，常使气体交换不良，分泌物不能排除而产生呼吸困难、紫绀等，可使用气管切开术进行吸痰及给氧，改善气体交换，提高呼吸效能。第三十六页，共76页。治疗方法多发肋骨双折：除一般疼痛，因有反常呼吸导致呼吸效能减低，全身缺氧，阻碍静脉回流，严重影响循环，上述方法不能解决反常呼吸，则可采用肋骨牵引术或钢丝内固定术，目的是消除胸壁浮动，纠正胸廓内陷。肋骨牵引术是在浮动胸壁的中央选择1条～2条可以吃力的肋骨，在局麻下用钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动，重量为0.5公斤～1公斤，时间为1周～2周。第三十七页，共76页。治疗方法第三十八页，共76页。第三十九页，共76页。第四十页，共76页。治疗方法合并气胸者可采用排气法，即在第二肋间胸前锁中线处插入一针头将气体放出。对于非进行性血胸者可在腋后线6～7肋间抽吸积血，如积血较多者可分次吸出，每日一次，量不超过1000毫升，每次抽吸后可注入抗菌素，预防感染。对于进行性血胸，在抗休克、给予静脉或动脉内输血后予以剖胸探查，妥善止血，术后插入引流管作水瓶式引流即闭式引流。第四十一页，共76页。治疗方法第四十二页，共76页。少数肋骨一处骨折

1、胶布固定

2、肋间神经封闭

多根肋骨一处骨折

1、颈部交感或迷走神经封闭

2、气管切开术

多根肋骨双骨折

1、局部加压

2、肋骨牵引固定

3、钢丝固定

4、内固定（呼吸机、正压）治疗方法第四十三页，共76页。第四十四页，共76页。治疗方法轻者可下地活动。重症需卧床者，可取斜坡卧位(半坐卧位)，肋骨牵引者取平卧位，鼓励患者按胸咳嗽排痰，并锻炼腹式呼吸运动，待症状减轻，即应下地自由活动。

第四十五页，共76页。所谓腹式呼吸法是指吸气时让腹部凸起，吐气时压缩腹部使之凹入的呼吸法。第四十六页，共76页。闭式胸腔引流术第四十七页，共76页。适应证

1、各种原因所致的胸腔积血积液积脓，或胸部外伤所致的气胸、血胸等。根据不同的原因可以在锁骨中线第二肋间或腋后线第五、六肋间安放胸腔闭式引流管。其目的是为了排出胸腔的积气或积液，使肺得以膨张而恢复正常的肺功能。2、气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50％以上时）

第四十八页，共76页。禁忌症一般无特殊的禁忌证第四十九页，共76页。手术器材

胸腔闭式引流手术包、消毒大头（蕈状）导尿管或直径8～10mm的前端多孔硅胶管、消毒水封瓶一套、局麻药、注射器、缝合线等第五十页，共76页。胸腔闭式引流术的操作方法

1、术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作度试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg。

2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。

第五十一页，共76页。

3、局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜；沿肋间走行切开皮肤2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体涌出时立即置入引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm引流管伸入胸腔深度不宜超过4～5cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

第五十二页，共76页。注意事项

（1）如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，以防病人突然休克或虚脱，必要时间断施放，以免突发危险。

（2）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲

（3）每日帮助患者适当变动体位，或鼓励病人作深呼吸，使之达到充分引流。

（4）记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变化，并酌情X线透视或摄片复查。

（5）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。

（6）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。

（7）病人深吸气屏气时拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，用12～16层纱布及2层凡士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手按住纱布，另一手握住引流管，迅速将其拔除。并用面积超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上，48～72h后可更换敷料。

第五十三页，共76页。颈椎损伤的固定和搬运第五十四页，共76页。一.颈椎损伤的处理原则二.手锁的方法三.颈椎损伤固定与搬运步骤第五十五页，共76页。一.颈椎损伤的处理原则

头颈部制动、躯干制动，防止移动。必须移动伤员时，先用颈托固定颈部制动，以免头颈部扭转、屈曲而加重或造成颈髓损伤。1.颈椎损伤的处理原则采取轴向运动移动身体，翻转伤员时尽量采用“原木滚动法”，搬抬时采取手锁翻转法配合“水平搬抬法”。2.颈椎损伤的处理原则如果伤员没有意识，则开放气道，检查呼吸，采取必要的生命支持措施。注意采取保持呼吸道通畅的手法，防止加重损伤。颈椎损伤的处理原则头颈部制动、躯干制动，防止移动。必须移动伤员时，先用颈托固定颈部制动，以免头颈部扭转、屈曲而加重或造成颈髓损伤第五十六页，共76页。二.手锁的方法头锁头胸锁头肩锁双肩锁胸背锁头背锁第五十七页，共76页。第五十八页，共76页。头胸锁第五十九页，共76页。第六十页，共76页。双肩锁第六十一页，共76页。胸背锁

第六十二页，共76页。头背锁第六十三页，共76页。三.颈椎损伤固定与搬运步骤1.确保环境安全。2.救助者呼唤伤员以了解其清醒程度，向伤员表明自己的身份根据伤员的叙述，当怀疑有颈椎损