老年护理学课件2老年评估

第三章老年人的评估第一页，共79页。躯体健康的评估心理健康的评估社会功能及角色功能的评估护理特有问题的评估第三章老年人的评估第二页，共79页。学习目的要求第三章老年人的评估（1）掌握老年人躯体健康评估的内容（2）熟悉功能状态评估的目的、目标、注意事项和方法。

（3）掌握二种评估功能状态量表的使用方法及其解释。第三页，共79页。第三章老年人的评估

（4）熟悉老年人心理健康的评估。（5）掌握焦虑和熟悉抑郁的评估。

（6）了解老年人社会功能及角色功能的评估。（7）掌握护理特有问题的评估。第四页，共79页。躯体生理功能日常生活功能老年人的健康史、生长发育、环境、体格检查各机体系统的状况，以及躯体功能状况。日常生活活动能力第一节躯体健康的评估第五页，共79页。

一、健康史评估老年人的过去疾病史、手术、外伤、过敏史、参与日常生活活动和社会活动的能力。目前的健康状况、急慢性疾病，起病时间和患病年限，治疗情况，目前起病的严重程度；对日常生活活动能力和社会活动的影响。第一节躯体健康的评估第六页，共79页。第一节躯体健康的评估常见问题：1、记忆不确切

2、反应迟钝，表达不清

3、主诉与症状不相符

4、隐瞒症状采集技巧：1、建立护患关系

2、环境与距离

3、核实

4、求助家属和照顾者

5、注意非语言沟通

6、耐心

7、询问顺序第七页，共79页。第一节躯体健康的评估二、成长发育的评估（一）社会角色变化退休丧偶（二）任务适应衰老退休丧偶

第八页，共79页。第一节躯体健康的评估三、环境评估包括物理环境和社会环境：居住生活的环境、住房条件、同住的亲戚、子女，亲属的健康状况，有无家族遗传性疾病等。第九页，共79页。第一节躯体健康的评估四、体格检查（一）一般原则

保暖体位避免过度劳累全面检查易于发生皮损的部位取下义牙和助听器感知觉检查不要损伤老人第十页，共79页。第一节躯体健康的评估（二）检查前准备环境（三）检查及记录要点

确定与年龄相关的正常改变；区分正常变化和现存或潜在的健康问题；确定功能状态；常用方法视、触、叩、听（四）体检步骤第十一页，共79页。第一节躯体健康的评估1、生命体征2、一般状况（1）身高、体重（2）智力、意识状况3、体表（1）皮肤变薄及不透明,弹性和体毛缺失,变干有皱纹（2）头发（3）指甲：变厚、变黄、变硬，足趾部出现灰甲。4、头面部（1）眼睛与视力（2）耳与听力（3）鼻与嗅觉（4）舌与味觉（5）牙齿第十二页，共79页。第一节躯体健康的评估5、颈部6、胸部（1）胸廓及肺（2）心脏：老年人心音强度的变化比杂音的变化更有意义。（3）乳房：40~60岁的女性易发生乳腺癌，应每年进行一次检查。7、腹部老年人腹部皮下脂肪堆积，腹肌松弛，肠功能减退。检查时应注意有无压痛、肿块、肠鸣音减退或亢进。第十三页，共79页。第一节躯体健康的评估8、脊柱和四肢包括关节极其活动范围、浮肿及动脉搏动情况等，注意有无疼痛、畸形和运动障碍。9、泌尿生殖系10、神经反射反应变慢，故老年人的反应迟钝，动作协调能力下降。第十四页，共79页。第一节躯体健康的评估五、功能状态评估功能的完好状态很大程度上影响着老年人的生活质量。包括日常生活活动能力工具性日常生活活动能力高级日常生活活动能力

第十五页，共79页。第一节躯体健康的评估（一）目的：

有助于了解老年人的功能状态、起居、生活状况、判断功能的缺失，以制订相应的措施，帮助老年人完善功能以满足老年人独立生活的需要，继而提高老年人的生活独立性，提高生活质量。

第十六页，共79页。第一节躯体健康的评估（二）目标：

1、判断早期功能缺失，以防进一步的残疾。

2、制订护理计划提高实施功能的能力。

3、确保护理的重点在于最大限度的提高老人的生活质量。

4、通过随时检测老人的功能状况，以决定最有效的治疗、康复护理的方案。第十七页，共79页。第一节躯体健康的评估（三）注意事项和方法客观、避免出现霍桑效应。方法：观察法自述法第十八页，共79页。第一节躯体健康的评估（四）评估工具日常生活能力量表：日常生活功能指数：Peffer功能活动调查表高级日常生活活动第十九页，共79页。第一节躯体健康的评估1、日常生活能力量表（ADL）：主要用于评定被试者的生活能力。描述个体功能的基础状态，以及监测这些功能改变与否的指标，以作为制定护理措施的依据。见表3---11）方法：评分分4级（1）自己完全可以做。（2）有些困难。（3）需要帮助。（4）完全不能自己做。

第二十页，共79页。第二十一页，共79页。第一节躯体健康的评估2）内容：躯体生活自理量表（12、6、7、8、2、10）工具性日常生活能力量表（其余）3）解释：结果按总分和单项分进行分析。总分<16完全正常，≥22功能明显障碍单项分1分正常

2-4分功能下降≥3分（2项或2项以上）功能明显障碍。

第二十二页，共79页。第一节躯体健康的评估2、日常生活功能指数：与活动范围和认知功能有关。用于测量评价慢性病的严重程度及治疗效果，还可用于预测某些疾病的发展。包括：洗澡、更衣、入厕、移动、控制大小便和进食。第二十三页，共79页。第一节躯体健康的评估第二十四页，共79页。第二十五页，共79页。第二十六页，共79页。3、Pfeffer功能活动调查表

发现和评价功能障碍不太严重的老年人，即早期或轻度痴呆病人。三级评分法：（0）没有任何困难，能独立完成。（1）有些困难，需要他人指导或帮助。（2）本人无法完成，完全或几乎完全由他人代替完成。如项目不适用，记（9），不记入总分。见表3-3第一节躯体健康的评估第二十七页，共79页。第二十八页，共79页。第二十九页，共79页。

评定注意事项评定时，每一道问题只能选择一个评定，不要重复评定。也不要遗漏。作出最合适地反映老人活动能力的评分。如被试者无法完成或不能正确回答问题，应向了解被试者情况的知情者询问。一次评定仅需5分钟。

统计指标和结果分析FAQ只有两项统计指标：总分(0～20）和单项分（0～2）。

临界值：FAQ总分25，或有2个或2个以上单项功能丧失（2分）或1项功能丧失，2项以上有功能缺损（1分）。

FAQ≥5，并不等于痴呆，仅说明社会功能有问题，尚须临床进一步确定这类损害是原有的，还是新近发生的；是因智力减退还是另有原因，如年龄、视力缺陷、情绪抑郁和运动功能障碍等。

第一节躯体健康的评估第三十页，共79页。4、高级日常生活活动——指与生活质量相关的一些活动如娱乐、职业工作，社会活动等，而不包括满足个体保持独立生活的活动。高级日常生活活动能力的下降，可预示着更严重的功能下降。日常生活活动能力、工具性日常生活活动、以及高级日常生活活动受年龄、视力、躯体疾病、运动功能障碍、情绪低落等因素的影响。故对老年人的评估要全面的结合机体健康、心理健康及社会健康状态进行评估。

第一节躯体健康的评估第三十一页，共79页。第二节心理健康的评估心理健康：指一个人的生理、心理与社会处于相互协调的和谐状态，

特征：智力正常、

情绪稳定与愉快、

行为协调统一、

良好的人际关系、

良好的适应能力

第三十二页，共79页。心理健康是反映老年人健康的一个重要方面。

心理健康评估能判断老年人能否独立生活，无论老年人有无心理障碍，都应对其进行评估。第二节心理健康的评估第三十三页，共79页。心理健康的评估内容包括：焦虑的评估抑郁的评估认知的评估第三十四页，共79页。焦虑的定义

焦虑是个体或集体在对一个模糊的、非特异的威胁作出反应时所经受的不适感和自主神经系统激活状态。受到威胁时的一种不愉快的情绪状况，表现为紧张、不安、急躁等。焦虑第三十五页，共79页。焦虑的评估焦虑的诊断1、生理方面出现心悸、血压升高等2、情感方面缺乏自信、易冲动等3、认知方面注意力不集中等焦虑的分级恐慌中度焦虑轻度焦虑重度焦虑安康状态心神安静第三十六页，共79页。焦虑的评估老年人焦虑的原因退休丧偶疾病未来的担忧其它第三十七页，共79页。焦虑的评估汉密顿焦虑量表（HAMA）第三十八页，共79页。焦虑的评估汉密顿焦虑量表（HAMA）第三十九页，共79页。焦虑的评估汉密顿焦虑量表（HAMA）第四十页，共79页。抑郁的评估

心情低落失眠行为受限自责性欲减退抑郁：个体失去某种他重视或追求的东西时产生的情绪体验。抑郁特征表现第四十一页，共79页。抑郁的评估抑郁：个体失去某种他重视或追求的东西时产生的情绪体验。特征：心情低落。症状：失眠、悲哀、行动受限、自则、性欲减退。第四十二页，共79页。评分方法：0）无；

1）轻度：

2）中度；

3）重度；

4）极重度总分>35分——严重抑郁；总分>20分——轻或中度抑郁；总分<8分——无抑郁症状。汉密顿抑郁量表（HAMD）见表3-6第四十三页，共79页。汉密顿抑郁量表（HAMD）第四十四页，共79页。认知:是人们认识、理解、判断、推理事物的过程，并通过个体的行为和语言表达出来。反映了个体的思维能力.

认知功能对老年人是否能独立生活以及生活质量起着重要的影响。认知的评估第四十五页，共79页。认知的评估

认知评估能判断老年人能否独立生活，无论老年人有无认知障碍，都应对其进行评估。第四十六页，共79页。（一）认知状态的评估范围和内容需考虑到老年人的视力或听力情况。见表3-8认知的评估第四十七页，共79页。认知的评估第四十八页，共79页。中文版简易智力状态检查（MMSE）第四十九页，共79页。中文版简易智力状态检查（MMSE）

第五十页，共79页。中文版简易智力状态检查（MMSE）第五十一页，共79页。中文版简易智力状态检查（MMSE）第五十二页，共79页。中文版简易智力状态检查（MMSE)）第五十三页，共79页。评分：回答或操作正确记“1”，‘错误记“5”。拒绝或说不会记“9”和“7”，全部答对总分为30分。

MMSE总分与受教育程度有关。未受教育文盲组17分，教育年限≤6年20分，教育年限>6年24分，低于分界值的为认知功能缺损。无论老年人是否出现认知功能损害，都要进行认知功能的筛查以作为今后比较是否有认知功能改变的基本信息。第五十四页，共79页。生活满意度：指个人对生活总的观点及现在实际情况与希望之间、与他人之间的距离。生活满意度指数：是老年研究中的一个重要指标，用以测量老年人心情、心理、生理主观完美状态评估的一致性。从对生活的兴趣、决心、毅力、知足感、自我概念和情绪判断。评分方法：同意：2分不能确定：1分不同意：0分（三）主观完美状态和应对方式的评估第五十五页，共79页。表3-10生活满意指数A（LSIA）

第五十六页，共79页。生活满意指数A（LSIA）

第五十七页，共79页。应对：是一种适应过程，通过改变认知和行为，解决已存在的问题。分类：可分为积极应对方式和消极应对方式，不同的应对方式对心理健康所产生的影响不同。应对能力取决于所应对环境、个性特征、社会角色功能等。意义：对老年人应对能力的正确评价能更准确的分配社会资源，有利于帮助老年人适应环境变化，应对疾病和生活事件带来的压力。了解老人对生活事件的应对方式有助于护士制定有效的护理计划；了解过去应对的主要事件和应对的方式有助于判断这些方式是否对现存或可能要面对的问题有效。应对第五十八页，共79页。第三节社会功能及角色功能的评估第五十九页，共79页。一、社会功能的评估社会功能：指个体作为社会成员发挥作用的大小程度。目的：在一定社会环境下，描述老年人的功能状态的特性。社会功能状态与老年人的社会健康相关，只有当老年人适应社会环境时，才能发挥良好的社会功能。第六十页，共79页。社会健康评估包括：个体家庭社区老年人生活的社区的文化背景个体评估内容：对生活现状的看法，当前的角色以及近期角色的改变，生活方式，文化背景，居住地点和环境，经济来源与现状，精神状态，将来的目标与计划打算。家庭评估内容：家庭对老人生活现状的认识，家庭结构，家庭的功能形态，家庭成员的角色作用。社区评估内容：生活环境/社区中的特殊资源，对目前生活环境/

社区中的特殊要求。（一）社会健康评估的内容第六十一页，共79页。

在进行社会功能评估时，必须结合老年人过去的历史全面综合地判断分析评估结果。良好的社会状态是社会能接受和理解的社会行为。社会环境和资源，主观良好状态及应对方式，人与环境相适应的程度，是判断社会功能的重要指标。（二）社会功能的评估第六十二页，共79页。1、角色：是社会心理学借用戏剧舞台上的专用名词来表示对具有某种特定社会职位的个体所规定的标准和期望。角色是社会对个体在特定场合下职能的划分，代表了个体在社会中的地位和社会期望个体表现出的符合其地位的行为。对老年人角色的评估要考虑不同的人对老年角色的适应程度和适应反应的不同，角色适应与否与性别、个性、文化背景、家庭背景、社会地位、经济状况等因素有关。2、角色功能：指从事正常角色活动的能力，包括正式的工作、社会活动、家务活动等，老年人由于老化及某些功能的退化而使这种能力下降。3、角色功能的评估：用开放式问题进行评估。二、角评估色功能的第六十三页，共79页。主观健康：个体对自身健康状况的评价。可以反映完美健康至健康之间的差别，可以从中反映躯体功能、心理健康、患病情况等生活质量总体评估。特点：1）健康状况自我评价不能从评估躯体、心理、社会、角色四个方面来获得。

2）这些方面的评估受功能障碍、活动受限及行为紊乱等影响，不能确实反映健康的整个范围。方法：可以从对健康的理解，与同龄人相比自身健康状况如何，对自身健康的预测和对健康问题的担心程度的方面进行。（三）、主观健康的评估第六十四页，共79页。一、压疮二、跌倒护理特有问题的评估第六十五页，共79页。护理特有问题的评估一、压疮压疮,又称褥疮、压迫性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍组织营养缺乏，使皮肤失去正常的机能，组织坏死而引起的皮肤溃疡。第六十六页，共79页。护理特有问题的评估原因：多种因素引起的复杂病理过程。

（1）压力因素：垂直压力、磨擦力、剪切力。（2）营养状况：全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压局部缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。（3）潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液的刺激，而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，易继发感染。（4）年龄：老年人皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。第六十七页，共79页。护理特有问题的评估压疮发生的原因压疮发生的部位(一)

骨头突出的部位，长期卧床时产生(二)皮肤有皱折的部位如双臀之间。(三)有石膏包围或有压迫的地方。(四)颈圈或背架或支架穿戴不恰当形成压迫点。

第六十八页，共79页。3、压疮好发部位

压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。与病人的卧位有关。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟等处。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

第六十九页，共79页。第七十页，共79页。2、压疮的评估危险人群：（1）老年人（2）肥胖者（3）身体衰弱者：营养不佳，受压处缺乏肌肉脂肪组织的保护。（4）神经系统疾病者：如昏迷、瘫痪者。（5）水肿的病人：增加了对持重部位的压力。（6）疼痛病人：为避免疼痛而处于强迫体位与机体活动减少。（7）石膏固定病人：翻身活动受限。（8）大、小便失禁病人：皮肤经常受到潮湿污物的刺激。（9）发热病人：体温升高可致排汗增加。（10）使用镇静剂病人：身体自由活动减少。对老年人压疮易患因素的评估需要护理人员结合老年人的全面情况，综合考虑，正确判断。第七十一页，共79页。压疮危险因素评估表第七十二页，共79页。1．避免局部组织长期受压：

（1）减少对组织的压力：鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，使骨骼突出部位交替地受压，翻身间隔的时间应根据病情及局部受压情况而定。一般2～3小时翻身一次，最长不超过4小时，必要时1小时翻一次身，建立床头翻身记录卡.

2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：将病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕、海绵垫，使支持体重的面积宽而均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受到的压力。必要时还可选用海绵垫、气垫褥、水褥、羊皮垫等。羊皮垫还具有抵抗剪切力及高度吸收水蒸气的性能，适于长期卧床病人。

（3）正确使用石膏、绷带及夹板固定：对使用石膏、绷带、夹板或其它矫形器械的病人，松紧要适度，衬垫应平整，随时听取和观察病人的反映，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。

2．避免摩擦力和剪切力的作用：病人取半坐卧位时，注意防止身体下滑；协助病人翻身时，应将病人身体稍抬起再挪动位置，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤；保持床单清洁、平整、无碎屑，以避皮肤与碎屑及衣服、床单皱褶产生摩擦。不可使用破损便盆，以防擦伤皮肤。预防

第七十三页，共79页。3．避免局部潮湿等不良刺激：对大小便失禁、出汗及分泌物多的病人应及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激；不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上；小儿要勤换尿布。

4．