抗菌药物临床合理使用理论与实践

临床常见微生物特点1主要内容抗菌药物管理指标5抗菌药物PK/PD理论妊娠期抗菌药物使用4精选课件抗菌药物分类与作用机制23

临床常见微生物特点1主要内容抗菌药物管理指标5抗菌药物PK/PD理论妊娠期抗菌药物使用4精选课件

相关基础知识：

标本及微生物精选课件感染性疾病诊治细菌耐药监测目标性监测抗菌药物应用指导原则临床症状、体征以往成功治疗方案经验性用药精选课件感染性疾病诊治样本合格检出率高送检率高目标性用药针对性用药诊断发现病原菌药敏实验PK/PD临床指征精选课件细菌敏感敏感大肠杆菌头孢噻肟头孢曲松鲍曼不动四环素替加环素粪肠球菌氨苄西林阿莫西林

临床使用前20种抗菌药物，药敏报告>10种，根据CLSI规则，报告同类等效抗菌药物药敏试验的抗菌素品种>50%2023/4/3精选课件

根据同耐药机制可进行同类药互推

头孢替坦头孢美唑头孢噻肟拉氧头孢头孢替坦头孢西丁头孢噻肟头孢地尼2023/4/3精选课件微生物结果的影响因素针对性的检验申请病人准备标本的采取46~68.2%标本的运输标本检验危急值报告标本的保存和处理结果审核和批准4-15%18.5-47%分析前分析中分析后精选课件微生物培养技术有价值的细菌培养标本血液、脑脊液、胸腹水、关节液、其它无菌部位标本精选课件微生物培养技术下呼吸道标本自然咳痰、诱导痰、气管内吸取物、肺部组织、支气管肺泡灌洗液、保护性毛刷、支气管灌洗液精选课件有意义的细菌浓度(CFU/ml)标本有意义的浓度（CFU/ml）自然咳痰

107诱导痰不确定气管内吸取物

106支气管肺泡灌洗液

104保护性毛刷

103支气管灌洗液不做培养精选课件标本质量带血痰唾液or诱导痰(?)脓痰粘液样痰精选课件用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格

精选课件痰标本>10鳞状上皮细胞/每低倍视野=拒收精选课件有PMN的痰标本，中性粒细胞多，且鳞状上皮细胞特别少=接受，进行培养粘液丝精选课件柱状纤毛上皮细胞肺泡巨噬细胞精选课件

1、非发酵菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌

2、革兰氏阳性菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌（PRSP)

精选课件

3、革兰氏阴性菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌4、非典型病原菌衣原体、支原体、军团菌、TB,NTM

5、真菌念珠菌、曲菌、新生隐球菌6、肠球菌（屎、粪）精选课件铜绿假单胞菌精选课件金黄色葡萄球菌精选课件金黄色葡萄球菌皮肤和肺部感染精选课件肺炎支原体精选课件结核分枝杆菌精选课件非结核分枝杆菌感染精选课件念珠菌精选课件新生隐球菌精选课件

抗菌药物分类与作用机制23

临床常见微生物特点1主要内容抗菌药物管理指标5抗菌药物PK/PD理论妊娠期抗菌药物使用4精选课件

抗感染药物指能杀灭或抑制引起人体感染的细菌、病毒和寄生虫的药物，包括抗生素化学合成抗菌药植物来源的抗菌药抗厌氧菌药抗结核药抗麻风药抗真菌药抗病毒药抗疟药抗原虫药抗蠕虫药新编药物学17版：34，杜小莉20120923科内讲稿用图精选课件抗感染感染药物分类青霉素头孢烯类头孢菌素类头霉烯类

ß-内酰胺类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类

ß-内酰胺抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类抗生素四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药物多肽类抗感染药物其他抗菌药喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类抗真菌抗生素抗真菌药物合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药精选课件1、青霉素类耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林双氯西林广谱半合成青霉素：

无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林有抗假单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛精选课件

2、头孢菌素类

一代：对青霉素酶稳定，但被β内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌二代：对β内酰胺酶稳定，铜绿耐药三代：对β内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药四代：对β内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强精选课件 G＋

G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率头孢Ⅳ、氨苄 +~++ + 耐 低 低 低 头孢Ⅴ、唑啉 +++ ++ 耐 高 高 单低头孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 无钠、口服

+注射头孢硫咪+++ ++ 耐 高 － 单低不透过血-脑脊液屏障

第一代头孢精选课件

第二代头孢

对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑替安 Cefotian 难入脑孟多 Cefamandole 出血倾向精选课件

肠杆菌科 铜绿 耐酶 排泄 其他噻肟

++++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长，(新生儿、早产儿不宜使用）

入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染

第三代头孢精选课件第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素药物铜绿假单胞菌肺炎链球菌第三代头孢曲松-+头孢噻肟-+头孢哌酮+-头孢他啶+-第四代头孢吡肟++头孢匹罗++精选课件3、其他β-内酰胺类头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环β-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性β-内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新阿莫西林-克拉维酸：安美汀替卡西林-克拉维酸：特美汀头孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药精选课件抗葡萄球菌、肠球菌等活性：

帕尼培南亚胺培南美罗培南抗肠科杆菌活性

美罗培南帕尼培南亚胺培南抗铜绿假单胞菌活性

美罗培南亚胺培南=帕尼培南

鲍曼不动杆菌

亚胺培南美罗培南帕尼培南精选课件b

－内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+++++++√+++++克拉维酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++精选课件

优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++铜绿、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食+++中枢感染+

+

氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦他唑巴坦精选课件4、氨基糖甙类水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗菌药物，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强精选课件5、大环内酯类

不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素精选课件

6、氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，抗菌药物后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药精选课件新氟喹诺酮类药物品种：

左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星优点突出：

抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗菌药物后效应一些品种可一天一次给药与茶碱的相互作用精选课件7、林可类抗G++抗厌氧菌克林优于林可*抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低*潜在致畸作用

精选课件8、糖肽类抗菌药物对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)

肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁精选课件48恶唑烷酮5-次甲基乙酰胺3’-氟苯-4’-吗啉9、恶唑烷酮类抗菌药是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G＋菌被认为是解决G＋菌多药耐药的新方向和新希望精选课件精选课件50

强大的体液和组织穿透性组织/体液利奈唑胺给药剂量药物浓度(mg/L)血浆/血清

组织/体液穿透率(%)上皮细胞衬液1600mgq12hPO(6剂)13.425.1200炎性水泡液2600mgq12hPO(5剂)18.316.4104骨3600mgq12hIV(2剂)15.88.660肌肉3600mgq12hIV(2剂)15.813.494脑脊液410mg/kg(600mg)IV(4-5剂)10.37.571腹膜透析液5600mgPO(1剂)11.26.961*健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。分布精选课件名称抗真菌谱药代动力学用法注意事项两性霉素B曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等需静脉给药；血浆蛋白结合率高；可通过胎盘屏障；脑脊液浓度低；血半衰期24h；肾脏清除慢0.5-1mg/kg.d；开始1-5mg给药，后每日或隔日增加5mg，避光缓慢静滴（＞6h）严密监测肾功能及血钾，避免与其他肾毒性药物联用，注意输液中反应（加少量激素，先用解热药及抗组胺药）两性霉素B脂质体同上易在肝、脾中浓集肾脏中较少蓄积；清除半衰期100-150h两性霉素B脂质复合体ABLC5mg/kg；两性霉素B胆固醇复合体ABCD3-4mg/kg；两性霉素B脂质体L-AmB3-5mg/kg；开始低剂量，渐加量，滴注时间可缩至1-2h肾毒性明显减低，输液反应大为减少，仍需监测肝肾功10、常用抗真菌药物精选课件名称抗真菌谱药代动力学用法注意事项氟胞嘧啶隐球菌、念珠菌属、单用易耐药，多与两性霉素B联用口服生物利用度78-90％，达峰时间2h，分布广泛，脑浓度为血浓度的50-100％，半衰期2.4-4.8h，90％以上原形从肾排出100-150mg/kg.d分4次口服，静脉分2-4次给药。成人2.5g，滴速4-10mg/分监测血液及肝脏不良反应；肾功不全、过敏者禁用；妊娠妇女慎用；孕妇不宜用；阿糖胞苷可使其失活，不宜与骨髓移植药同用卡泊芬净曲霉菌、念珠菌属、肺孢子菌，对隐球菌、毛霉、镰刀霉属无活性血浓度与剂量呈比例增长，蛋白结合率＞96％，组织分布以肝脏为高，脑脊液几乎不能检出，半衰期40-50h，从肝、肾排泄第1天70mg/d静滴；之后50mg/d静滴；输注时间＞1h；疗程视病情而定严重肝功受损者应避免用药；可能存在药物间相互作用10、常用抗真菌药物精选课件名称抗真菌谱药代动力学用法注意事项伊曲康唑曲霉菌、念珠菌、隐球菌属、组织胞浆菌口服液吸收率大幅提高；蛋白结合率99％；血浆半衰期20-30h；组织浓度高于血液；脑脊液含量低；肝P450酶系代谢；胆汁、尿液排泄治疗：第1-2天：200mg静滴2次/天；第3-4天200mg静滴1次/天；输注时间＞1h；之后200mgbidpo，直至症状及影像学吸收。预防：5mg/kg.d2-4周长期应用应监测肝功，可能存在药物间的相互作用氟康唑白念、隐球菌口服迅速吸收；蛋白结合率低；易穿透血脑屏障；血浆半衰期20-30h；肾脏清除、透析清除治疗：200-400mg/d×5天，若无效，换伊曲康唑等。预防：50-400mg/d，疗程不超过3周同伊曲康唑；胃肠道反应10、常用抗真菌药物精选课件名称抗真菌谱药代动力学用法注意事项伏立康唑念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌、镰刀菌属、荚膜组织胞浆菌，对毛霉、根霉无活性蛋白结合率为58％；血浆半衰期6-9h；主要从肾脏排泄负荷量：6mg/kgq12h连用2次，滴速＜3mg/kg.h，1-2h内输完。维持剂量：4mg/kgq12h，或不耐受者3mg/khq12h中、重度肾功不全禁静脉给药；用药后短暂视觉障碍，比例30％；可能存在药物间相互作用10、常用抗真菌药物精选课件11、其他甘氨酰环素类抗菌药：替加环素环脂肽类抗菌药物：达托霉素精选课件

抗菌药作用机制总结精选课件

抗菌药物组织分布浓度总结骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液精选课件

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时

CSf浓度≧MICCSf浓度≧MICCSf浓度<MICCSf中浓度难测

氯青链苄星青

SD氨苄庆大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉

拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B

乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古精选课件抗菌药物分类与作用机制23

临床常见微生物特点1主要内容抗菌药物管理指标5抗菌药物PK/PD理论妊娠期抗菌药物使用4精选课件什么是PK?什么是PD？抗菌药物的药代动力学(PK)是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响。药效学（PD）是药物对机体或病原体所产生的效应。抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素。精选课件评价抗菌药物治疗作用的PK参数Peakmg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度（peakserum(plasma）concentration）Cmaxmg/L：最高血药浓度（maximumplasmaconcentration）tmaxh：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间（timeafterdoingatwhichmaximumplasmaconcentrationisreached）T1/2h：药物的消除半衰期，简称半衰期（eliminationhalflifeofdrug）AUCmgh/L：药时曲线下面积（areaundertheplasmaconcentration－timecurve）VdL：表观分布容积（apparentvolumeofdistribution）精选课件评价抗菌药物治疗作用的PD参数MICmg/L：最低抑菌浓度(minimalinhibitoryconcentration)MIC50,MIC90MBCmg/L：最低杀菌浓度(minimalbactericidalconcentration)MBC50,MBC90,Killingeffect,KillingCurve精选课件评价抗菌药物PK/PD相关参数AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值Peak/MIC：血峰浓度与MIC90之比值。Cmax/MIC：最高血浓度与MIC90之比值Time>MIC(T>MIC)（1）timeaboveMIC(h)：超过MIC90的浓度维持时间，用小时表示（2）time>MIC(%)：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（%）精选课件PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICCmax/MICAUC/MICAUCBC精选课件抗菌药物的PK/PD分类抗菌药分类PK/PK参数药物时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B精选课件抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效。时间依赖性抗菌药物精选课件时间依赖性抗菌药物β-内酰胺类抗菌药物包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗菌药物如万古霉素，及林可霉素类评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为time>MIC即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（%ofdoseinterval）用time>MIC%表示，

%time>MIC若40%-50%可达满意杀菌效果

%time>MIC若60%-70%表示杀菌效果很满意精选课件%T>MIC的临界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不同抗菌药物临界值不同抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯类20-30%40-50%精选课件T>MIC与疗效的关系对于β-内酰胺类药物，%T>MIC的时间达到40-50%，细菌的清除率可达85%以上。青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，%T>MIC的时间达到40-50%，动物的存活率可达90-100%。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-217精选课件PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：时间依赖性抗菌药物：

T>MIC明显缩短精选课件%T＞MIC的最大化增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药选择充足的用量：安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物精选课件抗菌药物分类与作用机制23

临床常见微生物特点1主要内容抗菌药物管理指标5抗菌药物PK/PD理论

妊娠期抗菌药物使用4精选课件解决问题的思路张某，女，38岁，肺炎盐酸左氧氟沙星注射液0.5ivgttqd第3d后改为头孢克洛0.25tidX7服药期间发现怀孕

咨询？精选课件妊娠期抗菌药物分级FDA分类抗微生物药A.B.青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.氨基糖苷类四环素类X.奎宁乙硫异烟胺利巴韦林精选课件

背景知识复习精选课件人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程受精4-5天植入:受精11～12天完成着床:受精后6-8天精选课件人胚胎发育中的致畸敏感期不敏感期：受孕后2周内（末次月经的第14-28天）敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第11-40周）。

精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件药师建议张某，女，38岁，肺炎盐酸左氧氟沙星注射液0.5ivgttqd第3d后改为头孢克洛0.25tidX7服药期间发现怀孕

咨询？精选课件抗菌药物分类与作用机制23

临床常见微生物特点1主要内容抗菌药物管理指标5抗菌药物PK/PD理论妊娠期抗菌药物使用4精选课件

国家规定：

抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

精选课件如何计算抗菌药物使用强度？抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。2.3.DDD值：日处方协定剂量(defineddailydoses,DDD)WHO推荐4.收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）精选课件卫生部是如何规定DDD值的？药物名称（英文）药物名称（中文）DDD值(WHO)Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂4.0gCefoperazone头孢哌酮钠注射剂4.0gPiperacilinandTazobactam哌拉西林钠他唑巴坦钠注射剂14.0gPiperacilin哌拉西林钠注射剂14.0gCefotaxime头孢噻肟钠注射剂4.0gCeftazidime头孢他啶钠注射剂4.0gCeftriaxone头孢曲松钠注射剂2.0gCefepime头孢吡肟注射剂2.0gImipenemandCilastatin亚胺培南/西司他丁注射剂2.0gMeropenem美罗培南注射剂2.0gAztreonam氨曲南注射剂4.0g卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值2011.4精选课件单个患者DDD计算DefinedDailyDose:约定每日剂量DDDDefinedDailyDosesDDD头孢他啶4克+=

?庆大霉素1DDD++庆大霉素24万单位氟康唑氟康唑头孢他啶1DDD=

3DDDDDD=0.24gDDD=0.2gDDD=4g0.2克1DDD+精选课件全科DDD计算假如呼吸科2013年2月份出院80人，平均住院日15天总住院日（人天）=15*80=1200人天出院病人使用的抗生素品种和量：亚胺培南/西司他丁（不包括西司他丁）200g，利奈唑胺120g，头孢哌酮舒巴坦600g，氟康唑100g总DDD（即DDDs）=亚胺培南200/2+利奈唑胺120/1